Pevné exogénne cudzie telesá v dolných dýchacích cestách u detí

Overview

Cieľ a metóda: Autori v práci sumarizujú výsledky retrospektívnej štúdie 226 detských pacientov, ktorí boli v 10-ročnom intervale (júl 2006 – jún 2016) prijatí na Detskú otorinolaryngologickú kliniku LFUK a NÚDCH v Bratislave s podozrením na prítomnosť cudzieho telesa v dolných dýchacích orgánoch.

Výsledky: Bronchoskopia v celkovej anestézii bola vykonaná u 164 pacientov, pričom v 54 % bol nález pozitívny. Odstránené boli predovšetkým pevné exogénne cudzie telesá organického pôvodu, prevažovali v nich orechy. Uviazli hlavne v pravom hlavnom bronchu. Jednalo sa väčšinou o malé deti vo veku 6 mesiacov až 3 roky (130 detí), prevažovali chlapci (66 %). 19 pacientov bolo bronchoskopovaných viackrát, nestretli sme sa s fatálnou príhodou, komplikácie boli prevažne nezávažné – obštrukčného a zápalového charakteru. Výnimočne bolo potrebné výkon prerušiť pre desaturáciu, laryngospazmus, v jednom prípade bolo potrebné dieťa počas výkonu resuscitovať, v jednom prípade sme pozorovali fluidotorax. 57 % bronchoskopovaných detí bolo liečených aj systémovou antibiotickou liečbou.

Záver: V diskusii autori upozorňujú na narastajúci význam flexibilnej bronchoskopie pri extrakcii cudzích telies z DDO, potrebu štandardných diagnostických a liečebných postupov a na nové možnosti liečby (simulačná výučba) a prevencie aspirácie cudzích telies.

Klíčová slova:

cudzie teleso – aspirácia – deti – bronchoskopia

ÚVOD

Pod aspiráciou rozumieme vniknutie cudzieho telesa cez dýchaciu štrbinu do dolných dýchacích orgánov (ďalej DDO). Jedná sa o akútnu, potenciálne život ohrozujúcu príhodu, ktorá vyžaduje rýchlu diagnostiku s cieľom minimalizovať jej možné nežiadúce následky. Vyskytnúť sa môže v každom veku. Cudzie telesá môžu byť endogénne alebo exogénne, akútne alebo chronické, organické alebo anorganické. Batoľatá si vkladajú rôzne predmety do ústnej dutiny, väčšie deti zase príjmu stravy nevenujú dostatočnú pozornosť, rozprávajú, smejú sa alebo behajú pritom, môžu zakopnúť. K nedostatočnému požutiu stravy u malých detí prispieva skutočnosť, že nemajú prerezané moláre. Inokedy deťom dospelí podajú vzhľadom na vek nevhodné poživatiny.

Miesto zachytenia cudzieho telesa v tracheobronchiálnom strome závisí od jeho veľkosti a tvaru. Ostré cudzie telesá sa môžu zapichnúť a zakliniť už v hrtane, rovnako ako veľké cudzie telesá, ktoré neprejdú cez hlasivkovú štrbinu. Tieto môžu byť príčinou udusenia dieťaťa obturáciou priedušnice. Menšie cudzie telesá sú pomocou inspiračného prúdu vzduchu vtiahnuté cez hlasivkovú štrbinu do distálnejších častí tracheobronchiálneho stromu. Zväčša sa zakosília v pravom hlavnom bronchu. Ľavý bronchus má užší lumen a odstupuje od priedušnice v ostrejšom uhle. U detí môže prispievať k aspirácii niekedy obštrukcia nosa a nosohltana, ktorá núti dieťa aj pri jedení používať na dýchanie skôr ústa ako nos [3, 5, 9].

Podľa dostupných štatistík umrie v USA ročne v dôsledku aspirácie cudzích telies približne 2000 ľudí, približne o taký istý počet by sa mohlo jednať v Európe. V prípade detí mladších ako 4 roky sa udáva riziko smrteľnej aspirácie cudzieho telesa približne v úrovni 0,7 prípadu na 100 000 ľudí ročne. Napríklad v roku 2008 sa v USA udusilo v dôsledku aspirácie cudzích telies 220 detí mladších ako 14 rokov a 17 000 detí vyžadovalo kvôli aspirácii lekárske ošetrenie [6].

