Historie dětské nefrologie v bývalém Československu a později v ČR

Historie ošetřování dětí s onemocněními ledvin a vývodných močových cest souvisí stejně jako ostatní pediatrické subspecializace s vývojem celého oboru pediatrie, podobně jako tomu bylo v oboru interního lékařství. Koncem 40. a začátkem 50. let 20. století se v rámci základního oboru pediatrie začaly formovat skupiny pediatrů, kteří se podrobněji zabývali onemocněními jednotlivých systémů, vznikaly tedy subspecializace. Mezi ně patřila také dětská nefrologie a stejně jako všude jinde ve světě byli tito pediatři v úzkém kontaktu s kolegy, kteří se zabývali stejnou subspecializací v rámci interny dospělých. Vzhledem k vývojovým aspektům a zvláštnostem dětského věku se rozvoj dětské a „dospělé“ nefrologie přece jen lišil, zvláště to bylo patrné v oblasti náhradní péče při akutním a chronickém selhání ledvin.

Počátky subspecializace pediatrické nefrologie v bývalém Československu se datují začátkem 50. let na I. dětské klinice prof. Josefa Švejcara v areálu pražského Karlova. Blízkým spolupracovníkem Švejcara se stal doc. Emil Poláček, který se intenzivně zajímal o problematiku vodního a elektrolytového metabolismu u dětí. Vycházel přitom z prací amerických a britských fyziologů a pediatrů. V rámci tehdejšího Ústavu výzkumu dítěte se prováděly i experimenty s léčbou dehydratací, kde se samozřejmě vyskytovaly i závažné poruchy renálních funkcí. Těžké dehydratace s rozvratem vnitřního prostředí byly často provázeny akutními poruchami funkce ledvin a tak Poláček na I. dětské klinice zavedl se spolupracovníky MUDr. Jarmilou Milotovou a MUDr. Miroslavem Ortem léčbu peritoneální dialýzou u kojenců a batolat s akutním selháním ledvin. Byla to tehdy pionýrská metoda, pracoviště v té době patřilo mezi několik málo klinik v Evropě, kde se tato léčba prováděla. Důvodem byl mimo jiné i fakt, že technika výkonu byla poměrně jednoduchá a nevyžadovala drahé přístrojové vybavení, výsledky léčby z kliniky byly dokonce publikovány i v zahraničním tisku. Ze sekundářů ze Švejcarovy kliniky se dětskou nefrologií mimo MUDr. Orta začala zabývat MUDr. Maryna Dibelková, MUDr. Jaroslava Tolarová a aspirantka MUDr. Ivana Reneltová, pracující později v IKEM v Krči. Na klinice se začaly provádět u dětí renální biopsie, které počal hodnotit tehdejší asistent Ústavu patologické anatomie MUDr. Josef Stejskal. První renální biopsii u 11leté dívky ovšem provedl docent a pozdější profesor Jan Brod dne 21. 6. 1961 v Krči, dívka byla pacientkou dětského oddělení Thomayerovy nemocnice.

Na Houšťkově II. dětské klinice se dětskou nefrologií zabýval pozdější profesor MUDr. Jiří Švorc, který se svými spolupracovníky, např. Jaroslavou Straňákovou a Jiřím Duškem, zahájil rovněž v pionýrských podmínkách hemodialyzační léčbu u dětí.

Na IV. dětské klinice Na Karlově se začala soustavně věnovat problematice onemocnění ledvin v 60. letech pozdější docentka MUDr. Libuše Hradcová, která na tomto pracovišti koncentrovala děti s nefro- a uropatiemi. Uropatií bylo mnoho, jejich důsledkem byly chronické infekce močových cest. Na Karlově se tehdy vyvinula velice intenzivní spolupráce s klinikou dětské chirurgie, speciálně s prof. Václavem Kafkou, doc. Milanem Brodským (ten později odešel do Švédska) a asistentkou MUDr. Helenou Faflovou. Tato spolupráce byla na vynikající úrovni díky maximálnímu pochopení kolegů z dětské chirurgie a tak vznikaly i společné publikace. Skupina např. jako první na světě diagnostikovala retrokavální močovod u dvouletého dítěte ještě před operací. V důsledku přibývajících pacientů s uropatiemi vzrostla náročnost na lůžka na dětské chirurgii, která nemohla tyto nároky plnit, protože se musely přednostně přijímat akutní stavy. Protože především děti postižené vezikoureterálním refluxem nebylo možné nechat čekat dlouhou dobu na operaci (tehdy se ještě neprováděla léčba refluxu dlouhodobou chemoprofylaxí), přesunula se spolupráce na urologické oddělení II. chirurgické kliniky, kde vzniklo později dobře vybavené dětské urologické oddělení. To bylo dáno tím, že manžel Hradcové byl vynikající urolog, který brzy pochopil zvláštnosti dětského věku a na urologickém oddělení kliniky na Karlově náměstí se přijímali dětští pacienti s uropatiemi, u kterých se předpokládal operační zákrok. Hradcová ale úzce spolupracovala i s nefrology – internisty (tehdejší doc. Otto Schück) a tak vznikla řada zajímavých publikací o renálních funkcích. Byla také při založení nefrologické sekce internistické společnosti, což byl zárodek pozdější nefrologické společnosti, kde ovšem byli aktivní jen internisti. Hradcová pak více než 30 let zastávala funkci sekretářky České nefrologické společnosti a byla tedy i styčnou osobou mezi pediatrickou a dospělou nefrologií. Habilitovala se u profesora Švejcara na pracovišti pediatrické doškolovací kliniky v Krči, kde později rozvíjeli své aktivity i MUDr. Alexander Kolský a MUDr. Karel Vondrák.

