Prevalencia nadhmotnosti a obezity u študentov bratislavských stredných škôl – predbežné výsledky štúdie „Rešpekt pre zdravie“

Overview

Rešpekt pre zdravie je práve prebiehajúci projekt, ktorého realizátormi sú Bratislavský samosprávny kraj, Regionálny úrad verejného zdravotníctva Bratislava, Slovenská zdravotnícka univerzita a Lekárska fakulta Univerzity Komenského. Jeho cieľom je efektívna podpora kardio-metabolického zdravia v prostredí stredných škôl v bratislavskom kraji. V predbežnej analýze sme hodnotili prevalenciu nadhmotnosti a obezity, ktoré sú už v detskom veku rizikovými faktormi vzniku závažných metabolických ochorení. V súčasnosti odborná verejnosť na Slovensku uznáva Národné štandardy zverejnené Úradom verejného zdravotníctva z roku 2001 – percentilové tabuľky zohľadňujúce vek a pohlavie. Tie však priamo vyplývajú zo stavu populácie v tomto roku, narozdiel od noriem pre dospelých, ktoré sú dlhodobo nemenné.

Vyhodnotili sme údaje 2739 probandov vo veku 14 až 21 rokov. Zaradili sme ich do kategórií podhmotnosť, normálna hmotnosť, nadhmotnosť a obezita s použitím 4 rôznych kritérií – na základe percentilových tabuliek BMI zohľadňujúcich vek a pohlavie z roku 1991, z roku 2001, podľa medzinárodných hraničných hodnôt BMI pre deti a mládež, ktoré zodpovedajú hraničným hodnotám pre dospelých, a podľa percenta telesného tuku. U chlapcov sa rozdelenia početností v kategóriách podľa rozličných kritérií významne líšili. U dievčat sme s použitím noriem z rokov 1991, 2001 a medzinárodných štandardov získali porovnateľné rozdelenia. Bez ohľadu na použité kritériá však bola prevalencia obezity aj nadhmotnosti u oboch pohlaví veľmi vysoká, predbežné výsledky naznačujú 2- až 3-násobný nárast za posledných 10 rokov.

Kľúčové slová:
prevalencia nadhmotnosti a obezity, adolescenti, kritériá určovania obezity

Úvod

Obezita je chronické ochorenie charakterizované zvýšením zásob telesného tuku. Je považovaná za jeden z najzávažnejších zdravotných problémov tejto doby, a to kvôli jej ďalekosiahlym celospoločenským dôsledkom a neustále stúpajúcej prevalencii. Svetová zdravotnícka organizácia ju dokonca vyhlásila za epidémiu 21. storočia [1]. Obezita postihuje aj deti a dospievajúcich [2, 3]. Vzhľadom na nejednotné kritériá hodnotenia nadhmotnosti a obezity detí a dospievajúcich v rôznych štátoch je problematické porovnávať epidemiologické štúdie. Viaceré však ukazujú postupné zvyšovanie prevalencie obezity. V USA sa počas 25 rokov 2,3 až 3,3-násobne zvýšila prevalencia detskej obezity, a v Anglicku bol za 10 rokov zaznamenaný 2,0 až 2,8-násobný nárast, v Austrálii počas 10 rokov zaznamenali 3,4 až 4,6-násobné zvýšenie [4, 5, 6]. Tieto údaje, aj keď publikované v ostatných rokoch, pochádzajú prevažne z retrospektívnych štúdií, analyzujúcich dáta z 80-tych a 90-tych rokov minulého storočia. V najnovších štúdiách, zaoberajúcich sa ostatnými dvoma desaťročiami, autori uvádzajú, že prevalencia detskej obezity je vo viacerých krajinách (Austrália, Nový Zéland, USA) v súčasnosti stabilná [7, 8, 9]. V Českej republike však narástlo percento obéznych detí od roku 1991 do roku 2011 viac ako dvojnásobne [10].