Príznaky

Typickým príznakom je náhly kašeľ, často spojený so stridorom a dyspnoe, čo predstavuje tzv. aspiračný moment. Kašeľ a príležitostný exspiračný stridor môžu pretrvávať, po ustálení polohy cudzieho telesa môže dôjsť k asymptomatickému intervalu. Rodičia si vždy nespomenú na možný aspiračný moment, alebo ho nedávajú do súvisu s uvedenými príznakmi. Pri odbere anamnéze je nutné sa ich cielene naň pýtať. Niekedy pri dieťati v čase vdýchnutia cudzieho telesa nikto nie je. Pri chronických nerozpoznaných cudzích telies v tracheobronchiálnom strome vznikajú chronické respiračné ťažkosti. Okolo cudzieho telesa vzniká zápal a tvoria sa granulácie, zriedkavo broncholity.

Cudzie teleso uviaznuté v hrtane alebo v priedušnici vedie k bifázickému stridoru, ktorý je indikáciou k okamžitej intervencii. Pri odstraňovaní je niekedy zložité vyhnúť sa poraneniu hlasiviek. Pri opozdenom stanovení diagnózy v anamnéze dominuje náhly začiatok ťažkostí, ktoré neustupujú a v klinickom obraze je prítomný obraz obštrukčnej bronchitídy. Pri auskultácii je typický stranový rozdiel na pľúcach. Ďalšími sprievodnými ochoreniami dlhodobo perzistujúcich cudzích telies môžu byť perzistujúca alebo recidivujúca pneumónia, pľúcny absces, hemoptýza, alebo progredujúca respiračná insuficiencia dieťaťa. Kvôli atakom kašľa môže dôjsť sekundárne k presunu cudzieho telesa z bronchov do priedušnice. Bifázický stridor, dušnosť alebo auskultačne nepriaznivý pľúcny nález svedčiaci pre obturáciu DDO sú typickými príznakmi centrálnej polohy cudzieho telesa a ohrozujú pacienta náhlym udusením.

Diferenciálna diagnóza

V rámci diferenciálnej diagnózy uvažujeme o akútnej epiglotitíde, diftérii, alergickom opuchu hrtana, retrofaryngeálnom abscese, cudzom telese v pažeráku utláčajúcom priedušnicu alebo zapríčiňujúcom mediastinitídu alebo opuch, bakteriálnej tracheitíde, bronchiálnej astme, bronchiolitíde dojčiat a ďalších menej častých príčinách.

Diagnostika

Dôležitým dôkazom na akútne hroziace dyspnoe u dieťaťa je slabo počuteľné inspírium napriek výraznému dyspnoe a nadmernej námahe pri dýchaní. Stav pacienta nám lepšie pomôže posúdiť pulzoxymetria. RTG snímku hrudníka indikujeme v prípade, že predpokladáme prítomnosť RTG kontrastného telesa a pacienta neohrozíme stratou času, posudzujeme známky emfyzému alebo atelektázy, posun mediastína a srdca, polohu bránice či asymetriu vzdušnosť pľúcnych krídel (obr. 1). Negatívny RTG nález nevylučuje prítomnosť cudzieho telesa. Pokiaľ je aspiračný moment z anamnézy jasný a zodpovedá tomu stav pacienta, nie je potrebné snímkovanie vykonať, pri akútnom dyspnoe o ňom vôbec neuvažujeme.

Typické znaky prítomnosti cudzieho telesa v RTG obraze sa v podobe lobárneho emzyfému alebo atelektázy rozvinú približne do 24 až 48 hodín. Niekedy indikujeme aj iné zobrazovacie vyšetrenie, ako je napríklad CT vyšetrenie pľúc. Principiálne platí zásada, že pri každom podozrení na aspiráciu je potrebné vykonať bronchoskopiu v celkovej anestézii.

