Enterální výživa v léčbě idiopatických střevních zánětů

Cílem článku je podat ucelený pohled na roli enterální výživy u pacientů s idiopatickým střevním zánětem (IBD). Ovlivněním výživy máme nejen možnost indukovat remisi Crohnovy choroby či doplnit nutriční deficit pacientů s IBD, ale můžeme působit na jeden z klíčových faktorů patogeneze tohoto onemocnění. Složité patofyziologické mechanismy, které se podílejí na rozvoji IBD, zahrnují interakce mezi genetickými faktory, stravou, střevním mikrobiomem a slizniční imunitou. Současné znalosti naznačují, že úpravou stravovacích návyků můžeme nejenom změnit vývoj již probíhajícího onemocnění, ale i ovlivnit riziko rozvoje IBD.

KLÍČOVÁ SLOVA:
idiopatický střevní zánět, Crohnova choroba, děti, exkluzivní enterální výživa, strava

ÚVOD

Dvěma hlavními představiteli skupiny idiopatických střevních zánětů (IBD) jsou Crohnova choroba (CD) a ulcerózní kolitida (UC). Zatímco u pacientů s UC je zánět omezen na sliznici tlustého střeva, pro CD je charakteristickým rysem granulomatózní zánět prostupující celou šíří stěny libovolných úseků gastrointestinálního traktu (GIT) od dutiny ústní po konečník. Až 47 % pacientů s IBD může mít současně extraintestinální manifestaci [1], jejíž problematika je však nad rámec našeho sdělení.

EPIDEMIOLOGIE A PATOGENEZE IBD

IBD patří mezi autoimunitní onemocnění, jehož patogeneze není doposud zcela objasněna. Klíčovou úlohu v rozvoji zánětu má dysregulace slizničního imunitního systému, který u geneticky predisponovaných jedinců patologicky reaguje na střevní mikrobiom. Je známo téměř 200 mutací, které by mohly hrát v patogenezi IBD roli [2].

Incidence IBD stoupá celosvětově [3] včetně České republiky [4, 5]. Vzhledem k tomu, že k nárůstu dochází především v rozvinutých zemích [6], předpokládá se významný vliv faktorů zevního prostředí [7, 8]. Mezi hlavní a ovlivnitelné faktory patří způsob stravování [9], který má vliv na střevní mikrobiom [10] a následný rozvoj střevního zánětu [11, 12]. Jednou z cest, která vede k tomuto zánětlivému pochodu, je zvýšená střevní permeabilita. Není zcela jasné, zda je tato změna u pacientů s IBD primární nebo sekundární. Víme však, že některé složky běžné stravy mohou poškozovat epiteliální buňky střeva a zvyšovat tak jeho propustnost. V důsledku porušení intestinální bariéry dochází k nadměrnému přestupu střevních bakterií a jejich produktů, které svými antigeny stimulují imunitní systém. To vede ke ztrátě tolerance střevního mikrobiomu a rozvíjí se zánět [13].

Střevní mikrobiom a slizniční imunitní systém jsou úzce spojeny. Vzájemné interakce mohou být tělu prospěšné, ale mohou být i příčinou zánětlivých změn. Dysbióza je tak důležitým faktorem ovlivňujícím rozvoj IBD [14, 15]. Je třeba poznamenat, že až 60 % střevní mikroflóry může být ovlivnitelné stravou [16]. Interakce mezi genetickými faktory, stravou, střevním mikrobiomem a slizniční imunitou střeva jsou velmi složité [17] a zde prezentovaný model je jen zjednodušenou výsečí komplexní problematiky.

LÉČBA IBD

Kauzální léčba IBD dosud není známá. Základem symptomatické terapie jsou léky modulující zánětlivou odpověď organismu (biologická léčba, kortikosteroidy, imunosupresiva, aminosalicyláty, probiotika, exkluzivní enterální výživa) a podpůrná léčba substituující karence v nutrici (doplňková enterální výživa, vitamin D, vápník, vláknina, omega-3 mastné kyseliny). Chirurgická léčba má své místo při selhání medikamentózní léčby a při řešení komplikací (stenóza, píštěl, absces, perforace, nezvladatelné krvácení).

EXKLUZIVNÍ ENTERÁLNÍ VÝŽIVA V LÉČBĚ CD

První volbou léčby aktivní luminální formy CD v pediatrické populaci je exkluzivní enterální výživa (EEN) [18, 19]. Je možné ji využít k indukci remise i léčbě relapsů. Oproti kortikosteroidům má EEN celou řadu předností [20–23]. EEN je spojena s minimálním množstvím nežádoucích účinků [24], zlepšuje nutriční stav pacientů [25, 26], vede k navození slizničního hojení [27, 28], zlepšuje kostní denzitu [29, 30] a nevede ke zpomalení růstu. Účinnost EEN je srovnatelná s kortikosteroidy, což dokazuje i v průměru 85% pravděpodobnost navození remise [24, 31, 32]. Nejlépe na léčbu odpovídají pacienti s krátkou anamnézou trvání onemocnění a pacienti naivní k léčbě. Lokalizace zánětu podle meta-analytických studií nemá vliv na účinnost terapie EEN [33, 34], ačkoli dřívější studie poukazovaly na vyšší účinnost u pacientů s postižením tenkého střeva oproti izolovanému postižení kolon [35].

