Vrozená trombofilní dispozice a hormonální antikoncepce

V poslední době se množí informace o závažných formách tromboembolické nemoci (TEN) v souvislosti s užíváním hormonální antikoncepce (HAK) u dívek, které jsou nosičkami některé z vrozených trombofilií. Máme tedy všechny dívky podrobně vyšetřovat před tím, než začnou užívat tento typ antikoncepce? Pomineme-li finanční náklady, je nutné si uvědomit, že při poměrně vysoké četnosti trombofilních dispozic bychom pak HAK zakázali užívat nemalé části dívek. Snížil by se asi o něco počet dívek s trombózou, ale pravděpodobně by se zvýšil počet nechtěných těhotenství. Na druhé straně prodělaná trombóza je spojena s komplikacemi časnými i pozdními a často s nutností antitrombotické profylaxe v budoucím těhotenství. Jak bychom tedy měli před zahájením podávání HAK postupovat? A jak postupovat u dívek, u kterých je již prokázána vrozená trombofilní dispozice na základě dříve provedeného rodinného screeningu?

Již více než 150 let platí pro vznik žilní trombózy Virchowova trias, tedy tři hlavní mechanismy: zpomalení krevního proudu (stáza), poškození cévní stěny a aktivace koagulace.

Výzkum v oblasti srážení krve nám přinesl nové poznatky o faktorech, které mají vliv na aktivaci ve srážení krve nebo na její chybnou regulaci. Tyto tzv. trombofilní dispozice mohou být vrozené nebo získané. Vrozená trombofilní dispozice je jen mírnějším rizikem pro děti do 10 let věku, na významu nabývá s nástupem puberty, a to zejména v kombinaci s užíváním hormonální antikoncepce (HAK). Nejčastější vrozenou trombofilní dispozicí je Leidenská mutace (FV Leiden), prokazujeme ji asi u 5 % naší populace (podle dostupných studií větší část je bezpříznakových nosičů), dále je to protrombinová mutace (FII G20210A), zastoupená asi 2 %. Další vrozené dispozice – deficit antitrombinu, proteinu C a proteinu S – jsou méně časté (v populaci pod 1 %), při poklesu aktivity pod 50 % jsou ale i u dětí klinicky významné. Vysoká hladina lipoproteinu(a) a homocysteinu je rovněž dávána do souvislosti se vznikem trombózy u dětí. Vrozenou dispozici bychom měli předpokládat i tam, kde se v rodině objevila trombóza u více příbuzných v mladém věku. K získaným faktorům, které se mohou na vzniku trombózy podílet, patří úraz nebo operace – zejména vede-li k omezení hybnosti nebo k fixaci končetiny, dlouhodobé cestování – tedy jízda autobusem přes noc nebo letadlem déle než 6 hodin. Větší riziko trombózy mají obézní pacienti. K aktivaci v koagulačním systému vedou některá akutní a zejména chronická zánětlivá onemocnění, těhotenství a u některých žen užívání HAK.

Jsou současná doporučení před užíváním HAK dostatečná? Absolutní kontraindikace HAK je jasná – pokud dívka v minulosti prodělala trombózu, je pro ni tento typ antikoncepce zcela nevhodný. Relativní kontraindikací je zvýšené riziko TEN. Dokážeme však odhadnout míru tohoto rizika?

V posledních dvou letech prošlo hematologickou ambulancí FN Motol 21 dívek ve věku 15 až 18 let s trombózou vzniklou v souvislosti s užíváním HAK. Byla to trombóza vzniklá náhle, bez invaze do cév či jinak jasného vyvolávajícího momentu. Čtrnáct pacientek prodělalo hlubokou žilní trombózu dolních končetin (12 v levé, 2 v pravé), u dvou pacientek šlo o postižení žil horní končetiny a krčních žil. Trombóza se projevovala výraznou bolestí postižené končetiny, nápadný otok byl jen u dvou pacientek s rozsáhlou trombózou dolní končetiny a u jedné pacientky s trombózou horní končetiny. U dvou pacientek se žilní trombózou dolních končetin byla prokázána plicní embolie, v obou případech to byla drobnější plicní embolie bez dramatických klinických příznaků. Pět pacientek mělo trombózu nitrolebních splavů, u dvou s poruchou vědomí a s ložiskovými příznaky, tři pacientky měly pouze déle trvající bolesti hlavy.

