Analýza rizikových faktorů suicidálního jednání v dětství a adolescenci

Autoři se zabývají suicidálním jednáním u dětí a adolescentů. Vyšetřili 35 pacientů (6 chlapců a 29 dívek) hospitalizovaných po suicidálním pokusu na Dětské psychiatrické klinice FN Motol v roce 2010. Zaměřili se na identifikování motivace a rizikových faktorů tohoto jednání. Nalezli problematické rodinné prostředí, v psychopatologii zejména depresivní symptomatiku (63 %), úzkostnost (31 %), poruchy chování (29 %). Jako velmi důležitý byl zjištěn problematický vývoj osobnosti (83 %). Ve způsobu suicidálního jednání převažovala intoxikace medikamenty (89 %).

Klíčová slova:
suicidální pokus, dítě, adolescent, motivace, rizikový faktor

ÚVOD

Problematika suicidálního jednání stojí v popředí zájmu psychiatrie, svými důsledky však zasahuje i do jiných oborů. Dokonané suicidium u dětí ve věku do 15 let je relativně vzácné, přesto však takto zemře ročně v České republice 5–9 dětí. Častější je pak v adolescentním věku, kdy takto zemře asi 40–50 osob ročně, stejně jako v dětském věku je výrazná převaha chlapců nad dívkami [1]. V posledních letech lze vidět mírný pokles dokonaných suicidií u dětí a dospívajících, s určitým kolísáním, znepokojující však je to, že suicidalita v těchto věkových kategoriích je vyšší, než je průměr států Evropské unie. Dokonané suicidium představuje významnou příčinu úmrtí v adolescenci [2]. Suicidální jednání ve formě suicidálního pokusu je mnohem častější, zejména je typické pro adolescentní věk. U suicidálních pokusů převažují výrazně dívky nad chlapci [3, 4].

Suicidální jednání představuje často výsledek multifaktoriálního procesu, na jehož průběhu i vyústění se podílí více vlivů. Význam má jistě motiv takového jednání, tj. důvod, který nám pacienti po suicidálním pokusu sdělí jako příčinu svého činu. Důležitou úlohu však hrají rizikové faktory, které představují pozadí, na němž se odehrávají aktuální stresové situace. Mezi rizikové faktory patří mimo jiné primární psychiatrické poruchy, osobnostní rysy a způsoby reakce na stres, aktuální situační zátěžové okolnosti. Velký význam má podpora či selhávání primární podpůrné skupiny, v případě dětí a dospívajících nejčastěji rodiny. Významným rizikovým faktorem jsou konfliktní rodinné vztahy, těžké porozvodové spory, složitá sociální situace rodiny. Pro děti a dospívající jsou důležité i vrstevnické vztahy, případně počínající partnerské vztahy. Důležitý rizikový faktor představují problémy v sexuálním vývoji, sexuální zneužití v dětství, posttraumatický stres, význam má ovlivnění suicidálním jednáním vrstevníků [5–8].

METODA A SOUBOR

Autoři vyšetřili psychiatricky a psychologicky všechny pacienty, kteří byli hospitalizováni na Dětské psychiatrické klinice FN Motol po suicidálním pokusu v roce 2010. Šlo celkem o 35 dětí a adolescentů, ve věku od 10 do 18 roků, průměrný věk byl 15,8 ± 1,9.  Šlo převážně o dívky, 29 z celkového souboru, nejčastěji v adolescentním věku. Pacienti byli na kliniku přijímáni většinou překladem z jiného oddělení, nejvíce z pediatrie, výjimečně i z jiných oddělení.

Soubor byl vyšetřen s použitím semistrukturovaného psychiatrického a psychologického interview, byl proveden anamnestický pohovor s rodiči, byly použity dotazníkové metody sebeposuzující škála CDI (Children’s Depression Inventory), dotazník pro posouzení suicidálního rizika CASPI (Child-Adolescent Suicidal Potential Index), projektivní metoda nedokončených vět. Škála CDI je sebeposuzovací metodou pro hodnocení deprese v dětském a adolescentním věku, obsahuje 27 položek [9]. Dotazník pro posouzení suicidálního rizika CASPI (Child-Adolescent Suicidal Potential Index) obsahuje 30 položek, které jsou obsahově zaměřeny na depresivní symptomatiku, suicidální motivaci a rodinné problémy [10]. Metoda nedokončených vět je projektivní metoda, spočívající v doplňování začátků vět, které se vztahují k emočně významným obsahům, vyšetřovaný doplňuje celkem 30 vět. Hodnocení výsledků bylo zaměřeno na rodinnou situaci, školní a vrstevnickou adaptaci, rizikové faktory v anamnéze, současný stres, způsob suicidálního chování a jeho motivaci.

