Srovnání podílů kojených dětí v Baby-friendly a ostatních porodnicích ČR v letech 2000 až 2006

Cíl:
Porovnat způsob výživy dětí v Baby-friendly (BF) porodnicích, v porodnicích bez BF akreditace, v perinatálních centrech intenzivní péče (PCIP) a v perinatálních centrech intermediární péče (PCIM).

Metody:
Retrospektivně byly získány údaje z 660 355 zpráv o novorozenci z let 2000 až 2006, které byly statisticky zpracovány.

Výsledky:
Podíly výlučně kojených dětí v BF porodnicích klesly z 92,9 % v roce 2000 na 90,3 % v roce 2006. V porodnicích bez BF akreditace klesly z 89,4 % v roce 2000 na 87,6 % v roce 2006. Podíl částečně kojených dětí v BF porodnicích vzrostl z 3,6 % v roce 2000 na 5,7 % v roce 2006. V porodnicích bez BF akreditace vzrostl z 4,9 % v roce 2000 na 6,8 % v roce 2006. Podíl dětí, krmených výlučně formulí, se příliš neměnil. Riziko, že dítě nebude výlučně kojeno, bylo vyšší u porodnic bez BF akreditace než u BF porodnic (unadjusted OR = 1,57, 95% IS = 1,47–1,68 pro rok 2000, OR = 1,6, 95% IS = 1,53–1,68 pro rok 2004 a OR = 1,36, 95% IS = 1,3–1,42 pro rok 2006). V porodnicích s PCIP či PCIM byly podíly výlučně kojených dětí nižší než v porodnicích bez těchto specializovaných oddělení.

Závěry:
Podíly výlučně kojených dětí při propuštění z porodnice se od roku 2000 do roku 2006 snížily, a to i přes rostoucí počet BF porodnic a dokonce i v nich. Nicméně, přesto byly podíly výlučně kojených dětí významně vyšší v porodnicích s BF akreditací než v porodnicích bez akreditace. Samotná BFHI iniciativa však k udržení vysokých počtů kojených dětí nestačí a je třeba vytvořit další programy podporující kojení.

Klíčová slova:
kojení, Baby-friendly porodnice

ÚVOD

Baby-Friendly Hospital Iniciativa (BFHI) je celosvětovou aktivitou, kterou sponzoruje Světová zdravotnická organizace (WHO) a Dětský fond Spojených národů (UNICEF). Byla založena v roce 1991 a jejím cílem bylo zajistit každému dítěti dobrý start do života tím, že kojení se stane ve zdravotnictví normou, což přispěje ke snížení nemocnosti a úmrtnosti dětí v každé zemi [1]. Baby-friendly (BF) nemocnice je takové zařízení zdravotnické péče, kde všichni zdravotníci, kteří se podílejí na péči o ženy a děti, přijímají praktiky, které pomáhají chránit, propagovat a podporovat výlučné kojení od narození. Porodnice může být označena „Baby- -friendly“, pokud nepodporuje používání náhražek mateřského mléka a lahví, které jsou dodávány výrobci zdarma a pokud zavedla „10 kroků úspěšného kojení“. Udělení titulu Baby-friendly předchází pečlivé posouzení porodnice, které provádí vyškolený, odborný tým. Tento tým hodnotí, zda je opravdu dodržováno všech 10 kroků úspěšného kojení a zda porodnice dodržuje Mezinárodní kodex marketingu náhražek mateřského mléka.

V souladu s požadavky WHO a UNICEF se provádí každé 3 roky recertifikace už akreditovaných porodnic, což má zajistit kontrolu nad dodržováním Baby-friendly principů a udržet už dosažený pokrok. V České republice je za zavádění programu BFHI zodpovědné Ministerstvo zdravotnictví. První Baby-friendly porodnice v České republice se objevily v roce 1993 (3 porodnice). V roce 2007 mělo akreditaci BFHI 59 porodnic z 98. V roce 2010 mělo v ČR akreditaci Baby-friendly 66 porodnic z 99.