Po zrušení dětské nemocnice na Karlově se pediatři přestěhovali v roce 1971 do Motola, prof. Poláček převzal vedení I. dětské kliniky na Karlově již dříve po odchodu prof. Švejcara na kliniku ILF do Krče a vedl ještě kliniku v Motole do nástupu nového přednosty prof. Kamila Kubáta v roce 1973. V nové motolské nemocnici bylo od počátku jedno oddělení rezervováno pro onemocnění ledvin a prof. Poláček pověřil od roku 1972 nefrologickou problematikou MUDr. Jana Jandu, který přešel na kliniku z dětského oddělení v Českém Krumlově. Později se stal vedoucím oddělení větších dětí, kde převládali pacienti s onemocněním ledvin. Mimo kolegů, kteří přešli do Motola z Karlova (Dibelková, Tolarová), se zde během více než 30 let vystřídala řada sekundářů, 4 kolegové se z dětské nefrologie později habilitovali (Jan Janda, Janusz Feber, Květa Bláhová, Tomáš Seeman). Pozdější docentka Květa Bláhová se již od 80. let zabývala systematicky onemocněním ledvin a močových cest u kojenců a batolat, habilitovala se později na problematiku hemolyticko-uremického syndromu, o této jednotce publikovala samostatnou monografii. V rámci II. dětské kliniky prof. Houštěk rozvíjel v Motole nefrologickou problematiku, MUDr. Jiří Švorc se z této subspecializace habilitoval a později byl jmenován profesorem a stal se přednostou dětské kliniky v Nemocnici pod Petřínem. Jeho zásluhou vyšla také koncem 80. let další monografie dětské nefrologie.

V roce 2008 proběhne v Motole další habilitační řízení a profesorské řízení v oboru dětská nefrologie. Nadstavbovou kvalifikaci zde získala i řada sester dětského dialyzačního centra, které patří svým vybavením i „designem“ mezi nejlepší v Evropě. Motolské oddělení dětské nefrologie je největší jednotkou subspecializace v ČR poskytující komplexní péči včetně eliminační a transplantační léčby. Problematika dětské nefrologie je úzce provázána se subspecializací dětské urologie (viz výše aktivity dětské urologie na Karlově), v Motole se stal styčnou osobou pozdější docent MUDr. Milan Krolupper, později pak MUDr. Jiří Morávek, MUDr. Luboš Zeman a další kolegové z motolské Kliniky dětské chirurgie.

I mimo Prahu se již v 60. letech objevily aktivity směřující k subspecializaci dětské nefrologie, v Hradci Králové to např. byla MUDr. Jarmila Bělobrádková, aktivní členka tehdy založené European Society for Paediatric Nephrology, která sbírala u nás data o hemolyticko-uremickém syndromu, později pak i její spolupracovnice MUDr. Zina Pellantová a po ní MUDr. Sylva Skálová. Hradecké pracoviště těžilo z dobré spolupráce se známým dětským urologem, pozdějším profesorem Stefanem. Na dětské klinice v Plzni se nefrologickou problematikou systematicky zabýval pozdější docent MUDr. Rudolf Slováček, jeho hlavním zájmem bylo vyšetřování mikroproteinů v moči.

Na brněnské dětské klinice v Černých Polích se pracoviště dětské nefrologie začalo profilovat v 80. letech a stalo se po Praze druhým pediatrickým střediskem pro léčbu eliminačními metodami. MUDr. Zdeněk Doležel se nejen habilitoval, ale byl jmenován profesorem pediatrie se zaměřením na dětskou nefrologii. Jeho spolupracovníky jsou MUDr. Dana Dostálková a MUDr. Jiří Štarha, pracoviště je také dlouhá léta aktivní v publikační činnosti a spoluorganizaci pracovních dnů dětské nefrologie. Na ostravské klinice IPVZ vzniklo pod vedením MUDr. Michala Hladíka třetí pediatrické centrum eliminačních metod, nefrologickou problematikou se zabývá i MUDr. Tereza Šuláková.

Důležitou roli při zlepšení péče o děti s chorobami uropoetického systému sehrály tzv. dětské nefrologické poradny/ambulance, které se objevily poprvé již v polovině 60. let při dětských lůžkových odděleních. Přispěly ke zvýšení znalosti problematiky na okresních i krajských úrovních, v dnešní situaci ale jejich význam klesá, komplexní diagnostiku a léčbu zajišťují lépe personálně i technicky vybavená pracoviště univerzitních, resp. IPVZ klinik.