Autoři v rámci vyšetření posuzovali podle zdravotnické dokumentace čtyři kategorie somatické závažnosti suicidálního pokusu. Do první skupiny byli zařazeni pacienti se somaticky nezávažným suicidálním pokusem (například ti, jejichž stav nevyžadoval hospitalizaci na somatickém oddělení a byli na Dětskou psychiatrickou kliniku přijati přímo, nebo po ošetření na příjmovém oddělení nemocnice). Do druhé skupiny byli zařazeni ti, jejichž stav vyžadoval z hlediska somatického stavu terapeutický zásah, avšak nebylo významněji ohroženo jejich zdraví (lehká závažnost suicidálního pokusu). Ve třetí skupině byli ti pacienti, u nichž hrozilo nebezpečí závažnějšího poškození zdraví a jejich stav vyžadoval delší hospitalizaci na somatickém oddělení (středně závažný suicidální pokus). Do čtvrté skupiny (těžký suicidální pokus) byli zařazeni pacienti, u nichž byl suicidálním pokusem ohrožen život (většinou byli hospitalizováni na anesteziologicko-resuscitační klinice). Při psychiatrickém vyšetření byla také posuzována intenzita suicidálního úmyslu ve čtyřech kategoriích. V první kategorii hodnocené jako nezávažná byli zařazeni pacienti s ambivalentním postojem ke smrti. Ve druhé kategorii lehké závažnosti byli zařazeni pacienti, u nichž byla sice přítomna myšlenka na smrt, nebyla však výrazná. Ve třetí kategorii byli pacienti, u nichž výrazně převažovala touha zemřít (hodnoceno jako střední intenzita suicidálního úmyslu) a ve čtvrté kategorii bylo přání zemřít jednoznačné (těžká intenzita úmyslu).

Jde o průřezovou studii, soubor byl statisticky zpracován se zaměřením na deskripci dat. Výzkum byl schválen etickou komisí FN Motol.

VÝSLEDKY

1. Rodinná a školní situace pacientů

Z hlediska posouzení rodinné situace pouze 25 % dětí a dospívajících žilo v rodině s oběma biologickými rodiči, téměř 66 % rodin bylo rozvedeno, v relativně nízkém věku dítěte. Z hlediska funkce rodiny bylo zjištěno pouze 20 % rodin harmonicky fungujících, 34 % fungovalo s konflikty, 37 % představovalo již dysfunkční rodinu, více než v 8 % šlo o vysloveně patologické rodinné prostředí (graf 1). V 31 % případů byla psychiatricky léčena matka, v 11 % otec. Návykové chování (alkohol, drogy) bylo zjištěno u 11 % otců. V rodině se vyskytlo suicidální chování u jiné osoby v 52 %. Důležitost rodiny podtrhuje i to, že v 80 % případů byl uveden aktuální stres v rodině a konflikt v rodině byl nejčastějším motivem suicidálního jednání u 46 % pacientů (graf 2).

Z hlediska školní situace 49 % pacientů mělo problémy s prospěchem a 26 % problémy s chováním. Aktuální stres ve studijní oblasti byl přítomen ve 40 %, motiv suicidálního jednání z této oblasti byl uveden v 11 %.