Podle údajů pacientek a jejich rodičů nebyla u dvanácti dívek před zahájením HAK odebrána anamnéza vůbec, u čtyř jen osobní a pouze u pěti kompletní. Na obranu gynekologů je nutno dodat, že dotazy na trombózu v rodině musely být opakované, cílené a volené tak, aby je dotazovaná byla schopna pochopit. Osobní anamnéza se zaměřením na TEN, odebíraná již v době léčby pro trombózu, byla u všech pacientek negativní, deset pacientek mělo pozitivní rodinnou anamnézu, u šesti z nich prodělala příbuzná (matka, sestřenice) trombózu v souvislosti s užíváním HAK nebo s těhotenstvím. Vrozenou trombofilní dispozici jsme prokázali u sedmnácti dívek, nejčastěji to byla Leidenská mutace (14), z toho dvakrát v homozygotní konstituci. Dvě pacientky mají protrombinovou mutaci, jedna pacientka má deficit proteinu S s aktivitou pod 50 %, jedna pacientka má těžkou formu hyperhomocysteinémie. Dvě pacientky mají výrazně zvýšenou hladinu lipoproteinu (a), ta ale byla vždy v kombinaci s jinou vrozenou trombofilií. Pozitivní rodinná anamnéza byla u deseti ze čtrnácti dívek s Leidenskou mutací, ta pak byla prokázána i u příbuzného, který trombózu prodělal. Čtyři pacientky mají nadváhu (body mass index 25–29), dvě vykazují známky obezity (body mass index >30). Čtyři pacientky kouří více než 20 cigaret denně, u jedné nelze vyloučit nitrožilní aplikaci drog. Čtyři pacientky prodělaly v době před vznikem trombózy poranění s fixací končetiny (trombóza vždy vznikla ve stejné končetině), dvě absolvovaly cestu autobusem do zahraničí přes noc bez přestávky. Diagnóza trombózy byla stanovena s odstupem několika dnů až měsíců od prvních příznaků, s tím do jisté míry souvisel i léčebný úspěch.

A jaký je tedy návrh doporučení?

Velmi důležitým momentem je správné odebrání anamnézy. Přínosem by mohl být dotazník, který pacientka vyplní doma s rodiči, popřípadě s praktickým dětským lékařem (tím by byl i registrující praktický dětský lékař informován o tom, že dívka užívá HAK). Měl by obsahovat otázky:

• Prodělala jste v minulosti trombózu?
• Užívala jste léky proti srážení krve (heparin, warfarin)?
• Prodělal někdo z vašich příbuzných (rodiče, sourozenci) trombózu? Vznikla tato trombóza v souvislosti s užíváním hormonální antikoncepce nebo s těhotenstvím?
• Měl někdo z vašich příbuzných mozkovou příhodu nebo srdeční infarkt před padesátým rokem věku?
• Byl někdo z vašich příbuzných vyšetřován a byla u něj zjištěna dědičná dispozice k trombóze (většímu srážení krve)?
• Podstoupila jste vy sama takové vyšetření a pokud ano, tak s jakým výsledkem?

Další postup vychází ze získaných anamnestických údajů. Pokud pacientka sama prodělala trombózu, je pro ni kombinovaná HAK zcela nevhodná. Stejně tak je tomu u pacientky, jejíž příbuzná prodělala trombózu v souvislosti s HAK nebo s těhotenstvím. Pacientka s pozitivní rodinnou anamnézou by měla absolvovat vyšetření v hematologické ambulanci. Pokud je u ní prokázána vrozená trombofilní dispozice, je HAK rovněž nevhodná. U dívek, které v minulosti podstoupily screening v rámci vyšetření rodiny a byla u nich zjištěna dispozice v homozygotní formě nebo kombinovaná (to je dvě a více), platí stejné doporučení. U pacientek s pozitivní rodinnou anamnézou a negativním screeningem (dispozice nebyla prokázána) je nutné zvážit další rizika (obezita, nedostatek pohybu, kouření) a podle toho doporučit vhodnou formu antikoncepce. Každá pacientka, která užívá kombinovanou HAK, by měla být upozorněna na rizikové situace (např. delší imobilizace v souvislosti s operací nebo úrazem, fixace končetiny sádrovým obvazem nebo pevnou ortézou, cestování autobusem přes noc nebo letadlem déle než 6 hodin), na důležitost dodržování pitného režimu a dostatku pohybu. Měla by být rovněž informována o příznacích trombózy a o tom, že pokud u ní vznikne podezření na trombózu, musí uvádět, že užívá HAK. O této medikaci by měl být vždy informován i praktický lékař, u něhož je pacientka registrována.

V práci byly použity výsledky výzkumného záměru MZO FNM 2005.

MUDr. Ivana Hadačová
Oddělení klinické hematologie
Fakultní nemocnice Motol
V Úvalu 84
150 06 Praha

Poznámka: Sdělení s menšími úpravami převzato se souhlasem redakce Lékařských listů, kde bylo publikováno.