Už v detskom veku je obezita rizikovým faktorom vzniku závažných metabolických ochorení, ktoré boli donedávna spájané skôr s vyšším vekom, ako diabetes mellitus 2. typu, ateroskleróza, dyslipidémia, hypertenzia. U obéznych detí sa môžu prejaviť poruchy pohybového ústrojenstva, pečeňových funkcií, pohlavného vývoja [11]. Zvyšuje sa riziko vzniku spánkového apnoe, žlčníkových kameňov, u dievčat rastie riziko vzniku syndrómu polycystických ovárií [12]. Zanedbateľné nie sú ani psychosociálne dôsledky obezity u detí a mladistvých, ktorí sú vystavení spoločenskému tlaku, často trpia pocitmi menejcennosti, sebaobviňovania a zlyhania, čo vedie k depresívnym a úzkostným stavom, dokonca až k suicidálnemu správaniu [13]. Rastúca prevalencia obezity predstavuje veľkú ekonomickú záťaž – priame náklady na liečbu samotnej obezity a pridružených závažných ochorení, alebo nepriamo prostredníctvom zníženej pracovnej schopnosti pacientov, keďže detská obezita často pretrvá až do dospelosti [14].

V súčasnosti sa obezita najčastejšie hodnotí pomocou indexu telesnej hmotnosti (body mass index, BMI). U dospelých sa za nadhmotnosť považuje BMI od 25,0 do 29,9, BMI 30 a viac sa označuje za obezitu. Tieto kritériá sú už roky nemenné. U detí a dospievajúcich sú diagnostické kritéria o niečo zložitejšie. Odborná verejnosť na Slovensku uznáva Národné štandardy zverejnené Úradom verejného zdravotníctva z roku 2001 (www.uvzsr.sk, informácie: deti a mládež) – percentilové grafy (tabuľky), zohľadňujúce vek a pohlavie. Hodnotenie podľa takýchto štandardov však, na rozdiel od fixných hraničných hodnôt, závisí od stavu populácie v čase ich stanovenia, v tomto prípade v roku 2001. Dostupné sú aj percentilové tabuľky BMI pre deti a mládež z roku 1991, hraničné hodnoty pre nadhmotnosť a obezitu sú tu, pochopiteľne, odlišné [15]. Hraničné percentily pre nadhmotnosť a obezitu sa rôznia aj v takých krajinách, kde platia rovnaké hraničné hodnoty BMI pre nadhmotnosť a obezitu u dospelých. Navyše, prechod medzi percentilovými grafmi a kritériami pre dospelých je nespojitý, tj. hraničná hodnota BMI pre obezitu u osemnásťročného človeka zistená z percentilových tabuliek sa odlišuje od hodnoty vyplývajúcej z noriem pre dospelých. Cole et al. sa zaoberali touto nezrovnalosťou a z dát zo šiestich prierezových štúdií z rôznych krajín sveta vytvorili spoločné hraničné hodnoty nadhmotnosti a obezity pre 2- až 18-ročných mužov a ženy. Tieto hodnoty zodpovedajú BMI = 25 pre nadhmotnosť a BMI = 30 pre obezitu, avšak zohľadňujú priebeh závislosti BMI od veku a tiež medzipohlavné rozdiely [16].

BMI nie je ideálnym parametrom na posúdenie obezity aj z toho dôvodu, že nehovorí nič o zložení tela. Alternatívou môže byť stanovenie percenta telesného tuku. To je možné niekoľkými spôsobmi, napr. kaliperometriou, magnetickou rezonanciou, denzitometriou. Najjednoduchšie a narýchlejšie je meranie bioimpedančnou metódou.

Materiál a metódy

Rešpekt pre zdravie – Efektívna podpora kardio-metabolického zdravia v prostredí stredných škôl v bratislavskom kraji je práve prebiehajúci projekt, ktorého realizátormi sú Bratislavský samosprávny kraj, Regionálny úrad verejného zdravotníctva Bratislava, Slovenská zdravotnícka univerzita a Lekárska fakulta Univerzity Komenského.

Projekt vznikol s cieľom efektívneho uplatnenia preventívnych opatrení kardiometabolických a iných chronických ochorení v prostredí stredných škôl v Bratislave. Jeho súčasťou je skríning vybraných rizikových faktorov kardio-metabolických ochorení, personalizované poradenstvo na zníženie kardio-metabolického rizika, motivácia k tvorbe postojov a návykov kľúčových pre celoživotné kardio-metabolické zdravie a tiež mobilizácia a motivácia rodičov k vytváraniu zdraviu prospešných rodinných návykov.