Mnoho studií prokázalo, že po zavedení BFHI se zvýšily podíly kojených dětí [2–15]. Výše zmíněné studie se zaměřily zejména na srovnání podílů kojení před a po zavedení BFHI. Naše studie se zabývá situací až 7 let po začátku zavádění BFHI a sleduje změny v podílech kojených dětí v sedmi následujících letech.

Cílem předkládané studie bylo zhodnotit způsob výživy dětí po propuštění z porodnice v letech 2000–2006, porovnat situaci v porodnicích bez akreditace a s akreditací Baby-friendly a posoudit podíly kojených v perinatálních centrech intenzivní péče (PCIP) a v perinatálních centrech intermediární péče (PCIM), kde se rodí většina vysoce rizikových dětí. PCIP či PCIM jsou součástí velkých porodnic a poskytují poporodní péči rizikovým novorozencům.

METODY

Jednalo se o retrospektivní, průřezovou studii, při níž byly shromažďovány údaje ohledně způsobu výživy dětí v České republice (ČR) v době propuštění z porodnice, a to v období od 1. ledna 2000 do 31. prosince 2006. Údaje byly získány z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Každá porodnice je povinna vyplnit zprávu o novorozenci, kde se uvádí také způsob výživy dítěte, a tyto zprávy jsou poté statisticky zpracovány. Ve sledovaném období se v ČR narodilo 675 650 dětí. Ještě v porodnici jich zemřelo 1543 a dalších 1459 dětí se narodilo mimo porodnice. Všechny tyto děti byly ze studie vyloučeny. Zpráva o novorozenci chyběla u 1,5 % dětí. Konečná velikost vzorku byla 650 355 dětí.

Výlučné kojení bylo definováno podle Labbok [16], částečné kojení bylo definováno jako kojení s dokrmováním formulí, krmení formulí jako výlučné krmení formulí a parenterální výživa jako nitrožilní výživa. Pro každý rok byly vypočteny podíly výlučně kojených, částečně kojených dětí, formulí krmených dětí, parenterálně krmených dětí a těch, u nichž chyběly údaje o způsobu výživy pro všechny porodnice ČR a poté odděleně pro porodnice s a bez akreditace BF. Tyto podíly byly vypočteny také odděleně pro nemocnice s perinatálními centry intenzivní péče (PCIP) a perinatálními centry intermediární péče (PCIM). PCIP poskytují specializovanou novorozeneckou péči na nejvyšší úrovni vysoce rizikovým dětem a jsou vybavena novorozeneckou jednotkou intenzivní péče (JIP). Tato centra se věnují péči o velmi nezralé děti (od 24 týdnů gestace) a donošené, nemocné děti, které vyžadují intenzivní péči. PCIM poskytují péči nedonošeným dětem od 32. týdne gestace a nemocným, donošeným dětem, které nepotřebují intenzivní péči, ale potřebují větší péči než na normálním oddělení. Jak PCIP, tak PCIM jsou součástí velkých nemocnic. Rozdíly mezi různými typy nemocnic byly považovány za statisticky významné, pokud p <0,05.

Předpokládali jsme, že riziko, že dítě nebude výlučně kojeno, bude nižší v porodnicích s akreditací BF než v porodnicích bez akreditace. Poměr rizik byl vypočten pouze pro roky 2000, 2004 a 2006. Velikost vzorku byla 88 767 dětí pro rok 2000; 95 901 dětí pro rok 2004 a 102 218 dětí pro rok 2006.

Pro zpracování dat byly vytvořeny kategorie proměnných tak, aby bylo možno k testování rozdílů použít metody χ², resp. kontingenční tabulky 2x2. Proměnná týkající se stavu výživy novorozence při propuštění z nemocnice byla rozdělena na dvě kategorie: 1. výlučně kojeno a 2. částečně kojeno (kojení s dokrmováním) plus plně živeno umělou výživou. Jelikož podíly dětí s parenterální výživou (0,8 % novorozenců z celkového vzorku) a dětí, u nichž chyběl údaj o způsobu výživy (0,53 % z celkového vzorku), byly nízké, byly tyto kategorie z analýzy vyloučeny.

