Poruchy polykání v dětském věku

Porucha polykání neboli dysfagie znamená narušení některé z fází polykacího aktu. Obtíže s příjmem potravy v dětském věku mají vliv na vývoj dětského organismu. Obávaným projevem dysfagie je aspirace. Nejčastější příčiny dysfagie se u dospělých a dětí liší. Diagnostika postižení je klíčová v nastavení terapie. Cílem je udržet či obnovit přirozený příjem potravy u pacienta bez rizika aspirace stravy do dýchacích cest.

V článku uvádíme nejčastější příčiny dysfagie, rozdělení poruch podle etiologie a možnosti terapie.

Klíčová slova:

endoskopie – dysfagie – aspirace

ÚVOD

Polykací akt je složitý komplexní děj, přesně koordinovaný, na kterém participuje mnoho anatomických struktur a mechanismů. Příjem a zpracování potravy v dutině ústní je vůlí řízený děj, samotný polykací reflex je pak autonomní děj. Dysfagické potíže jsou různorodé, neboť vycházejí z poškození jednotlivých struktur účastnících se polykání.

Polykací akt probíhá ve 3 fázích: orální, faryngeální a ezofageální [1]. Podle úrovně, ve které je „postižen“ polykací akt, se rozdělují dysfagie na horní typ (orofaryngeální) a dolní typ (jícnové). Orofaryngeální 
dysfagie znamená, že vázne posun sousta z du-
tiny ústní do jícnu, jícnová dysfagie je potom porucha v průběhu postupu sousta jícnem směrem do žaludku [2].

Podrobnější průběh vlastního polykání [3]:

1. Orální fáze znamená příjem potravy do úst, rozžvýkání, smísení se slinami, vytvoření sousta (orální přípravná fáze) a jeho posunutí do hltanu (orální transportní fáze). Délka této fáze je individuální, maximálně by však měla trvat do 30 sekund. Pro hladký průběh je nutná:
   • správná anatomická konfigurace a funkce struktur dutiny ústní (rty, zuby, patro, tváře, čelisti, jazyk, patrové oblouky, tonzily, uvula);
   • správná funkce žvýkacích svalů (adduktory a abduktory mandibuly, mimické svaly), svalů jazyka, svalů měkkého patra;
   • dostatečná funkce slinných žláz (malé slinné žlázy ve sliznici dutiny ústní, velké slinné žlázy).
2. Faryngeální fáze zapojuje do polykacího aktu kořen jazyka a svaly hrtanu a hltanu (supra- a infrahyoidní svaly a levátory hrtanu). Při této fázi je kruciální ochránit dýchací cesty před vniknutím potravy ‒ hlavní význam mají hlasivky, protože addukce hlasivek vede k uzávěru glotis a je hlavním mechanismem zabraňujícím aspiraci, epiglotis má menší význam (jako mechanická zábrana před vniknutím tužších větších kousků do oblasti dýchacích cest).
   Faryngeální fáze je plně autonomní, spustí se kontaktem sousta s mechanoreceptory v oblasti vstupu do hltanu. Je při ní důležitá správná funkce velofaryngeálního uzávěru zabraňující průniku sousta do nosohltanu. V průběhu této fáze je zastaveno dýchání a je velmi rychlá ‒ cca 1 sekundu. Sousto je posunuto do oblasti Kiliánova svěrače a jeho relaxací projde do jícnu.
3. Ezofageální fáze trvá cca 5‒8 sekund. V horní třetině jícnu je podmíněna kontrakcí příčně pruhovaných svalů, ve střední třetině se nachází smíšeně příčně pruhovaná a hladká svalovina a v distální třetině jícnu pak pouze hladká svalovina – to je důvod, proč je peristaltická vlna postupně zpomalena a sousto v ideálním případě hladce projde dolním jícnovým svěračem do žaludku.

Centrální koordinace polykacího aktu je řízena centrem polykání v mozkovém kmeni. Centrum slouží jako spouštěč naprogramované motorické sekvence polykacího aktu. Svaly podílející se na polykacím aktu jsou potom řízeny hlavovými nervy (V, VII, IX, X, XII) a spinálními nervy C1‒C3 [4].