Velice důležitým faktorem je exkluzivita enterální výživy. Řada studií prokázala, že EEN je významně účinnější než parciální enterální výživa (PEN) [36]. Po zahájení EEN se enterální výživa stává výlučným zdrojem makro- i mikronutrientů a pacientům je povoleno pouze popíjení neochucené vody. Vyloučením jiných zdrojů výživy dochází k omezení antigenní nálože v lumen střeva a tím se snižuje antigenní stimulace imunitního systému gastrointestinálního traktu. Na zmírnění zánětlivých procesů se podílí i eliminace rizikových faktorů běžné stravy, mezi které patří aditivní látky (stabilizátory, emulzifikátory), zvýšené množství síry či nadměrný přísun nasycených mastných kyselin [9]. Působení EEN vede ke specifickým změnám v mikrobiální tkáni pacienta a dochází tak k potlačení střevní dysbiózy. Tyto pozitivní změny ve střevním mikrobiomu korelují se zánětlivou aktivitou onemocnění [37].

DRUH VÝŽIVY

Řada studií se snažila odpovědět na otázku, zda není možné dosáhnout lepších výsledků dalším snižováním antigenní nálože pomocí štěpení mléčné formule. Výsledky však neprokázaly rozdílnou účinnost EEN při použití polymerní, oligomerní nebo elementární diety [33, 38]. Polymerní preparáty mají mnohem lepší chuť, jsou dětmi lépe tolerovány a jejich cena je nižší. Spektrum preparátů enterální výživy v současné době plně pokryje nejen nutriční, ale i chuťové požadavky pediatrických pacientů. Na trhu jsou preparáty v tekuté formě (lahvičky určené k popíjení, sondová výživa balená v lahvích či vacích do objemu 1 litru) anebo práškové (Modulen, který je navíc obohacen o protizánětlivě působící transforming growth factor beta).

MNOŽSTVÍ

K dosažení hmotnostních přírůstků a růstu je nutné podávat dostatečné množství enterální výživy, které pokryje alespoň 120 % kalorické potřeby pacienta. Pokud podávané dávky nevedou ke zlepšení nutričního stavu anebo pacient pociťuje hlad, je možné postupné navýšení až do 1,7násobku vypočtené hodnoty. Pro běžnou praxi postačuje k výpočtu kalorické potřeby zjednodušený vzorec (tab. 1), ve kterém je však nutno počítat s ideální hmotností (50. percentil) k dané výšce pacienta.

ZPŮSOB PODÁVÁNÍ

EEN je možné podávat perorálně formou sippingu (popíjení) nebo pomocí nazogastrické sondy (NGS). Výhodou p.o. podávání je větší komfort pacienta a nižší cenové náklady. Nevýhodou je omezená tolerance chuťových vlastností výživových preparátů, kterou můžeme překonat zavedením NGS. Touto cestou lze výživu podávat v bolusech nebo pomocí enterální pumpy. Oba způsoby podávání mají stejnou účinnost [39]. Při výběru sondy dáváme přednost polyuretanové sondě se zavaděčem, která je tenká, měkká, nepůsobí otlaky a je možné ji ponechat i 3 měsíce bez výměny.

Velikost bolusů je limitována tolerancí pacienta. Ideálně se pohybuje v rozmezí 1–5 ml/kg, avšak někteří pacienti zvládají i vyšší dávky. V prvních dnech EEN je vhodná kontrola žaludečního rezidua před aplikací dalšího bolusu. Interval mezi bolusy se odvíjí od celkové denní dávky enterální výživy a velikosti jednotlivých bolusů. Optimální je rozmezí 2–4 hodin.

Ke kontinuálnímu podávání výživy používáme nejčastěji nutriční pumpy, které jsou malé, lehké a v kombinaci s batohem umožňují být pacientům mobilní. Výživu můžeme podávat přerušovaně nebo kontinuálně během 24 hodin. Řada pacientů preferuje noční podávání, neboť přestávka během dne jim umožňuje minimalizovat omezení běžných aktivit. Přerušované podávání je však limitováno tolerancí rychlosti výživy. Enterální výživu zahajujeme dávkou, která odpovídá 50 % vypočítaného množství. Plné dávky dosahujeme během 2–3 dnů postupným navyšováním rychlosti.

EEN většinou zahajujeme krátkou hospitalizací, během které nastavujeme nutriční režim a v případě zavedení NGS edukujeme pacienta i jeho rodinu v péči o sondu, nutriční pumpu a set. Po stabilizaci režimu výživy pacienta propouštíme a vybavíme jej odpovídajícím preparátem enterální výživy, příslušným materiálovým a technickým vybavením, návodem k použití a kontaktem pro případné řešení komplikací.

DÉLKA PODÁVÁNÍ A UKONČOVÁNÍ EEN

Délka podávání EEN je obvykle 6–8 týdnů [18]. Účinnost léčby je vhodné ověřit klinicky i laboratorně. Pokud nedojde ke zlepšení stavu během 2–3 týdnů od zahájení EEN, je třeba terapii změnit.