Do projektu je zapojených 62 stredných škôl, ktorých zriaďovateľom je Bratislavský samosprávny kraj, z toho 14 gymnázií a 48 odborných stredných škôl rôzneho zamerania. Z 19 172 žiakov zatiaľ 5234 podpísalo informovaný súhlas, v prípade neplnoletých žiakov musel súhlas podpísať rodič, resp. zákonný zástupca. Projekt schválila Etická komisia Bratislavského samosprávneho kraja.

Spolu s informovaným súhlasom dostali študenti rodinný dotazník, ktorý vyplnili v spolupráci s rodičmi. Otázky v ňom sú zamerané predovšetkým na socioekonomický status a rodinnú anamnézu. Zber údajov pokračuje priamo na školách. Kvalifikovaný personál meria študentom tlak a pulz, výšku, hmotnosť, obvod krku, hrudníka, pása, brucha a bokov, percento telesného tuku, percento kostrového svalstva a percento viscerálneho tuku. Po meraniach vypĺňajú probandi dotazník s otázkami zameranými na rôzne oblasti životného štýlu – zdravie, stravovanie, závislosti, pocity, škola a rodina. Zazmluvnené zdravotnícke zariadenie zabezpečuje odber krvi a ranného moča na analýzu vybraných hematologických a biochemických parametrov (glykémia, celkový cholesterol, triglyceridy, HDL cholesterol, LDL cholesterol, albumín, urea, kreatinín, CRP, kyselina močová, hsCRP, inzulín, bielkoviny v moči, homocysteín). Študenti dostávajú svoje výsledky aj s komentárom, prípadne návrhom, akým spôsobom majú zmeniť životosprávu. Ak sa vo výsledkoch vyskytnú akékoľkek patologické hodnoty, odporučíme študentom návštevu pediatra.

Predbežné analýzy stále prebiehajúcej štúdie ukázali zaujímavé výsledky. V tomto článku sme sa zamerali na prevalenciu nadhmotnosti a obezity v skúmanej populácii a problematiku ich diagnostiky.

Vyhodnotili sme údaje získané od 2739 dospievajúcich vo veku 14 až 21 rokov, z toho 1447 (52,8 %) mužov a 1292 (47,2 %) žien. Probandov od 18 rokov sme kategorizovali podľa noriem platných pre dospelých (podhmotnosť: BMI ≤19,9; normálna hmotnosť: BMI od 20,0 do 24,9; nadhmotnosť: BMI od 25,0 do 29,9; obezita: BMI ≥30). Mladších ako 18-ročných sme hodnotili podľa tabuliek popisujúcich telesný vývoj detí a mládeže z rokov 1991 a 2001. Z priemerného BMI a smerodajnej odchýlky pre daný vek a pohlavie sme u každého probanda vypočítali Z-skóre [15]. Tento prepočet dovoľuje eliminovať faktor pohlavia a veku pri ďalšom spracovaní dát. Hodnoty Z-skóre medzi -1,28 a +1,28 (tj. BMI medzi 10. a 90. percentilom) sme považovali za normálnu hmotnosť. Ako podhmotnosť sme označili Z-skóre pod -1,28 (tj. BMI pod 10. percentilom), ako nadhmotnosť hodnotu Z-skóre medzi +1,28 a +1,88 (tj. BMI medzi 90. a 97. percentilom), ak Z-skóre prekročilo 1,88 (tj. 97. percentil), probanda sme klasifikovali ako obézneho. Zároveň sme celý súbor vyhodnotili aj použitím medzinárodných hraničných hodnôt pre deti a mládež – ICOP (International Cut Off Points) podľa Colea, ktoré zodpovedajú BMI 25, resp. 30 u dospelých [16]. Tieto sú definované len pre nadhmotnosť a obezitu, normálna hmotnosť a podhmotnosť nie sú odlíšené. Obezitu a nadhmotnosť sme posudzovali aj podľa percenta telesného tuku, meraného bioimpedančnou metódou, s použitím 8 senzorov na 4 častiach tela, digitálnou váhou s meračom telesného tuku Omron BF511. Hraničné hodnoty pre jednotlivé kategórie sú uvedené v tabuľke 1 [17]. Zvolili sme normy pre dospelých, nakoľko v dostupnej literatúre nie sú stanovené hraničné hodnoty pre rozlíšenie 4 kategórií. Na rozdelenie probandov do kategórií sme teda použili 4 rôzne kritériá – percentilové tabuľky BMI z roku 1991, z roku 2001, percento telesného tuku a ICOP. χ-kvadrát testom sme porovnali rozdelenia početností, ktoré vznikli aplikáciou rozličných kritérií. Každé z rozdelení sme tiež porovnali s očakávaným, vychádzajúcim z definície, tj. 10 % populácie by malo trpieť podhmotnosťou, 80 % by malo mať normálnu hmotnosť, 7 % nadhmotnosť a 3 % by mali tvoriť obézni. Pri porovnávaní s ICOP sme vždy zlúčili kategórie podhmotnosti a normálnej hmotnosti.