Proměnná porodnice bez BF akreditace představovala první kategorii, kde jsme předpokládali vyšší riziko dokrmování formulí či výlučné výživy formulí. Druhá kategorie, kde jsme předpokládali nižší riziko dokrmování formulí či výlučné výživy formulí, představovala porodnice s akreditací BF. Unadjusted odds ratio (OR – pravděpodobnost, že jedinec z porodnice bez BF akreditace nebyl výlučně kojen/pravděpodobnost, že jedinec z porodnice s BF akreditací nebyl výlučně kojen) či relativní riziko (RR – poměr výskytu dětí, které nebyly výlučně kojeny v porodnicích bez BF akreditace k výskytu dětí, které nebyly výlučně kojeny v porodnicích s BF akreditací) byly vypočteny pro roky 2000, 2004 a 2006.

Tato studie byla schválena Etickou komisí Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze 4.

VÝSLEDKY

Podíly kojených dětí v České republice v letech 2000–2006

Ve sledovaném období se v České republice narodilo 657 650 dětí. Počet novorozenců se v letech 2000–2006 pomalu snižoval (graf 1). Počet porodnic klesl ze 112 v roce 2000 na 99 v roce 2006. Nicméně počet BF porodnic se významně zvýšil – ze 17 BF porodnic v roce 2000 na 59 BF porodnic v roce 2006. V roce 2000 se v BF porodnicích narodilo pouze 22,3 % dětí, v roce 2004 jich bylo 50,8 % dětí a v roce 2006 už 63,9 % dětí (graf 1).

Podíly kojených dětí v porodnicích s akreditací a bez akreditace BF v letech 2000–2006

Hodnotili jsme způsob výživy dětí v době při propuštění z porodnice ve všech porodnicích ČR v letech 2000–2006 a hledali jsme rozdíly mezi porodnicemi s BF akreditací a bez BF akreditace.

Za celé sledované období byl průměrný podíl výlučně kojených dětí při propuštění z porodnice 90,5 %. Podíl výlučně kojených v letech 2000 až 2002 trochu stoupl (přibližně o 0,9 %). Nicméně poté až do roku 2006 pomalu klesal (asi o 2 %). Podíl výlučně kojených dětí byl vyšší v BF porodnicích než v porodnicích bez BF akreditace v celém sledovaném období (graf 2). Průměrný podíl výlučně kojených dětí za celé sledované období činil v BF porodnicích 90,32 % a v porodnicích bez akreditace 87,63 % (p <0,001).

Podíl částečného kojení se během celého období stále zvyšoval ze 4,92 % v roce 2000 na 6,75 % v roce 2006 (graf 3). Tento podíl se zvýšil nejenom v porodnicích bez akreditace, ale i v porodnicích s BF akreditací. Podíl částečně kojených dětí byl vyšší v porodnicích bez BF akreditace po celé sledované období. Průměrný podíl částečně kojených dětí za celé sledované období činil 4,2 % v BF porodnicích a 6,5 % v porodnicích bez BF akreditace (p <0,001).

Podíl dětí, krmených formulí, se významně neměnil – z 2,84 % v roce 2000 na 2,94 % v roce 2006. Podíl dětí, krmených formulí, se statisticky významně neměnil v BF porodnicích, kde zůstával pod 2,7 %. Malý nárůst v podílu dětí, krmených formulí, byl pozorován u porodnic bez BF akreditace (z 3,05 % v roce 2003 na 3,21 % v roce 2006). Průměrný podíl dětí, které byly krmeny výlučně formulí, byl za celé sledované období v BF porodnicích 2,65 % a v porodnicích bez BF akreditace 2,99 % (p <0,001).

The unadjusted odds ratio (OR), že dítě nebylo výlučně kojeno, bylo vyšší u porodnic bez BF akreditace než u porodnic s akreditací. Relativní riziko, že dítě nebude výlučně kojeno, bylo vyšší v porodnicích bez BF akreditace (tab. 1).