 2. Charakter psychopatologie u pacientů po suicidálním pokusu a diagnostika psychiatrické poruchy, posouzení somatické a psychiatrické závažnosti

V psychopatologických projevech pa-cientů byly zjištěny zejména depresivní charakteristiky (63 %), dále úzkostné poruchy (31 %) a poruchy chování (29 %). V žádném případě nebyla zjištěna psychopatologie psychotického charakteru. Zneužívání návykových látek bylo zjištěno ve 14 %, poruchy příjmu potravy v 6 %. Psychopatologické projevy se u jednotlivých pacientů nezřídka projevovaly v kombinaci (graf 3). Z hlediska diagnostického zařazení převažovala diagnóza Porucha přizpůsobení, F 43.2. Z toho vyplývá, že u těchto pacientů šlo v souvislosti se suicidálním chováním převážně o reaktivní poruchu související s vlivem stresu (graf 4). 63 % pacientů mělo v anamnéze sebepoškozování. Vývoj osobnosti pacientů vykazoval přes převážně průměrnou inteligenci (74 %) disharmonické charakteristiky (83 %), zejména rysy emoční nestability, senzitivity, anxiety a impulzivity (graf 5). Z vyhodnocení dotazníku suicidálního rizika CASPI vyplývá, že ještě po přijetí na Dětskou psychiatrickou kliniku FNM 74 % pa-cientů vykazovalo vysoké riziko tohoto jednání, zatímco 26 % nízké.

Z hlediska posouzení somatické závažnosti suicidálního pokusu bylo ve 3 případech (8 %) zjištěno postižení nezávažné, v 15 (43 %) lehké, v 9 (26 %) střední a v 8 (23 %) těžké. Téměř v polovině případů tedy somatická závažnost představovala vážnější nebezpečí pro zdravotní stav a život a vyžadovala intenzivní medicínskou intervenci. Tomuto rozložení odpovídá psy-chiatrická závažnost suicidálního pokusu ve smyslu intenzity úmyslu zemřít. U většiny pacientů šlo v 85 % o první suicidální pokus. Suicidální vývoj byl u převahy pacientů (63 %) časově krátký od náhlého impulzivního činu po úvahy v průběhu několika hodin či celého dne. Pouze menšina (37 %) přemýšlela o suicidálním aktu delší dobu než jeden den, až do míry několika měsíců.

3. Způsob a motivy suicidálního jednání, posouzení intenzity úmyslu zemřít

Převažujícím způsobem suicidálního jednání byla intoxikace léky (89 %), v menšině pořezání, resp. skok z výše, ve 3 těchto případech šlo o kombinaci s intoxikací. Ve 20 % šlo o kombinaci s užitím alkoholu, který mohl zhoršit sebekontrolu. Verbalizovaným motivem byly nejčastěji konflikty v rodině (46 %), v partnerském vztahu (17 %) a ve studijní oblasti (11 %), viz graf 6. Z hlediska posouzení intenzity úmyslu zemřít lze považovat za velmi závažnou motivaci v 10 případech (29 %), v 6 (17 %) střední, v 15 (43 %) lehkou, ve 3 (8 %) nezřetelnou. Pouze v 1 případě byla výrazná manipulativní charakteristika tohoto chování. V převážné většině (80 %) došlo k suicidálnímu chování v domácím prostředí, v 51 % byli v domácím prostředí v době suicidálního pokusu přítomni rodiče. Převaha suicidálních pokusů se uskutečnila v pracovních dnech týdne, zejména v pondělí, ve středu a v pátek, nejfrekventovanější byly měsíce únor a listopad. Nejméně se suicidální jednání vyskytlo v době letních prázdnin.

DISKUSE

V souladu se světovým písemnictvím převažují v tomto souboru dívky nad chlapci, z hlediska věkového rozvrstvení dominuje adolescentní věk [3, 4]. Je zřejmé, že rodinná situace našich pacientů je velmi komplikovaná, pouze menšina jich žije v úplné rodině, s oběma biologickými rodiči, rovněž z hlediska posouzení funkce rodiny pouze menšina rodin je charakterizována jako harmonická. Důležitost rodinné situace podtrhuje fakt, že konflikt v rodině jako motiv suicidálního jednání je uveden v 46 % případů. V těchto rodinách je přítomen vyšší výskyt psychiatrické nemocnosti, zneužívání alkoholu a drog. Nadpoloviční většina pacientů zažila rozvod rodičů. Význam rodinné situace dětí a dospívajících zdůrazňuje Pfeffer [11]. Důležitý je výskyt suicidálního jednání v rodině, jehož působení může být hereditární i psychologické. Rovněž školní situace dětí a adolescentů po suicidálním pokusu je důležitá, protože téměř polovina z nich vykazuje problémy v prospěchu a více než čtvrtina problémy v chování. Školní situace též představuje významný motiv suicidálního pokusu [12].