Liečba

V prípade akútneho dusenia dieťa priamo zo sanitky alebo urgentného príjmu odvážame na operačnú sálu za účelom bronchoskopie v celkovej anestézii. Po jej vykonaní dieťa umiestnime podľa jeho aktuálneho stavu na vhodnom oddelení na ďalšie sledovanie a liečbu (ÁRO, ORL, pediatria).

Deti s podozrením na aspiráciu cudzieho telesa, ktoré sa akútne nedusia, hospitalizujeme na ORL oddelení. Vykonáme predoperačnú diagnostiku vrátane pediatrického a anesteziologického vyšetrenia a dieťa pripravíme na bronchoskopiu v celkovej anestézii. Optimálne je zaradiť pacienta do bežného denného operačného programu, najlepšie v stabilizovanom stave hneď ráno, kedy máme k dispozícii optimálne interdisciplinárne personálne a technické vybavenie na operačnej sále na riešenie nečakaných komplikácií. Zvážime typ bronchoskopie – môžeme použiť flexibilnú alebo rigidnú techniku, prípadne ich kombináciu (obr. 2, 3, 4). Pokiaľ sa nám nepodarí extrahovať diagnostikované cudzie teleso počas bronchoskopie do jednej až dvoch hodín, je potrebné výkon ukončiť a pokus zopakovať s precíznou technickou prípravou s časovým odstupom za účasti skúseného endoskopistu. Výnimočne je po neúspešnej bronchoskopii potrebné vykonať tracheotómiu, torakotómiu alebo bronchostómiu. Pooperačne je niekedy potrebná konzervatívna rehabilitácia dýchania.

U lezúcich a batoliacich sa detí sú v popredí drobné hračky, spinky a iné predmety nachádzajúce sa na zemi [5]. Väčšie deti a adolescenti vdýchnu častejšie časti predmetov dennej potreby, napríklad vrchnák z pera, špendlíky, ihly, atď.

MATERIÁL A METÓDA

Na Detskej otorinolaryngologickej klinike LFUK a NÚDCH v Bratislave sme retrospektívne vyhodnotili zdravotnú dokumentáciu 226 detských pacientov, ktorí boli počas 10-ročného obdobia (31. 7. 2006 – 30. 6. 2016) prijatí do ústavnej liečby pre podozrenie na prítomnosť cudzieho telesa v DDO.

Sledovali sme nasledujúce údaje: pohlavie, vek pacienta, počet opakovaných hospitalizácií, počet potvrdených cudzích telies v DDO, vykonanie bronchoskopie, lokalizáciu cudzích telies v DDO, typ cudzieho telesa, komplikácie spojené s aspiráciou cudzieho telesa, podanie antibiotickej liečby a jej druh.

VÝSLEDKY

Celkový počet hospitalizácií bol kvôli suspektnej diagnóze T 17. podľa MKCH 10 v uvedenom období 245, nakoľko 19 pacientov bolo hospitalizovaných opakovane. Bronchoskopiu v celkovej anestézii sme indikovali u 164 pacientov, zvyšných 62 pacientov sme liečili medikamentózne a pôvodné podozrenie na cudzie teleso sme vylúčili. Z bronchoskopovaných detí bolo 108 chlapcov (66 %) a 56 dievčat (34 %) (graf 1). Väčšina pacientov absolvovala vyšetrenie vo veku 6 mesiacov – 3 roky, celkove ich bolo 130 (graf 2). V 54 %  prípadov sme cudzie teleso našli, v 46 % sme ho nenašli (graf 3). Väčšina cudzích telies sa nachádzala v pravom hlavnom bronchu (58 %), v ľavom ich bolo približne o polovicu menej (33 %), zvyšné cudzie telesá sme našli v priedušnici alebo v pľúcach obojstranne (3 %) (graf 4). V niekoľkých prípadoch (3 %) sme extrahovali cudzie teleso z hypofaryngu napriek pôvodnému podozreniu na jeho prítomnosť v DDO. Rovnako v 3 % prípadov sme napriek prítomnosti cudzieho telesa v DDO presnejšiu informáciu o jeho polohe v zdravotnej dokumentácii nenašli.