V letech 2000, 2004 a 2006 byly porodnice rozděleny podle podílů výlučně kojených dětí při propuštění z porodnice do tří kategorií (pod 85 %, v rozmezí 85–90 %, nad 90 %). Byly vypočteny podíly dětí pro porodnice s akreditací BF a bez akreditace, které se narodily v daných letech v těchto kategoriích (tab. 2). Počet dětí, které se narodily v porodnicích s podílem výlučného kojení nad 90 %, klesl z 55,8 % v roce 2000 na 46,9 % v roce 2006. Podíl dětí, narozených v BF porodnicích s podílem výlučně kojených dětí nad 90 %, se v souladu se zvyšujícím se počtem BF porodnic zvýšil z 12,9 % v roce 2000 na 32,9 % v roce 2006. Naproti tomu v porodnicích bez BF akreditace se podíl dětí, narozených v porodnicích s podílem výlučně kojených dětí nad 90 %, snížil z 42,8 % v roce 2000 na 14,1 % v roce 2006. Od roku 2000 do roku 2006 se počet dětí, které se narodily v porodnicích s podílem výlučně kojených dětí pod 85 %, zdvojnásobil. Na pováženou je zejména zvýšení počtu dětí, které se narodily v porodnicích s akreditací BF, kde byl podíl výlučně kojených dětí pod 85 %, a to z 1,7 % v roce 2000 na 10,7 % v roce 2006.

Kojení v nemocnicích s perinatálním centrem intenzivní péče či perinatálním centrem intermediární péče

V ČR je 12 nemocnic s perinatálním centrem intenzivní péče (PCIP) a 8 nemocnic s perinatálním centrem intermediární péče (PCIM). V roce 2005 byla založena další jednotka PCIM. Podíl dětí, které se narodily v nemocnicích s PCIP, se zvýšil z 29,9 % v roce 2000 na 33,88 % v roce 2006 a dětí, které se narodily v nemocnici s PCIM, z 9,86 % v roce 2000 na 11,54 % v roce 2006.

Podíl výlučně kojených dětí při propuštění v nemocnicích s PCIP postupně klesal z 89,5 % v roce 2000 na 87,12 % v roce 2006 (tab. 3). V porodnicích s PCIM byl podíl výlučně kojených dětí vyšší než u nemocnic s PCIP po celou dobu studie. V nemocnicích s PCIM došlo v roce 2002 k nárůstu výlučného kojení na 92,9 % a tento podíl se potom snižoval až na 87,48 % v roce 2006 (tab. 3). Jak v nemocnicích s PCIP, tak s PCIM, se podíl částečně kojených dětí od roku 2000 do roku 2006 zvyšoval (asi o 2,5 %) a podíl dětí, krmených umělou výživou, se významně neměnil. Nicméně v nemocnicích s PCIM se trochu zvýšil také počet dětí, krmených parenterálně.

Porovnání situace v porodnicích s BF a bez BF akreditace, jejichž součástí je PCIP či PCIM, se situací v porodnicích s BF a bez BF akreditace, které nemají tuto specializovanou jednotku péče o rizikové děti, v letech 2000–2006 je uvedeno v tabulce 4. Počet porodnic s BF akreditací, jejichž součástí je PCIP, vzrostl z 5 v roce 2000 na 9 v roce 2006 a počet porodnic, jejichž součástí je PCIM, vzrostl ze 4 v roce 2000 na 7 v roce 2006. Podle našeho očekávání byly podíly výlučně kojených dětí v porodnicích, jejichž součástí je PCIP či PCIM, nižší než v porodnicích bez těchto specializovaných oddělení. Rozdíly mezi porodnicemi s akreditací BF a bez akreditace, jejichž součástí je PCIP, nebyly statisticky významné. Nicméně u BF porodnic, jejichž součástí je PCIM, byly podíly výlučně kojených dětí vyšší než u porodnic s PCIM bez akreditace BF. Rozdíl mezi BF porodnicemi s PCIM a porodnicemi s PCIM bez BF akreditace byl vysoký v roce 2000, nicméně v roce 2006 činil už jen 0,9 %. Nejvyšší podíly výlučně kojených dětí byly v BF porodnicích, které neměly specializovaná oddělení péče o rizikové novorozence (95,4 % v roce 2000 a 93,1 % v roce 2006). Po vyloučení porodnic, jejichž součástí je PCIP či PCIM, se rozdíly mezi porodnicemi s akreditací BF a bez BF akreditace ještě prohloubily.