Výsledky

Percentuálne zastúpenia v jednotlivých kategóriách s použitím rozličných kritérií sú uvedené v grafe 1a-muži a grafe 1b-ženy. V tabuľkách 2a-ženy a 2b-muži sú výsledky χ-kvadrát testov, hrubo sú vyznačené hodnoty p >0,05, kde rozdelenia neboli štatisticky významne odlišné. Početnosti v jednotlivých kategóriách sa významne líšili od očakávaných, bez ohľadu na zvolené diagnostické kritérium, u mužov aj u žien. Vo všetkých prípa-doch bolo percento obéznych vždy vyššie ako predpokladané 3 % a v kategórii nadhmotnosti bolo tiež vždy viac ako 7 %.

U mužov sa rozdelenie početností v kategóriách podľa rozličných kritérií vzájomne signifikantne líšilo. Jedine medzi rozdelením podľa štandardov 1991 a podľa % telesného tuku sme nezistili štatisticky významný rozdiel. Podľa percenta telesného tuku bolo obéznych 18,18 % mužov, podľa štandardov z roku 1991 15,55 %, podľa štandardov z 2001 len 7,67 % a podľa ICOP 7,95 %. Nadhmotnosť z hľadiska percenta tuku malo 17,76 % mužov, podľa štandardov z 1991 a 2001 15,34 %, resp. 12,72 % a podľa noriem ICOP 22,05 %.

Ak sme ženy kategorizovali podľa % telesného tuku, obéznych bolo až 25,31 %, podľa štandardov z 2001 8,44 %, podľa štandardov z 1991 8,67 % a podľa ICOP 3,56 %. Nadhmotnosť malo podľa % tuku 27,4 % žien, na základe štandardov z roku 2001 10,53 %, z roku 1991 10,37 % a podľa ICOP 14,40 % žien. Tak ako u mužov, aj u žien sa početnosti v jednotlivých kategóriách významne líšili od očakávaných, bez ohľadu na zvolené diagnostické kritérium. Početnosti v kategóriách podľa štandardov z rokov 2001, 1991 a ICOP sa u žien vzájomne nelíšili, od všetkých troch sa však odlišuje rozdelenie podľa % telesného tuku.

Diskusia a závery

Na území bývalého Československa prebiehajú štúdie monitorujúce telesný vývoj detí a mládeže už od roku 1951. Spočiatku sa však nevyhodnocovalo BMI, preto najstaršie dostupné hraničné hodnoty, podľa ktorých by bolo možné posúdiť súčasný stav, pochádzajú z roku 1991. Ukázalo sa, že použitím týchto hraničných hodnôt na diagnostiku obezity a nadhmotnosti chlapcov v skúmanej populácii získame odlišné výsledky ako pri použití momentálne na Slovensku uznávaných no-riem z roku 2001. Používanie starších noriem s cieľom vyhnúť sa posúvaniu hraníc odporúčajú aj českí autori [12]. Podľa starších štandardov (1991) je počet obéznych chlapcov až dvojnásobne vyšší ako podľa súčasných noriem (2001). U dievčat sme takéto rozdiely nepozorovali, čo naznačuje, že medzi rokmi 1991 a 2001 sa u nich prevalencia významne nezmenila. Percentuálne zastúpenie chlapcov a dievčat s obezitou je podľa štandardných kritérií z 2001 2,5, resp. 2,8-krát vyššie ako očakávané 3 %. Keďže normy z roku 2001 vychádzajú z reálnej situácie v tomto čase, naše výsledky naznačujú, že za posledné desaťročie prevalencia obezity u oboch pohlaví niekoľkonásobne vzrástla. Tieto zistenia korešpondujú s vývojom prevalencie detskej obezity v Českej republike [10], trendy stagnácie sa u nás nepotvrdili.

