Gastroezofageální reflux u předčasně narozených kojenců, vyšetření 24hodinovou jícnovou impedanční pH metrií

Overview

Cíl studie:
Vyhodnotit měření 24hodinovou impedanční pH metrií u původně nezralých kojenců. Porovnat jednotlivé parametry, které buď zohledňují, nebo nezohledňují pH refluxátu.

Soubor:
Vyšetřeno bylo 26 kojenců z rizikové poradny Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze ve stáří 3 až 45 týdnů korigovaného věku s mediánem 13 týdnů, medián zralosti dětí při narození byl 29. gestační týden.

Metodika:
K hodnocení významu GER pomocí impedance jsme použili Bolus Exposure Index. Zatím nebyly vytvořeny referenční hodnoty tohoto vyšetření pro nezralé děti, vycházeli jsme tedy z hodnoty užívané u větších dětí, resp. u dospělých, tj. 1,4. Při hodnocení pH jsme použili všeobecně uznávaný Boix-Ochoa Index v kojenecké kategorii 16,6.

Výsledky:
Měření potvrdilo prevalenci gastroezofageálního refluxu v této skupině dětí podle impedance v 69,9 % a podle pH v 57,7 %, což odpovídá prevalenci u stejně starých donošených dětí, jak je uváděno v literatuře. Potvrdili jsme také korelaci některých parametrů, jako je počet refluxních epizod k Bolus Exposure Index, či Bolusu Exposure indexu vůči Boix-Ochoa indexu.

Závěr:
Naměřené hodnoty GER odpovídají populaci donošených novorozenců. Nepotvrzujeme signifikantní rozdíly v měření GER pomocí impedance a pH, výtěžnosti jednotlivých metod je ale možno posoudit pouze v korelaci s klinickým stavem.

Klíčová slova:
jícnová impedanční pH metrie, nedonošení, GER

Úvod

Trávicí trakt předčasně narozených dětí se po narození díky zátěži střeva enterálním příjmem vyvíjí rychleji než u plodů při nitroděložním vývoji. Přesto je v mnoha ohledech trávicí trakt předčasně narozených dětí nezralý [1–3]. Některé faktory nebyly doposud dobře studovány, například hodnocení nekyselého gastroezofageálního refluxu (GER) a jeho klinické důležitosti u předčasně narozených dětí [4, 5].

GER je u předčasně narozených kojenců častý [5], někdy je asymptomatický, může ale také přispívat k řadě obtíží, pak je označován jako gastroesofageal reflux disease (GERD), tj. gatroezofageální refluxní onemocnění [6, 7, 8, 9]. Mezi typické příznaky GERD patří zvracení, ublinkávání, ruminace, neprospívání, iritabilita, pláč a odmítání jídla [10, 11]. Jsou ale i další, extra-ezofageální atypické příznaky GERD, které jsou u dětí časté. Přehledový článek autorů Tolia a Vandenplase publikovaný v roce 2009 [8] poukazuje na možné asociace GERD s asthma bronchiale, zápalem plic, bronchiektáziemi,  ALTE – život ohrožujícími epizodami, laryngotracheitidou, sinusitidou a dentálními erozemi.

24hodinová jícnová impedanční pH metrie, multichannel intraluminal impedance and pH (MII-pH), je relativně nová metoda na měření GER. Ke klasické pH metrii se přidává měření impedance = odporu. Díky impedanci jsme schopni identifikovat bolus procházející jícnem, jeho směr a skupenství, a to nezávisle na pH. Toto je důležité zejména u kojenců, u nichž je až 90 % refluxních epizod o pH větším než 4 (pH sonda nevyhodnotí jako refluxní epizodu) [4, 13–18].

V této studii chceme prezentovat naše výsledky při měření 24hodinové jícnové impedanční pH metrie u původně nezralých kojenců. 

Soubor a metody

Od ledna do října roku 2010 byla provedena prospektivní studie, kdy jsme hodnotili nálezy MII-pH měření u kojenců z poradny pro děti s perinatálním rizikem Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze. V poradně jsou sledováni zejména původně ne­zra­lí kojenci z Gynekologicko-porodnické klniky 1. LF UK a VFN v Praze U Apolináře, ale i z některých dalších pražských i mimopražských porodnic. Vyšetření bylo nabídnuto rodinám všech rizikových kojenců, bez ohledu na klinické obtíže.