DISKUSE

Podíly výlučně kojených dětí při propuštění z porodnice v ČR se zlepšily po zavedení BFHI v roce 1993 z 83,6 % na 90,5 % v roce 2000. Tato studie ukázala, že tyto podíly se ještě zvyšovaly v letech 2000 až 2002 (91,32 %), nicméně od roku 2002 do roku 2006 se začaly postupně snižovat až na 89,35 % (graf 2, tab. 4). Podíly výlučně kojených dětí při propuštění v naší studii byly o něco nižší než u australské studie, kde byl pozorován podobný nárůst podílu výlučně kojených dětí z 83,8 % v roce 1993 na 93,8 % v roce 2003 [17] a mnohem vyšší než u americké studie z roku 2001, kde činily podíly výlučně kojených dětí při propuštění 78,4 % [12].

Situace byla statisticky významně lepší v BF porodnicích než v porodnicích bez BF akreditace po celé sledované období (7 let). Mnoho studií prokázalo, že v BF akreditovaných porodnicích či v porodnicích, kde dodržují Deset kroků úspěšného kojení, jsou vyšší podíly kojených dětí [5–13].

Jelikož v ČR byly podíly výlučně kojených dětí při propuštění relativně vysoké ještě před zavedením programu BFHI, je možné, že v porovnání s ostatními studiemi není účinek BFHI tak výrazný [7, 8, 10, 12].

Očekávali jsme, že se zvyšujícím počtem BF porodnic budou dále narůstat podíly výlučně kojených dětí. Ony se však začaly naopak snižovat a dokonce i v porodnicích s akreditací BF. Tento jev si lze vysvětlit několika způsoby. Od roku 2000 do roku 2006 se zvýšil počet matek starších 35 let (z 6 na 9,6 %), zvýšil se počet porodů císařským řezem (z 13 % v roce 2000 na 18,7 % v roce 2006) a také vzrostl počet dětí s porodní hmotností nižší než 2500 g (z 5,98 % v roce 2000 na 7,25 % v roce 2006 – podle zprávy o novorozenci dostupné na www.uzis.cz). Z našich předcházejících studií víme, že tyto faktory mají na kojení negativní účinky [12].

Skutečnost, že se kojení zpočátku zlepšilo, dokonce i v zařízeních bez BF akreditace, může být nepřímo ovlivněna BFHI, neboť se zlepšilo povědomí veřejnosti o přínosech kojení. Avšak po 7 letech od počátku zavádění této iniciativy v ČR začaly podíly kojených dětí klesat, a to i přes zvyšování počtu BF porodnic. Během těch sedmi let od počátku zavádění BFHI se mohla snížit úroveň dodržování všech Deseti kroků úspěšného kojení. V ČR není ještě dobře zavedena pravidelná recertifikace BF porodnic. Některé studie prokázaly, že míra dodržování Deseti kroků úspěšného kojení se v jednotlivých certifikovaných porodnicích velmi liší [10, 18, 19]. Několik studií potvrdilo, že je třeba zintenzivnit pravidelné školicí programy pro odborníky, kteří se zabývají propagací kojení v BF porodnicích [18–20]. Nicméně, i když se prokázalo, že výukové programy mají smysl, tak pouze 8 % nemocnic provádí tyto programy. Podíl novorozenců, kteří se narodili ve velkých porodnicích s PCIP či PCIM, vzrostl z 39,9 % v roce 2000 na 45,4 % v roce 2006. Jelikož PCIP pečují o nejrizikovější děti, které vyžadují intenzivní péči, byly jejich podíly výlučně kojených dětí nejnižší. BF akreditace porodnic, jejichž součástí je PCIP, neměla na podíly výlučně kojených dětí vliv. Nemocnice, jejichž součástí je PCIM, měly vyšší podíly výlučně kojených dětí než porodnice s PCIP, jelikož pečují o méně rizikové novorozence než PCIP. Pozitivní účinek BF akreditace u porodnic s PCIM, pozorovaný v roce 2000, s rostoucím počtem BF porodnic vymizel. Zavádění Baby-friendly politiky na novorozenecké jednotce intenzivní péče Bostonské porodnice, která vyústila v BF akreditaci, souviselo s větším podílem dětí, které začaly být kojeny a s delší dobou kojení [15]. Podíl dětí, které zahájily kojení na novorozenecké jednotce intenzivní péče, se zvýšil z 34,6 % v roce 1995 (před zavedením BFHI) na 74,4 % v roce 1999 (po zavedení BFHI). V naší studii byly podíly kojených dětí vypočítány pro celou porodnici, včetně PCIP a normálního oddělení, takže naše podíly jsou vyšší a nelze je porovnávat s Bostonskou studií. Pokud jsme vyloučili všechny porodnice s PCIP a PCIM, pak rozdíly mezi porodnicemi s BF a bez BF akreditace vzrostly (tab. 4).