Pri analýze typu cudzieho telesa prevažovali telesá organického typu (86 %) nad telesami neorganického typu (14 %) (graf 5, obr. 5, 6). V 65 % sa z celkového počtu cudzích telies jednalo o rôzne druhy orechov (graf 6).

U 94 (57 %) bronchoskopovaných pacientov sme podali systémovú antibiotickú liečbu kvôli rozvíjajúcim sa alebo prítomným zápalovým zmenám v DDO, u 71 pacientov (43 %) indikovaná nebola. Najčastejšie podanými antibiotikami boli amoxicilín s kyselinou klavulánovou (47 %) a cefalosporíny (33 %).

Žiadny pacient v nami sledovanom súbore nezomrel v súvislosti s extrakciou cudzieho telesa z DDO, ani na následky spojené s jeho prítomnosťou v DDO (obr. 7). Nikdy nedošlo k ruptúre alebo perforácii v oblasti TB stromu. Desaturácie a laryngospazmy počas výkonu sme zvládli, len jeden pacient skončil na umelej pľúcnej ventilácii kvôli desaturácii, u jedného pacienta sme museli výkon prerušiť pre arytmiu srdca, ďalší musel byť počas výkonu resuscitovaný, u jedného pacienta došlo k rozvoju fluidotoraxu.

DISKUSIA

Porovnanie nami sledovaných údajov v súbore ukázalo výraznú zhodu s údajmi uvádzanými v odbornej literatúre. Jedná sa prevažne o deti vo veku do 3 rokov, počet chlapcov výrazne prevažuje nad počtom dievčat. Podozrenie na prítomnosť cudzieho telesa v DDO sa potvrdí približne u 40–50 % bronchoskopovaných pacientov. Organické cudzie telesá jednoznačne prevažujú nad anorganickými a najčastejšie sa jedná o orechy. U lezúcich a batoliacich sa detí sú v popredí drobné hračky, spinky a iné predmety nachádzajúce sa na zemi [5]. Väčšie deti a adolescenti vdýchnu častejšie časti predmetov dennej potreby, napríklad vrchnák z pera, špendlíky, ihly, atp.

Komplikácie sú väčšinou typického zápalového alebo obštrukčného charakteru a po liečbe sa upravia. Málokedy dochádza k potrebe chirurgickej intervencie do krku alebo hrudníka alebo k fatálnym príhodám [3, 5–9].

V diagnostike sa snažíme ušetriť pacientov nadbytočnej radiačnej záťaže pri jasnom aspiračnom momente. Úzko spolupracujeme s pediatrami a anesteziológmi v rámci NÚDCH, nemáme v nemocnici vytvorený samostatný špecializovaný laryngo-tracheálny tím v porovnaní s trendami vo vyspelých krajinách. Extrakcie vykonávajú všetci ORL lekári na klinike v dvojiciach, pričom minimálne jeden z nich je skúsený endoskopista. Sledujeme zahraničné štandardné diagnostické a liečebné postupy (ŠDTP) pri indikácii bronchoskopie [6–8], v súčasnosti v Slovenskej republike vznikajú národné ŠDTP.

V odbornej literatúre pribúdajú články preferujúce flexibilnú bronchoskopiu ako primárnu liečebnú, nielen diagnostickú, metódu pri odstraňovaní cudzích telies z DDO pred rigidnou technikou. Výhodou rigidnej techniky je dobrý prístup do dýchacích ciest a adekvátna ventilácia, pomerne veľký kanál na intervenciu vrátane riešenia komplikácií (napr. krvácania), možnosť používať väčšie nástroje. Nevýhodou je nemožnosť použiť rigidný bronchoskop, ak pacient nedokáže urobiť flexiu krku, pri zaintubovanom dieťati, vstup je limitovaný priamou osou a niektoré cudzie telesá nie sú pomocou rigidnej bronchoskopie dostupné.

