Lehká mentální retardace v ambulanci dětského lékaře – poznáte ji?

Autoři v článku předkládají případ šestiletého chlapce s pozdně diagnostikovanou lehkou mentální retardací (LMR). Poukazují na složitost této problematiky, na nelehký úkol praktického lékaře pro děti a dorost (PLDD), který sehrává klíčovou roli v diagnostice LMR, i rodičů, kteří mají takto postižené dítě. Zaměřují se i na některé problémy systému v péči o děti s LMR a na důležitou roli klinického logopeda a dětského psychologa. Spolupráce PLDD s těmito nelékařskými obory je na mnoha místech podceňována a v praxi se bohužel běžně neuplatňuje.

Klíčová slova:
lehká mentální retardace, dětský věk, včasná diagnostika

ÚVOD

Podle světové zdravotnické organizace (WHO) je mentální retardace definována jako stav zastaveného či neúplného vývoje, který je charakterizován narušením dovedností projevujících se během vývojového období, přispívajících k povšechné úrovni inteligence, tj. poznávacích, řečových, pohybových a sociálních schopností [1]. Hlavními znaky mentální retardace jsou nedostatečný rozvoj myšlení a řeči, omezená schopnost učení a z toho plynoucí obtížnější adaptace na běžné životní podmínky a situace. Velmi výraznou vlastností dítěte s mentální retardací je porucha poznávacích schopností, která se do značné míry projeví v procesu učení. Možnosti výchovy a vzdělávaní jsou pak limitované a je nutno si uvědomit, že jde o stav trvalý (je buď vrozený, nebo časně získaný).

Podle mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) je mentální postižení klasifikováno do šesti kategorií, jak ukazuje tabulka 1. Pro děti s lehkou mentální retardací (LMR) je typická schopnost užívat účelně řeč. I když je vývoj řečí u dětí s LMR ve srovnání s vývojovou normou opožděný, jsou schopny komunikovat a začlenit se do kolektivu. Problémem je narušená schopnost usuzování, což komplikuje vlastní proces komunikace. Inteligenční kvocient těchto dětí je v rozmezí 69–50 [2]. Většina dětí s LMR dosáhne úplné nezávislosti v osobní péči (jídlo, mytí, oblékání, hygienické návyky), i když dochází k lehkému opoždění [3].

Hlavní potíže u dětí s LMR se objevují po nástupu do školy, obzvláště při teoretické práci. Proto je vhodné jejich vzdělávání zaměřit na rozvoj schopností a kompenzaci nedostatků [4]. Komplikace ve vzdělávání často představuje citová nezralost, nízká sebekontrola a sugestibilita. U většiny dětí s LMR se objeví specifické problémy se čtením a psaním. Většina dětí s LMR je vzdělávána v praktických školách, současný trend ale směřuje k integraci těchto dětí do běžných základních škol za pomoci osobních asistentů, kteří s jejich integrací a vzděláváním pomáhají. Vzhledem k limitované mentální a vzdělávací kapacitě nacházejí děti s LMR adekvátní uplatnění v činnostech a oborech založených na názornosti, konkrétnosti a strukturovanosti (př. manuální činnost, jednodušší pomocné práce atp.). Je nutno podotknout, že u dětí s LMR se můžou vyskytnout přidružené chorobné stavy, jako poruchy autistického spektra, epilepsie, poruchy chování, tělesné postižení a další [3].

KAZUISTIKA

V červnu 2012 byl na ambulanci Kliniky dětské ORL v Brně (KDORL) vyšetřen 4letý chlapec z jiného kraje, odeslán ORL lékařem (rodinným známým) s podezřením na zhoršení sluchu a poruchu řeči, které si lékař všiml na návštěvě doma u pacienta. Z anamnézy jsme zjistili, že se jedná o dítě narozené ve 34. týdnu těhotenství, po indukci, porodní hmotnost 2230 gramů, délka 42 cm, Apgarové skóre 9-9-10, porod vaginální, záhlavím. Těhotenství bylo rizikové, matka byla sledována pro hypertenzi a preeklampsii. Po porodu sledován na neonatologické JIP pro lehký RDS (respiratory distress syndrom), bez nutnosti oxygenoterapie. Pátý den došlo k progresi ikteru, byla prováděna fototerapie po dobu 3 dní. Neurologické vyšetření bylo uzavřeno s diagnózou hypotonicko-apatického syndromu, doporučena kontrola. Bez dalších pozoruhodností v novorozeneckém období. Domů propuštěn 11. den s hmotností 2050 g.