K hlavním omezením předkládané studie, které je třeba vzít v úvahu při interpretaci výsledků, je fakt, že nebyly brány v úvahu další možné faktory ovlivňující kojení, jako demografické, perinatální, faktory související s dítětem či společenská podpora kojení. Nemůžeme vyloučit možnost, že pokles podílů kojených dětí nebyl způsoben nějakým jiným vnějším faktorem. V naší předcházející studii [21] jsme identifikovali několik rizikových faktorů, které se podílejí na tom, že dítě není při propuštění výlučně kojeno (např. nízký věk matky, nižší vzdělání, porod císařským řezem, vrozená abnormalita). V porodnicích s PCIP a PCIM jsme stanovili podíly kojených dětí pro všechny děti, které se v těchto porodnicích narodily, jelikož jsme neměli k dispozici oddělené údaje pro děti, které vyžadovaly péči PCIP či PCIM, a pro zdravé, donošené novorozence. V ČR se každoročně narodí 7–8 % novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností, s vrozenými abnormalitami nebo jinak nemocných a u těchto skupin jsou podíly kojených dětí nízké. V našem dalším výzkumu bychom se chtěli soustředit odděleně na podíly kojení u vysoce rizikových novorozenců a vyloučit je z analýzy zdravých, donošených dětí a poté provést logistickou regresi, která zahrne potenciální faktory ovlivňující kojení.

Velký nárůst podílu dětí, které se narodily v roce 2006 v porodnicích, kde je podíl výlučně kojených dětí pod 85 %, naznačuje, že je třeba, abychom soustředili svoji pozornost na tyto porodnice a vytvořili programy, které jim pomohou v zlepšení situace. Abychom udrželi dosažený pokrok v oblasti kojení v ČR, mělo by se provádět každé 3 roky přehodnocování akreditace BF tak, jak to doporučuje WHO. Momentálně jsou připraveny protokoly pro recertifikaci porodnic v ČR a v průběhu roku 2011 se začne s jejich recertifikací.

Pro další zlepšování podílů kojených dětí a zvětšování sítě BF porodnic v ČR je třeba mít zpětnou vazbu, jejíž součástí bude analýza současné situace a také analýza následků specifických zdravotnických a sociálních opatření ovlivňujících praktiky související s výživou dětí. V další studii plánujeme porovnat podíly kojených dětí v letech 2000–2006 s lety 2007–2012. Předběžné analýzy ukazují, že průměrný podíl výlučně kojených dětí při propuštění z porodnice v letech 2007–2009 v BF porodnicích byl 88,3 % a v porodnicích bez BF akreditace 85,6 %. Tyto analýzy jsou nezbytné pro další plánování opatření, která mají vést ke zvýšení počtu kojených dětí a délce kojení v ČR. Kromě podílů kojení je třeba shromažďovat informace o bio-sociálních faktorech, které pomohou s identifikací znevýhodněných skupin, na něž pak bude zaměřena podpora kojení.

Studie je součástí projektu financovaného grantem č. NR/84-38-3 Ministerstva zdravotnictví České republiky.

Došlo: 31. 1. 2011
Přijato: 26. 5. 2011

MUDr. Anna Mydlilová
Fakultní Thomayerova nemocnice
Vídeňská 800
140 59 Praha 4
e-mail: anna.mydlilova@ftn.cz