Flexibilná bronchoskopia umožňuje dobrý prístup aj mimo priamu os zavedenia nástroja, môžeme ňou preklenúť aj nepriaznivé anatomické podmienky, pri anestézii nie je potrebné pacienta relaxovať. Nevýhodou je menší pracovný kanál a menšie nástroje, horšie riešenie ventilácie a horšie riešenie možných komplikácií. Schramm et al. (2019) analyzovali súčasnú prax na základe dotazníkovej štúdie, v ktorej sa pýtali, ktorú techniku pracoviská preferujú a aké komplikácie pritom riešili. Do štúdie sa zapojilo 145 lekárov zo 43 krajín, ktorí behom 10 mesiacov extrahovali z DDO 446 CT. Vo väčšine centier boli používané obidve techniky, pričom flexibilnou bolo extrahovaných 168 cudzích telies a rigidnou 278. Pri včasných extrakciách boli komplikácie väčšinou nezávažné, závažnosť narastala s časovým odstupom od aspirácie cudzieho telesa. Pri použití flexibilnej techniky sa vyskytlo 0,8 % ťažkých komplikácií a pri použití rigidnej techniky 1 %. Tieto komplikácie však väčšinou súviseli so závažným stavom pacienta už pred indikovanou intervenciou. Vo všeobecnosti štúdia potvrdila, že v súčasnosti sú obe techniky rovnocenné a všeobecne používané [1, 2, 4, 7, 8]. Týmto sa riadime aj v našej klinickej praxi, kedy máme vždy nachystané obidve možnosti a kombinujeme ich podľa situácie. Naša prax plne korešponduje s odporúčaním ERS [1] z roku 2017, kedy po diagnostickej flexibilnej endoskopii podľa typu a lokalizácie zvážime odstránenie cudzieho telesa pomocou nástroja vsunutého cez pracovný kanál alebo vertujeme na rigidnú endoskopiu. Postup priebežne konzultujeme s prítomným anesteziológom.

Napriek výraznému pokroku v technike odstraňovania cudzích telies ostáva ich malé percento neextrahovateľné hlboko v TB strome. Priebežne sa vyvíjajú nové pomôcky v podobe rôznych košíčkov, chapáčikov, balónikov, optických klieští, atp. Novinkou je na vybraných pracoviskách kryosonda [10]. Je vhodná na odstraňovanie organických mäkkých cudzích telies obsahujúcich vodu vrátane koagúl a hlienových zátok, na ktoré sa svojím zakončením primrazí. Vyťahuje sa tak spolu so sondou aj cudzie teleso. Nevýhodou je možnosť zamrazenia tkaniva okolo cudzieho telesa, čím dôjde k jeho poraneniu rôzneho stupňa.

ZÁVER

Aspirácia cudzieho telesa je trvalou výzvou na hľadanie nových efektívnych riešení. Pri erudícii odborníka bude vždy rozhodovať jeho skúsenosť a tímová spolupráca. V súčasnosti pri edukácii vystupuje do popredia možnosť simulačnej výučby na fantómoch. Primerané personálne a materiálno-technické vybavenie intervenujúceho pracoviska je nutnosťou [1, 2].

Aspirácia exogénneho tuhého telesa u malých detí je väčšinou preventabilnou akútnou príhodou. Konštantne je potrebné vzdelávať laickú verejnosť, najlepšou prevenciou je pre malé dieťa bezpečné prostredie. Vhodné je zapájať sa do projektov ako je napr. SUSY SAFE Project, medzinárodný projekt 49 krajín, ktorý sa zaoberá prevenciou aspirácie cudzích telies u detí [3]. Zber dát o aspirovaných cudzích telesách umožňuje odporúčať preventívne opatrenia nielen v domácnostiach a verejných priestoroch, ale aj v priemysle produkujúcom potraviny a hračky pre malé deti.

MUDr. Irina Šebová, CSc., MPH

Detská otorinolaryngologická klinika LFUK

 a NÚDCH

Limbová 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: sebovairina95@gmail.com