Do studie bylo zahrnuto 26 kojenců, 13 dívek (50 %), 13 chlapců (50 %). Dvacet tři dětí bylo narozeno před  34. gestačním týdnem těhotenství. Děti byly bez trvalé antirefluxní medikace, nebo byla terapie přerušena minimálně 72 hodin před začátkem testu. V tabulce 1 je uvedena charakteristika vyšetřovaného souboru z pohledu zralosti a stáří vyšetřovaných dětí.

Při vyšetření MII-pH byl použit přístroj ZepHr firmy Sandhill Scientific. K měření byly užity sondy se 7 impedančními elektrodami a 1 pH metrickým čidlem o vnějším průměru 2,1 mm. Sondy byly zaváděny nazálně, hloubku umístění sond jsme vypočítali pomocí Strobelovy rovnice: hloubka (cm) = (délka pacienta (cm) x 0,252 + 5) x 0,875. Umístění sond jsme verifikovali skiaskopicky (3. obratel nad bránicí). Rodiče pacientů byli poučeni a podepsali písemný souhlas s vyšetřením, včetně písemné informace, jak zaznamenávat denní aktivity i obtíže. Tabulka 2 informuje o délce vyšetřování.

K vyhodnocení záznamu byl použit program Bioview Analysis verze 5.5.4.1. firmy Sandhill Scientific. Výsledky automatického hodnocení byly revidovány manuálně v 2minutových oknech. V období jídla nebyl záznam hodnocen, pH v distálním jícnu bylo zaznamenáno bez ohledu na refluxní epizody zaznamenané pomocí impedance.

Vzhledem k tomu, že neexistují obecně přijaté normy pro významnost GER při měření impedancí u dětí, po­uži­li jsme pro „cut-off“ hodnoty bolus exposure index (BEI) 1,4 %, tj. normu pro dospělé, jak postupovali již autoři v minulosti [19]. BEI udává procento z celkového času měření, po které je jícen vystaven žaludečnímu obsahu (refluxátu), čas je měřený pomocí impedance, nezáleží tedy na pH refluxátu.

Pro „cut-off“ hranici pro významnost GER pomocí impedance jsme použili hodnotu pH Boix-Ochoa indexu (B-O) 16,6, jak je zavedeno.

K hodnocení výsledků byly použity tyto statistické metody: párový t-test, Pearsonův nebo Spearmanův korelační koeficient a jeho významnost, ROC křivky, McNemarův test.

Použitý program: SPSS verze 15.0.

Blíže k ROC křivkám: ty v našem případě umožňují vyhodnotit, zda jsme schopni na základě počtu refluxních epizod rozeznat pozitivitu a negativitu refluxu (podle BEI). Tj. zda existuje takový počet refluxních epizod, který bez znalosti BEI (s určitou senzitivitou a specificitou) dokáže ukázat na významnost GER. Hodnotí se pomocí plochy pod křivkou – area under curve (AUC), která je v optimálním případě, kdy se určitá hodnota přesně rozdělí, rovna jedné (AUC = 1). V případě, že vůbec nerozlišuje významnost GER, je AUC = 0,5. 

Výsledky

Za použití impedance a hodnoty BEI byl GER diagnostikován u 16 z 23 kojenců, tj. v 69,9 %. Při měření pH a B-O byl GER diagnostikován u 15 z 26 kojenců, tj. v 57,7 %. BEI a B-O indexy korelují významně, Spearmanův korelační koeficient r_S = 0,526, p = 0,01. Přehledné vyjádření výše popsaného a také detailní charakteristiku výše zmíněných indexů shrnují tabulky 3a a 3b.

Dále nás zajímala shoda mezi indexy BEI a B-O (tab. 4). Shoda nastává v 69,6 % případů (21,7 % negativní-negativní a 47,8 % pozitivní-pozitivní). V případech neshod je častější situace BEI negativní-Boix pozitivní (5 případů) než naopak (2 případy). Častější pozitivita B-O indexu však není signifikantní – McNemarův test p = 0,45.