Následně byly prováděny pravidelné kontroly neurologické (10x), neonatologické (4x) a povinné návštěvy u PLDD. Ve věku 2 měsíců byl hospitalizován pro febrilní stav neznámé etiologie, léčen ATB, fokus infekce nenalezen. Ve věku 8 měsíců byl hospitalizován pro protrahovaný kašel a recidivující infekce horních i dolních cest dýchacích. Uzavřeno jako spastická bronchitida. Indikovány inhalační kortikoidy. Ve věku 1 rok a 8 měsíců překonal ataku febrilních křečí. Ve věku 2 let bylo poprvé vysloveno podezření na opožděný vývoj řeči na neonatologické ambulanci, v této době byl ale z evidence neonatologické ambulance zároveň vyřazen. Neurologické zprávy kopírují pořád stejný nález, vždy se závěrem: „psychomotorický vývoj (PMV) v normě, odpovídá gestačnímu stáří“. PLDD ve svých zprávách včetně preventivních prohlídek opakovaně uvádí, že PMV je v normě, uvádí dobrou komunikaci i rozvoj řečových schopností.

Nový rodinný známý (ORL lékař) upozornil rodiče na možné problémy a doporučil vyšetření u dětského otorinolaryngologa. Vyšetření proběhlo na KDORL v Brně v roce 2012 s nálezem: adenoidní vegetace, hypertrofie krčních tonzil, obturující cerumen zvukovodů oboustranně, suspektní drobný submukózní rozštěp patra, rozštěp uvuly. Dále ORL lékař vyslovil podezření na opožděný vývoj řeči a doporučil vyšetření u klinického logopeda. V roce 2013 byla na KDORL provedena adenotomie a mikrootoskopie, středouší i sluch byly v pořádku. Vzhledem k možným komplikacím jsme neprovedli tonzilotomii (zmenšení krčních mandlí), protože po ní by mohlo dojít k poklesu již tak nestabilního měkkého patra a poruše velofaryngeálního uzávěru s následnou huhňavostí a zatékáním potravy do nosohltanu při polykání.

Klinický logoped po důkladném vyšetření shledal u dítěte narušený vývoj řeči a dále doporučil vyšetření neurologické (k vyloučení organické příčiny potíží) a vyšetření u dětského psychologa. Pacient absolvoval neurologické vyšetření včetně EEG na Klinice dětské neurologie FN Brno se závěrem dyslálie s podílem vývojové dysfázie, bez ložiskové neurologické symptomatologie, EEG bez patologie. Následovalo vyšetření u dětského psychologa, který po několika sezeních s dítětem i rodiči stanovil diagnózu lehké mentální retardace a doporučil začlenění dítěte do běžné základní školy s pomocí osobního asistenta. Rodiče museli s dítětem podle platné vyhlášky absolvovat ještě vyšetření v příslušné pedagogicko-psychologické poradně, která na základě svých závěrů rozhoduje o přidělení osobního asistenta. Vzhledem k dobré spolupráci všech zainteresovaných i rodičů a ředitelky základní školy byl chlapec přijat do 1. ročníku základní školy s pomocí osobního asistenta.

Závěrem je nutno poukázat na fakt, že chlapec navštěvoval postupně několik logopedů ve svém okolí. Podle sdělení rodičů návštěvy probíhaly vždy podobným způsobem, bez přítomnosti rodičů, kteří tak neměli tušení, jak práce s dítětem probíhá, většinou bez jasného zadání práce a cvičení na doma. Nejednalo se o klinické logopedy.

DISKUSE A ZÁVĚR

V České republice momentálně žije přibližně 300 000 jedinců s mentálním postižením, což představuje 3–4 % populace. Až 70 % z těchto osob tvoří jedinci s lehkou mentální retardací [2].

