Ovlivnění bolesti při stomatologickém ošetření dětí

Při stomatologickém ošetření dětí je velice důležité vyloučit bolest při ošetření. Jednak docílíme klidu dětského pacienta a tím možnost dokonale provést ošetření. Neméně důležité je vyloučení vzniku strachu ze stomatologického ošetření. Strach bývá často celoživotní.

K vyloučení bolesti se v zubním lékařství používá celá škála farmak s různým stupněm účinnosti. Tato farmaka se užívají při různých přesně stanovených pracovních postupech. Výběr medikace se řídí typem spolupráce dítěte a rozsahem plánovaného výkonu. Při ošetření doporučujeme začít vždy nejjednodušším preparátem. K ovlivnění bolesti lze použít lokální anestezii, analgosedaci, ošetření v celkové anestezii.

Klíčová slova:
stomatologie, lokální anestezie, analgosedace, celková anestezie

ÚVOD

Bolest, podle definice Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP), je nepříjemný smyslový a emoční prožitek související se skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně. Zásadou správné léčby je odstranění její příčiny nebo zdroje. Pouhé tišení bolesti analgetiky z medicínského hlediska není správné. V úvahu by mělo přijít pouze v případě, kdy zdroj bolesti nelze nalézt, či z jakéhokoliv důvodu nelze zdroj bolesti odstranit. Jedna z nejintenzivnějších lidských bolestí se vyskytuje v oblasti 2. a 3. větve trojklaného nervu, tedy v oblasti působnosti stomatologů [1].

Stomatologické ošetřování je bolestivé ve všech disciplínách stomatologie (konzervační stomatologie, dentoalveolární chirurgie, parodentologie, protetika, ortodoncie), snahou stomatologů je tlumit bolest při ošetření. Většinou se jedná o bolest nociceptorovou vznikající při poškození tkání (zánětem, zraněním, přetížením, ale i zásahem při ošetření). Vzácněji se vyskytuje bolest neurogenní vznikající poškozením periferních nervových tkání. Nelze pominout i psychické strádání způsobené strachem ze stomatologického ošetření. Vnímání bolesti je subjektivní, odvíjí se i od věku dítěte. Batole do 2 let není schopno rozeznat pocity tlaku a bolesti. Od 2 do 10 let již dítě chápe možnost ublížení a násilí. Nad 10 let by již dítě mělo pochopit abstraktní pojmy, jako je třeba použití místního znecitlivění nebo celkové anestezie. Problémy puberty však s sebou nesou riziko agresivního chování při terapii. Důležitý vliv na ošetření mají rodinné vazby, citlivost pacienta i jeho inteligence [2, 3]. Eliminace bolesti při ošetření je zásadní v pedostomatologii při ošetřování dětských pacientů. Při nevhodném necitlivém přístupu při ošetřování dětí lze získat strach ze stomatologického ošetření trvající po celý zbytek života.

Podle fyzického stavu k určení operačního rizika americká společnost anesteziologů ASA (American Society of Anesthesiologists) rozdělila pacienty do 5 skupin [3, 4]. Před ošetřením je nutné stanovit, do jaké skupiny podle této klasifikace pacient náleží, tím je určen postup při léčbě stávajících potíží a eventuální nutné léčbě základního onemocnění.

ASA I: Zdravá osoba bez patologického klinického (psychosomatického) a laboratorního nálezu. Chorobný proces, pro který je pacient operován, je lokalizovaný a nezpůsobuje systémovou poruchu.

ASA II: Mírné až středně závažné systémové onemocnění, pro které je pacient operován. Případně je vyvolané jiným patofyziologickým procesem beze změn výkonnosti a funkce orgánů (např. lehká systémová hypertenze, diabetes mellitus, anémie, pokročilý věk, obezita, chronická bronchitida, lehká forma ICHS).

ASA III: Závažné systémové onemocnění jakékoli etiologie omezující aktivitu nemocného, výkonnost a funkci orgánů (syndrom anginy pectoris, stav po infarktu myokardu, závažná forma diabetu, srdeční selhání).

ASA IV: Závažné, život ohrožující systémové onemocnění, které není vždy operací řešitelné (srdeční dekompenzace, nestabilní angina pectoris, akutní myokarditida, pokročilá forma plicní, ledvinné, jaterní nebo endokrinologické nedostatečnosti, hemoragický šok, peritonitida, ileus aj.)

ASA V: Moribundní pacient, u něhož je operace poslední možností záchrany života. Smrt je pravděpodobná do 24 hodin, ať již s operací nebo bez ní.

Obsahem sdělení je ukázat možnosti ovlivnění bolesti při stomatologickém ošetření dětí [3, 5, 6].

VLASTNÍ OŠETŘENÍ

K eliminaci bolesti při stomatologickém ošetření dětí farmakologický průmysl nabízí celou škálu různých druhů preparátů s různým stupněm účinnosti. Od preparátů působících na nervová zakončení v okolí postižené tkáně, až po látky navozující změněný stav vědomí. Mělo by být zásadou, že vzhledem ke spolupráci dítěte a rozsahu plánovaného výkonu postupujeme od použití preparátu s nejnižším analgetickým účinkem k preparátu silnějšímu. Při ošetřování dětí s akutní bolestí dentálního původu by mělo obzvláště platit pravidlo vztahů příčin a následků. Žádné analgetikum k tišení bolesti není náhradou za adekvátní erudovaný stomatologický výkon. Je nutné si uvědomit, že onemocnění zubních tkání je trvale progresivní, zastavit je může pouze vhodné stomatologické ošetření a ne analgetikum.