V zjištěné psychopatologii převažuje depresivní a úzkostná symptomatika, stejně jako v další odborné literatuře [13]. Chylová a kol. [14] nalezli vyšší anxietu a depresi spojenou s výskytem suicidálních myšlenek u adolescentů. Vyšší frekvenci měly příznaky nevyváženého vývoje osobnosti, zejména s přítomnými rysy emoční nestability, senzitivity, anxiety a impulzivity. U dětí a dospívajících podle Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize, nehovoříme o specifické poruše osobnosti, neboť osobnost takto mladého člověka se dosud vyvíjí a zejména v adolescentním věku může probíhat s výkyvy. Nevyváženost ve vývoji osobnosti je však důležitým rizikovým faktorem při suicidálním jednání v tomto věkovém období. Zajímavá je okolnost, že převažovaly zejména neurotické a reaktivní poruchy, související s vlivem stresu. Důležitým zjištěním je přítomnost předchozího sebepoškozování, a to v 63 %, jeho význam v predikci suicidálního jednání se pravděpodobně zvyšuje [15], zároveň stoupá jeho výskyt, zejména v adolescentním věku [16].

Nejčastějším způsobem suicidálního jednání byla intoxikace léky, převažovala zejména analgetika a psychofarmaka, což je pravděpodobně dáno jejich snadnou dostupností. Intoxikace je zařazována mezi tzv. měkké metody, u nich je vyšší šance na záchranu [17]. Přesto však ročně v České republice takto zemře asi 160 osob [1]. Zajímavá je spoluúčast alkoholu, který může přispět ke snížení sebekontroly, na suicidálním jednání se podílí dosti často [18]. V uváděné motivaci převažovaly rodinné konflikty, dále problémy v partnerském vztahu a ve studijní oblasti. Je však nutné si uvědomit, že uváděný motiv bývá pověstnou „poslední kapkou“, neboť u našich pacientů nacházíme další rizikové faktory.

Ve zjištěném vzorku přibližně v polovině případů byl suicidální pokus hodnocen jako vážně míněný, v polovině byla motivace zemřít méně závažná. Tomu odpovídá i posouzení somatické závažnosti a možnosti ohrožení zdraví a života. Důležité je rovněž to, že po vlastním suicidálním pokusu ještě téměř tři čtvrtiny pacientů vykazovaly podle dotazníku CASPI vysoké riziko suicidálního jednání. Znamená to, že možnost opakování tohoto jednání by bez hospitalizace a adekvátní léčby byla vysoká.

Závěry naší práce jsou limitovány jednak relativně malou velikostí souboru, která neumožňuje zjištění případných rozdílů jak v jednotlivých věkových skupinách (děti a dospívající), tak i mezi chlapci a dívkami. Práce má průřezový charakter a snaží se zachytit aktuální psychopatologii, motivy suicidálního jednání a další rizikové a stresové faktory v anamnéze.

ZÁVĚR

V našem souboru jsme zjistili zejména ne-uspokojivou rodinnou situaci a problematické rodinné vztahy našich pacientů, dále nevyvážený osobnostní vývoj především s rysy emoční nestability, s malou schopností zvládat frustraci a adaptovat se na vývojové úkoly adolescence. V souboru převažovaly dívky, které byly v adolescentním věku, s problematickou rodinnou situací a dalšími emočními obtížemi buď ve škole, nebo v partnerských vztazích. Suicidálním prostředkem byly nejčastěji léky, které jsou snadno dostupné. Velmi časté v anamnéze bylo sebepoškozování.

Podpořeno dotací MZ ČR,  projektem MZ ČR koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (Fakultní nemocnice v Motole) a programem rozvoje vědních oblastí na Univerzitě Karlově č. P07 Psychosociální aspekty kvality lidského života.

Došlo: 27. 2. 2012

Přijato: 1. 10. 2012

MUDr. Jiří Koutek, Ph.D.

Dětská psychiatrická klinika FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: jiri.koutek@fnmotol.cz