V současnosti je v ČR kolem 2030 ordinací PLDD s průměrným počtem 980 dětí na jedno zařízení PLDD. Dítě v současnosti absolvuje u PLDD 9 preventivních prohlídek v prvním roce života, dále prohlídku ve věku 18 měsíců a pak ještě 9x do dovršení 19 let. Do základní náplně preventivní prohlídky u PLDD patří i vyšetření psychomotorického vývoje dítěte, jemné a hrubé motoriky, řeči, udržování hygieny, sociálního chování a podobně. I přes časovou tíseň by se měl PLDD u preventivní prohlídky dostatečně věnovat vyšetření těchto dovedností, protože jsou pro budoucí vývoj a osud dítěte zásadní. Není přitom nutné, aby se PLDD věnoval dalšímu řešení případného problému v plné míře, toto je již v rukou dalších specialistů. Klíčovým okamžikem je právě včasné rozpoznání případného problému, upozornění rodičů, vysvětlení situace a nabídnutí pomoci, tedy doporučení ke konkrétnímu specialistovi.

Každé dítě s opožděným či jinak narušeným vývojem řeči by mělo podstoupit vyšetření u klinického logopeda a otorinolaryngologa. Klinický logoped má dostatečné vzdělání a zkušenosti, aby poznal problém pacienta a směroval ho k dalším vyšetřením, případně zahájil logopedickou terapii. V případech jako tento je velmi důležité správné posouzení úrovně řečových schopností PLDD v rámci pravidelných preventivních prohlídek. V prezentovaném případě muselo nutně při preventivních prohlídkách u PLDD dojít k podcenění zhodnocení jeho řečových dovedností a verbálního vyjadřovaní. Při jakémkoli podezření na opožďování ve vývoji řeči je nutné bezodkladné odeslání dítěte do péče klinického logopeda, a to již ve věku 2 let. Ten přesně zhodnotí stadium vývoje řeči na základě svých diagnostických metod a stanoví efektivní terapii, o které by měli být rodiče podrobně informováni. Vzhledem k tomu, že narušený vývoj řeči přesahuje rámec fatické (řečové) poruchy, musí být terapie vedena co nejobsáhleji (neomezujeme se pouze na řečový projev dítěte, ale i na stimulaci hrubé a jemné motoriky, grafomotoriky, paměti a kognice), aby bylo dítě v maximální možné míře stimulováno, byly účinně eliminovány deficity ve vývoji těchto složek a v případě mentální retardace byly v maximální možné míře rozvinuty.

Především u dětí v mladší věkové skupině (1–5 let) je vždy vhodné vyšetření otorinolaryngologem, který vyloučí poruchu sluchu, případně další nemoci, které můžou způsobovat vadu řeči (adenoidní vegetace, hypertrofie tonzil, velofaryngeální insuficience, rozštěp patra a další). V případě podezření na závažnější poruchu, na kterou obyčejně upozorní klinický logoped, je nutné doplnit vyšetření neurologické (k vyloučení organické příčiny potíží) a vyšetření u dětského psychologa. Dětský psycholog kromě stanovení diagnózy vysvětlí rodičům podstatu problému, reálně představí možnosti a limitace dítěte tak, aby rodiče neměli na dítě přehnané nároky a požadavky, ale zároveň jeho stimulaci a vývoj nepodcenili a pomůže jim s procesem integrace (předá kontakty na pedagogicko-psychologickou poradnu, doporučí začlenění do běžné školní docházky s asistentem, eventuálně docházku do speciální praktické školy, podle možností a schopností dítěte). Vnímavost PLDD, dostatečná spolupráce s dalšími obory, jako jsou klinická logopedie, neurologie, otorinolaryngologie a dětská psychologie, a dostatek informací můžou zlepšit systém péče o děti s LMR v České republice.

Práce vznikla za podpory grantu: MUNI/A/1157/2014.

Došlo: 28. 1. 2015

Přijato: 17. 2. 2015

MUDr. Milan Urík

Klinika dětské ORL LF MU

Pracoviště dětské medicíny FNB

Černopolní 9

613 00 Brno

e-mail: docttor.urik@gmail.com