Nejjednodušším způsobem eliminace bolesti při stomatologickém ošetření je aplikace lokální anestezie (obr. 1). Takto se ošetřují pacienti skupiny ASA I, ASA II, ASA III (např. pacienti se středně těžkou a těžkou hemofilií) [7, 8]. Použitá lokální anestetika blokují vznik a vedení vzruchů ve všech vzrušivých tkáních. Podle způsobu podání rozlišujeme lokální anestezii povrchovou (slizniční), infiltrační a svodnou. Při povrchové anestezii nanášíme anestetikum na povrch tkáně v gelovém základu nebo v roztoku. Nejčastěji užíváme lidocainové preparáty (např. Xylogel). Anestetikum při infiltrační anestezii aplikujeme přímo do tkáně v místě ošetření, při svodné anestezii k průběhu senzitivního nervu zásobujícího ošetřovanou oblast. Dnes nejčastěji užíváme amidová lokální anestetika většinou doplněná vhodnou vazokonstrikční přísadou ke snížení rychlosti odplavení preparátu z místa aplikace (např. Supracain). Pouze v případě nesnášenlivosti amidových preparátů či při podezření na maligní hypertermii užijeme esterová lokální anestetika (např. Prokain) [9].

U nespolupracujících anxiózních, jinak zcela zdravých dětí, při drobných stomatologických výkonech máme dobré zkušenosti s analgosedací. Analgetická komponenta je klasická lokální anestezie. K sedaci při vědomí užíváme benzodiazepiny (např. Midazolam, Dormicum) [9]. Midazolam se aplikuje per os půl hodiny před výkonem v dávce 0,3 mg na 1 kg hmotnosti dítěte, po výkonu dítě dospává do úplného probuzení 3 hodiny na pooperačním pokoji pod kontrolou sestry. Takto ošetřujeme pouze děti bez jakéhokoliv základního onemocnění – ASA I. Dítě při ošetření je mírně spavé, bolest si neuvědomuje a na výkon má retrográdní amnézii (obr. 2, 3). U dítěte neurotického nebo hysterického může dojít k tzv. paradoxní reakci, místo aby se pacient zklidnil, po aplikaci se naopak ještě více rozruší [10].

Vyloučení eferentní složky nociceptivních reflexů je dosaženo v celkové anestezii, kdy je potlačeno vědomí a vnímání bolesti z operačního pole v centrální nervové soustavě, takže plánovaný výkon proběhne zcela bezbolestně [11]. Takto ošetřujeme pacienty ASA I–IV. Je nutné zdůraznit, že u pacientů ASA II–IV je vždy nutná spolupráce s lékaři ošetřujícími základní onemocnění pacienta. Při ošetření se jedná vždy o výkony značného rozsahu (kupř. mnohočetné extrakce devastovaných zubů) či výkony ohrožující život (kupř. po úrazech, maligní tumory). U dětských pacientů ASA I, ačkoliv jde o zcela zdravé děti, přistoupíme k ošetření v celkové anestezii ve dvou případech. V prvém případě jde o zcela nespolupracující děti, které se v žádném případě nenechají ani vyšetřit. Ve druhém případě je indikací buď rozsáhlá destrukce naprosto zanedbaného rozpadlého chrupu (obr. 4, 5, 6), nebo úraz. Při ošetření v celkové anestezii je třeba dbát na způsob jejího vedení, abychom předešli event. komplikacím po probuzení pacienta (kupř. bolesti v krku až laryngospazmus po podráždění tracheální rourkou při oro- nebo nazotracheální intubaci). S výhodou používáme laryngeální masku (obr. 7, 8), která neprochází hlasovými vazy, takže nedojde k jejich bolestivému podráždění či případnému poškození [12]. Je též třeba předejít možným otokům po větších výkonech a z toho vyplývající bolesti. Toto s úspěchem ovlivníme podáním kortikoidů již během výkonu a bezprostředně po něm, podávají se v sestupné dávce (např. Dexamed inj., Dexamethazon inj.).

Pro úplnost uvádíme, že v rakouské a německé literatuře je popisované stomatologické ošetření dětí s použitím techniky hypnózy podle Miltona H. Ericssona [13]. V naší zemi se stomatologické ošetření dětí v hypnóze neprovádí.

ZÁVĚR

Ideálem by bylo, aby prevence byla na takové úrovni, že by děti nepotřebovaly konzervační stomatologické ošetření. Stomatologické ošetření dětských pacientů by bylo omezeno na úrazy a dentoalveolární a maxilofaciální komplikace při výměně dentice. Pokud děti stomatologické ošetření potřebují, je nutné pro eliminaci bolesti při ošetření použít, vzhledem ke spolupráci dítěte a rozsahu výkonu, adekvátní farmaka, aby bolest i eventuální strach z ošetření byly eliminovány. Tímto postupem lze vyloučit vznik celoživotní fobie ze stomatologického ošetření.

Studie vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR č. 9991–4.

Došlo. 15. 2. 2011

Přijato. 25. 9. 2011

MUDr. Kristina Ginzelová

Dětská stomatologická klinika UK 2. LF

FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: kristina.ginzelova@fnmotol.cz