Zkoumali jsme také vztah počtu refluxních epizod k BEI pomocí ROC křivek. Nejprve jsme pomocí AUC hodnotili významnost počtu refluxních epizod jako ukazatele závažnosti GER (ve vztahu k BEI) (tab. 5).

Pomocí tabulky ROC křivky jsme se pokusili nalézt „cut-off“, který zajišťuje nejlepší součet sen­zitivity a specificity. „Cut-off“ 76,5 refluxních epizod dává senzitivitu 62,5 % a specificitu 100 % (tab. 6). Z tabulky 6 lze nalézt „cut-off“ zajišťující vyšší senzitivitu, samozřejmě za cenu nižší specificity.

Zkoumali jsme také souvislost počtu refluxních epizod a indexu B-O. Podle ROC křivky počet refluxních epizod není dobrým ukazatelem pozitivity-negativity refluxu podle B-O indexu (tab. 7).

Diskuse

Cílem naší studie bylo vyhodnotit záznamy MII-pH u původně nezralých kojenců a zhodnotit významnost jejich refluxu ve smyslu objektivních parametrů a porovnat obě použité metody, tj. impedanci (pomocí BEI) a měření pH (za použití B-O). Budeme-li se držet „cut-off“ 1,4 % pro BEI, potom z vyšetření vyplývá, že měřeno impedancí, je GER přítomen u 69,9 % kojenců, medián stáří vyšetřovaných dětí v naší skupině byl 13 týdnů korigovaného věku. Je tedy možné říct, že prevalence GER v našem souboru odpovídá prevalenci GER u donošených kojenců stejného stáří – vrchol regurgitací je ve 4. měsíci, kdy se nejméně jedna regurgitace vyskytuje u 67 % kojenců [19].

Vztah indexů BEI a B-O u námi vyšetřovaných dětí nepodporuje literární údaje o výrazně vyšší prevalenci nekyselého a slabě kyselého (pH >4) refluxu u kojenců, oproti refluxu kyselému [4, 13–18]. V naší práci nejsou rozdíly mezi metodami statisticky významné. Nutno zmínit, že skupina původně nezralých kojenců nebyla v minulosti vyšetřena. Většinou se jednalo o vyšetření skupiny donošených kojenců, nebo byli vyšetřováni nezralí novorozenci ještě v rámci pobytu na neonatologické JIP.

Pokud bychom hodnotili GER na základě počtu refluxních epizod – žádné takové kritérium nebylo pro kojence zatím jednoznačně stanoveno [20], potom by GER nejlépe predikovala hodnota 76,5 (tedy >76) refluxních epizod (při 100% specificitě a 62,5% senzitivitě).

Přestože z výsledků vyplývá, že GER u původně nezralých kojenců odpovídá stejně starým donošeným dětem a že mezi metodami MII a pH nejsou v diagnostice GER rozdíly, je nutné se dále zaměřit na klinický stav dětí. Tato studie neodpovídá na důležitou otázku, a to zda GER u nezralých kojenců způsobuje více obtíží a proč. K diagnostice GERD je vždy nutná korelace refluxních epizod s klinickým nálezem a obtížemi. Právě v této korelaci je MII-pH výtěžnější než prostá pH metrie [21]. V tomto směru je nutný další výzkum. 

Závěr

Naměřené hodnoty GER odpovídají populaci donošených novorozenců. Nepotvrzujeme signifikantní rozdíly v měření GER pomocí impedance a pH, výtěžnosti jednotlivých metod je ale možno posoudit pouze v korelaci s klinickým stavem.

Tato práce byla podpořena v rámci projektu „Follow-up of children with perinatal burden” spolufinancovaného finančními mechanismy EHP a Norska a státním rozpočtem České republiky prostřednictvím Fondu pro podporu výzkumu.  

Došlo: 23. 12. 2010

Přijato: 12. 4. 2011

MUDr. Radim Vyhnánek

Klinika dětského

a dorostového lékařství

1. LF UK a VFN

Ke Karlovu 2

128 09 Praha 2

e-mail: radimvyhnanek@seznam.cz