Zavádění bezezbytkové stravy po ukončování EEN provádíme postupně. Neexistuje žádný předepsaný protokol, který by upravoval přechod na běžnou stravu. Studie, porovnávající délku trvání remise při rychlém ukončování EEN během 3 dnů a pomalého převádění po dobu 5 týdnů, neprokázala signifikantní rozdíl mezi těmito dvěma skupinami [32]. K prvnímu relapsu po ukončení EEN dochází v průměru za 4–6 měsíců [40, 41]. Prodloužení efektu léčby je možné docílit PEN, kterou můžeme navázat na EEN [42–46].

STRAVA U PACIENTŮ S IBD

Složení následné výživy může významně ovlivnit další průběh onemocnění, neboť vyváženou a pestrou stravou lze snížit pravděpodobnosti dalšího relapsu. Západní styl stravování, bohatý na příjem kalorií a sladkých nápojů, vede k menší rozmanitosti střevního mikrobiomu. Naproti tomu středomořská dieta, bohatá na čerstvé ovoce, zeleninu, ryby a červené víno, vede k vyšší pestrosti střevního mikrobiomu a zvýšení počtu bakterií (Faecalibacterium prausnitzii), které mají protizánětlivé vlastnosti [47]. Vyšší riziko relapsu přináší strava se zvýšeným zastoupením tuků (hlavně omega-6), jednoduchých cukrů a zvýšeným množstvím červeného masa. Byla navržena celá řada diet: low FODMAP (dieta se sníženým množstvím fermentovatelných oligo-, di- a monosacharidů a polyolů), SCD (specifická karbohydrátová dieta), paleolitická dieta, IBD-AID (protizánětlivá dieta), CDED (Crohn’s disease exclusion diet), které vedou ke zlepšení stavu u pacientů s IBD. Jejich účinnost však nebyla dosud dostatečně prokázána, aby bylo možné jejich použití jednoznačně doporučit. Společným rysem těchto diet je nutnost připravit si jídlo z čerstvých ingrediencí a bez konzervantů či aditivních látek.

Eliminace potravin v dietě pacientů s IBD by měla být individuální. Racionální podklad má omezování potravin, které pacientům působí zhoršení příznaků (nadýmání, četnost stolic, bolesti břicha). Problematika imunomodulačního účinku potravin a diet je intenzivně zkoumána probíhajícími studiemi. Předpokládá se, že jejich výsledky budou mít dopad na nutriční doporučení nejen pro pacienty s IBD.

VLÁKNINA

Omezování vlákniny se u pacientů s IBD doporučuje jen v období relapsu nebo u pacientů se strikturující formou IBD. V období remise není třeba příjem vlákniny omezovat. Dostatečný příjem vlákniny (hlavně rozpustné) podporuje střevní mikrobiom, který vlákninu fermentuje a tvoří mastné kyseliny s krátkým řetězcem (SCFA), které jsou nejenom důležitým zdrojem živin pro kolonocyty, ale mají i protizánětlivý účinek (zprostředkovaný vazbou na GPR4 receptor). U některých pacientů však může zvýšený příjem vlákniny způsobovat vyšší počet stolic a tím subjektivní pocit zhoršení.

ENTERÁLNÍ VÝŽIVA U PACIENTŮ S UC

Úloha enterální výživy u pacientů s UC nebyla dostatečně studována, a to je pravděpodobně důvod, proč plní jen podpůrnou funkci. Podávání enterální výživy se doporučuje ke zlepšení celkového nutričního stavu např. před operačním výkonem.

ZÁVĚR

Složité patofyziologické mechanismy, které se podílejí na rozvoji IBD, zahrnují interakce mezi stravou, střevním mikrobiomem a slizniční imunitou. Rychlé zvyšování incidence IBD především v rozvinutých zemích svědčí pro významný vliv faktorů zevního prostředí. Řada klinických výzkumů prokázala vliv způsobu stravování na riziko rozvoje IBD u geneticky predisponovaných jedinců.

Úpravou stravovacích návyků můžeme nejenom změnit riziko rozvoje IBD, ale i vývoj již probíhajícího onemocnění. Účinnost EEN k navození remise CD je prokázána řadou studií. Doporučováno je použití polymerních preparátů podávaných po dobu 6–8 týdnů, během kterých pacient nepřijímá jiné potraviny či ochucené tekutiny. Po ukončení EEN je třeba pacienty motivovat ke změně způsobu stravování ve prospěch vyvážené stravy ve středomořském stylu. V přípravě pokrmů by měli omezit použití polotovarů a upřednostňovat čerstvé suroviny. Vyloučeny by měly být potraviny, které pacientům působí zhoršení příznaků. Domníváme se, že úloze stravy by mělo být věnováno více pozornosti jak ze strany lékařů a nutričních terapeutů, tak i pacientů samotných.

MUDr. Jan Schwarz

Univerzita Karlova, LF v Plzni

Dětská klinika FN Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: schwarzj@fnplzen.cz