PŘEHLED PORUCH POLYKÁNÍ [5–8]

Obecné rozdělení lze provádět z několika hledisek:

1. dle lokalizace – orofaryngeální, ezofageální, ezofagogastrické, paraezofageální
2. z ontogenetického hlediska ‒ vrozené a získané
3. z časového hlediska ‒ akutní a chronické
4. podle etiologie (blíže viz tab. 1):
   • zánětlivé
   • traumatické
   • nádorové
   • vrozené
   • metabolické a autoimunitní
5. podle etáže postižení zúčastněných struktur (blíže viz tab. 2):
   • neurogenní (postižení řídicích struktur)
   • strukturální (postižení výkonných orgánů polykání)
   • smíšené

Nejčastějším typem dysfagie dospělého věku je bezpochyby neurogenní typ [9]. U dětí jsou příčiny různorodé [10]. Specifika má zejména kojenecký věk, dysfagie se vyskytují u dětí z prematurity, s anomáliemi v orofaryngeální oblasti, malformacemi CNS, PMR, genetickými syndromy (kraniofaciálními) a s DMO.

Spíše než přesné procentuální zastoupení jednotlivých typů je pro klinickou praxi mnohem důležitější vymezení rizikových skupin dětské populace [11, 12].

Lékař by měl předpokládat poruchy polykání zejména u dětí:

• s vrozeným či získaným neurologickým postižením;
• s anatomickými či strukturálními změnami polykacích cest;
• s genetickým postižením (metabolické choroby, genetické syndromy);
• se systémovými onemocněními respiračního a gastrointestinálního traktu, srdečními vadami;
• s iatrogenním poškozením (léčba onkologického onemocnění).

Varovnými příznaky jsou zejména [13, 14]:

• stagnace váhy, neprospívání (bez jiné objektivní příčiny);
• výrazně „vybíravé“ dítě, tolerance pouze určitých druhů potravin;
• časté odmítání jídla, dlouhá jednotlivá krmení (víc jak 30 minut);
• dlouhé a obtížné zpracovávání sousta, vypadávání sousta z úst, hromadění v dutině ústní i po opakovaných polknutích;
• nerozvíjení kousání a žvýkání kolem jednoho roku věku;
• slinění přes den;
• obtíže s příjmem tekutin;
• zakašlávání, dávení při/po jídle či pití;
• chrčivé zvuky („bublání“) v průběhu jídla, namáhavé dýchání;
• změny hlasu v návaznosti na polknutí („bublavý“ hlas, chrapot);
• recidivující respirační infekce a zvýšená teplota opakovaně bez jiných příznaků.

Pacienti s extraezofageálním refluxem

Specifickou kapitolu v rámci poruch polykání tvoří dětští pacienti s extraezofageálním refluxem (dále jen EER) [15]. EER je děj, kdy žaludeční obsah opakovaně uniká nad úroveň horního jícnového svěrače a působí vznik reaktivního otoku a zánětu na sliznici hltanu a hrtanu. Slizniční výstelka v oblasti hrtanového vchodu je velmi citlivá na působení refluxátu a i málo kyselé nebo zásadité refluxáty mohou způsobit její poškozování, významnou roli v poškození sliznic zde hraje také pepsin. Změny v oblasti hrtanového vchodu označujeme jako zadní laryngitidu. Jednoduchý a senzitivní test k průkazu EER zatím neexistuje, v diagnostice se užívá kombinace anamnézy, stanovení Reflux symptom indexu dle Belafského, ORL vyšetření (endoskopické vyšetření oblasti hrtanového vchodu – patologické změny související s EER), terapeutického testu nasazením PPI. Lze užít rovněž vyšetření pomocí 24hodinové dvoukanálové pH-metrie. Další možností je měření multikanálovou intraluminální impedancí (MII) v kombinaci s klasickou pH-metrií, která umožní zachytit i nekyselé refluxní epizody do jícnu. Dříve hojně užívané UZ vyšetření břicha je pro diagnostiku GER nevhodné, je nízce senzitivní, může zachytit jen aktuální refluxní epizodu [16].

Příznaky EER jsou nespecifické, lze je rozdělit do 3 skupin:

• v oblasti hypofaryngu a hrtanu (pokašlávání, zahlenění, globus pharyngeus, dysfonie, u malých dětí dysfagie horního typu, potíže s přechodem na tuhou stravu, hypersenzitivita sliznic horních polykacích cest);
• v oblasti dýchacích cest (neproduktivní chronický kašel, zhoršování bronchiálního astmatu, laryngospazmy);
• v dutině ústní (zvýšená kazivost zubů, faryngitidy, foetor ex ore, pálení jazyka).