V ostatných rokoch mnohí autori používajú medzinárodné hraničné hodnoty pre deti a mládež zodpovedajúce BMI 25, resp. 30 u dospelých, a to aj v štúdiách porovnávajúcich dáta z rôznych časových období, prípadne aplikujú na tie isté údaje viaceré kritériá, podobne ako my v tejto práci [5, 18, 19]. U dievčat sme s ICOP získali porovnateľné výsledky ako s normami z 1991 a 2001, u chlapcov sa početnosti podľa týchto no-riem líšili od početností podľa iných kritérií. Zaujímavý je fakt, že aj v prípade, že probandov s nadhmotnosťou a obezitou spolu bol podľa ICOP približne rovnaký počet ako podľa niektorých percentilových tabuliek (u žien 2001 aj 1991, u mužov 1991), výrazne sa líšilo zastúpenie obezity. Podľa ICOP bol vždy menší podiel obéznych a väčší podiel probandov s nadhmotnosťou. Tieto rozdiely súvisia so spomínanou nespojitosťou medzi kritériami pre deti a pre dospelých. Podľa percentilových grafov je totiž interval BMI pre nadhmotnosť podstatne užší ako u dospelých, a teda aj ako v normách ICOP.

Hodnotenie podľa percenta telesného tuku sa výrazne odlišovalo od kritérií založených na BMI. Z 884 žien v našom súbore, ktoré mali podľa kritérií z roku 2001 normálnu hmotnosť, malo podľa percenta tuku 321 nadhmotnosť, 124 dokonca obezitu. Medzi 1077 mužmi, zaradenými podľa noriem z roku 2001 do kategórie normálnej hmotnosti, bolo 200 takých, ktorí mali na základe percenta telesného tuku nadhmotnosť a 45 obezitu. Pre hodnotenie obezity a nadhmotnosti podľa percenta telesného tuku neexistujú špecifické normy pre deti a dospievajúcich. Navyše vybavenie potrebné na meranie telesného tuku nie je bežne dostupné v pediatrických ambulanciách. Naše výsledky však potvrdzujú známy fakt, že aj keď je meranie BMI jednoduchšie z hľadiska vybavenia aj vyhodnocovania, nemožno ním nahradiť meranie telesného tuku.

Podľa našich vedomostí nie sú dostupné iné štúdie o prevalencii obezity a nadhmotnosti v Bratislave ani v iných častiach Slovenska v nami skúmanej vekovej skupine (14–21 rokov). Nedávna štúdia zameraná na žiakov základných škôl v Bratislave-Petržalke poukazuje na ešte vyššiu prevalenciu obezity aj nadhmotnosti v mladšej vekovej skupine, ako v našej štúdii. Medzi dievčatmi bolo až 6 % obéznych a 16 % s nadhmotnosťou, z chlapcov malo 8 % obezitu a 23 % nadhmotnosť [20].

Výsledky prebiehajúcej štúdie Rešpekt pre zdravie ukazujú, že bez ohľadu na vybrané kritériá je prevalencia nadhmotnosti a obezity v populácii bratislavských stredoškolákov alarmujúco vysoká, rovnako u chlapcov aj u dievčat. Projekt sa realizuje v unikátnom prostredí stredných škôl, ktoré organizátorom umožňuje zlepšiť podporu zdravia a prevenciu chronických ochorení súčasne u troch dôležitých cieľových skupín: detí, ich rodičov a učiteľov.

Finančnú podporu projektu poskytol Bratislavský samosprávny kraj.

Došlo: 5. 9. 2012

Přijato: 20. 3. 2013

Mgr. Radana Kollárová

Ústav molekulárnej biomedicíny

Sasinkova 4

811 08 Bratislava

Slovensko

e-mail: radana.kollarova@gmail.com