DIAGNOSTICKO-TERAPEUTICKÝ POSTUP U PORUCHY POLYKÁNÍ

• Podezření na poruchu polykání – buď na základě zřejmých příznaků, nebo její předpoklad vzhledem k základnímu onemocnění;
• Screening dysfagie = neinvazivní zhodnocení rizika výskytu dysfagie [17]:
  • a) u malých dětí rizikové skupiny + varovné příznaky popsané výše [18],
  • b) u starších, spolupracujících, screeningové testy (např. EAT 10, GUSS, test Mandysové, test Danielové, test polknutí vody, přímý test polykání jednotlivých konzistencí);
• vyšetření klinickým logopedem;
• vyšetřením lékařem – multioborová spolupráce (různé odbornosti).

Základní lékařské vyšetřovací metody

• Videofluoroskopie – radiologická skiaskopická metoda založená na standardním vyšetření polykacího aktu (pasáž kontrastní látky polykacími cestami) [19, 20].
• FEES (Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowig) – flexibilní endoskopické vyšetření polykání [21, 22].
• Další: UZ, CT, MRI, gastroenterologické metody (jícnová pH-metrie – ideálně dvoukanálová, jícnová impedance, jícnová manometrie, flexibilní ezofago-gastroskopie), EMG.

Snahou a cílem diagnostických a terapeutických opatření je udržet a/nebo obnovit plný fyziologický perorální příjem pacienta, bez rizika aspirace do dýchacích cest.

KLINICKÝ LOGOPED V TERAPII PORUCH POLYKÁNÍ

Problematika dysfagie výrazně přesahuje obor klinické logopedie a úspěšnost logopedické terapie je přímo závislá na týmové spolupráci dalších medicínských oborů (lékařských i nelékařských).

Příčiny poruch polykání jsou pestré, těžištěm v naší praxi u dětí předškolního a mladšího školního věku jsou choroby jícnu, dále onemocnění neurologická a v oblasti hlavy a krku také zánětlivá a onkologická. Další početnou skupinu tvoří nedonošení kojenci.

V závislosti na etiologii poruch polykání a věku dítěte volíme možnosti našeho terapeutického působení. V tabulce 3 je uveden obecný přehled a dělení možných postupů.

Volba vhodné strategie závisí na schopnosti kooperace dítěte a rodiny, vzhledem k věku našich pacientů hraje stěžejní roli v terapii informovaný a instruovaný rodič.

Včasný záchyt pacientů s poruchami polykání je důležitý vzhledem k přímé vazbě koordinace orofaciálního svalstva a budoucího rozvoje mluvené řeči. V zahraničí již v oblasti péče o nedonošené děti funguje preventivní působení klinického logopeda. Prognóza závisí na typu a stupni primárního onemocnění, věku dítěte a v neposlední řadě kooperaci rodiny. V některých případech je péče zdlouhavá s častými relapsy, mnohdy je nutné psychologické působení jak na pacienta, tak rodinné příslušníky. Jen systematicky vedená terapie individuálně sestavená podle potřeb pacienta a citlivě edukovaná rodina může efektivně pomoci pacientům s poruchami polykání [23]

ZÁVĚR

Obtíže s příjmem potravy v dětském věku mají vliv na vývoj dětského organismu, mohou vést k podvýživě a v důsledku toho ke zhoršování základních chorob pacientů; závažnou komplikací, které je třeba předcházet, jsou potom aspirace. Dysfagie jsou často pozdě diagnostikovány – zejména u dětí je třeba vnímat nespecifické varovné signály. Příčiny dysfagie se u dospělých a dětí liší, u dospělých je bezesporu nejčastějším typem dysfagie neurogenní, u dětí jsou velmi různorodé ‒ proto jsou vymezeny rizikové kategorie dětí.

Diagnostika postižení je klíčová v nastavení terapie. Zásadní úlohu má již screening dysfagie, v diagnostice a terapii pak spolupracují obory lékařské (otorinolaryngolog, neurolog, gastroenterolog, radiolog, internista, chirurg) a nelékařské (klinický logoped, nutriční specialista, fyzioterapeut). Klinický logoped bývá v zahraničí vedoucím nebo hlavním koordinátorem dysfagiologického týmu. Vždy je nutné dohlížet na kaloricky a nutričně dostatečný příjem stravy, kterou je třeba podávat ve vhodné konzistenci.

Cílem je udržet či obnovit přirozený příjem potravy u pacienta bez rizika aspirace stravy do dýchacích cest a tím zlepšit kvalitu života a omezit výskyt nebo zhoršování morbidit pacienta.

Došlo: 16. 11. 2018

Přijato: 3. 4. 2019

MUDr. Jana Jančíková

Klinika dětské otorinolaryngologie

Fakutní nemocnice Brno

Černopolní 9

613 00 Brno

e-mail: Jancikova.Jana@fnbrno.cz