Lázeňská léčba byla několik desetiletí zajišťována především ústavem Miramonte v Mariánských Lázních, kde v počátcích v 60. letech zajišťovali konziliární činnost lékaři I. dětské kliniky Na Karlově. V roce 2006 bylo pracoviště Miramonte bohužel uzavřeno a prim. MUDr. Nečasová našla své útočiště v dětské lázeňské léčebně v Kynžvartu.

Náhradní léčba u selhání ledvin u dětí v bývalém Československu

Dialyzačně-transplantační program byl u nás zahájen s určitým zpožděním, prof. Poláček totiž nebyl za tehdejší situace přístrojového vybavení a předběžných výsledků tohoto způsobu léčby přesvědčen, že je třeba děti s chronickým selháním ledvin léčit (tehdy poměrně primitivní léčba hemodialýzou s neuspokojivými výsledky a řadou komplikací). Vzhledem k rychle se rozvíjející dialyzační technice a povzbudivým výsledkům na zahraničních pracovištích ale pracovníci I. dětské kliniky Jan Janda a Jiří Kreisinger s dalšími spolupracovníky – dětskými sestrami – zahájili přípravu programu léčby chronického selhání ledvin dialýzou a transplantací. To bylo umožněno stážemi na domácích dialyzačních střediscích pro dospělé (lékařský a sesterský personál I. dětské kliniky v Motole se školil na umělé ledvině ve středisku u prof. Válka na Strahově), ale i kratšími pobyty v zahraničních střediscích (Berlín, Hannover, kde se školili lékaři i dětské sestry). Děti se začaly dialyzovat v Praze v roce 1980, ale první dětské dialýzy proběhly již dříve v Bratislavě, zásluhu na tom měli pediatři ve skupině tehdejšího docenta MUDr. Miroslava Šašinky z bratislavské dětské kliniky. Ten měl velkou podporu urologické kliniky pro dospělé v osobě prof. Zvary, který jevil pro pediatrické aktivity velké porozumění, přesto se ale v Bratislavě později nepodařilo systematicky rozvinout funkční dětský transplantační program.

Několik prvních transplantací ledvin v ČR u dětí bylo realizováno od roku 1977 v pražském IKEM, kde však nebylo k dispozici komplexní pediatrické zázemí. Proto po dohodě s tehdejším docentem MUDr. Kočandrlem byl transplantační program přenesen do Fakultní nemocnice v Motole, kde se pak ujal po chirurgické stránce transplantací od roku 1981 MUDr. Jaroslav Špatenka z motolského dětského Kardiocentra, zprvu za pomoci doc. Kočandrleho. Transplantační program se rozbíhal pomalu, ale první výsledky byly nad očekávání dobré. Brzy se ukázalo, že pro zajištění péče o děti se selháním ledvin nestačí jedno dialyzační středisko a tak vzniklo centrum pro dětskou dialýzu na II. dětské klinice v Brně-Černých Polích, na těchto aktivitách se mimo Zdeňka Doležela podíleli i kolegové Štarha a Dostálková. V Ostravě měl zásluhu na vybudování třetího českého střediska MUDr. Michal Hladík.

Od 90. let se stal program náhrady funkce ledvin v Motole, včetně transplantací u dětí, rutinní metodou, součástí týmu se stali shora jmenovaní pracovníci kliniky dětské, chirurgické, anesteziologové, speciálně vyškolené dětské sestry, psychologové, dietní asistentky, sociální pracovnice a učitelé nemocniční školy.

Pracovní skupina dětské nefrologie při České pediatrické společnosti ČLS JEP

V roce 1980 zorganizovali Miloš Velemínský a Jan Janda první setkání dětských nefrologů v Třeboni, tehdy věnované infekci močových cest. Od tohoto roku se pak již pravidelně konala výroční zasedání Pracovní skupiny dětské nefrologie při České pediatrické společnosti, vžilo se označení Pracovní dny dětské nefrologie (PDDN). V prvních letech se na organizaci podílel hlavně Jiří Švorc s pomocí Jiřího Duška, později pak pracovníci I. dětské kliniky.

V roce 2007 úspěšně proběhly ve Valticích již 28. PDDN, ke kterým jsou vydávána abstrakta prezentovaných prací paralelně v češtině i angličtině. Pracovní skupina vede svou webovou stránku na serveru České pediatrické společnosti (http://www.cpsjep.cz/cz/skupiny/nefrologie/ index.htm), kde je řada zajímavých i důležitých informací, doporučení k diagnostice a léčbě atd.

Publikace pediatrů o onemocněních ledvin a močových cest

První jednoduchou monografii o onemocněních ledvin u dětí sestavil asistent I. dětské kliniky na Karlově MUDr. Roman Gostof, vyšla v roce 1958 pod názvem Ledviny u dětí. Teprve po 17 letech vyšla pak podrobnější a na tehdejší dobu moderní Poláčkova monografie Dětská nefrologie, která byla vlastně první učebnicí této subspecializace u nás. Další monografii věnovanou subspecializaci publikovali v roce 1978 Miloš Velemínský a Jan Janda (Infekce močových cest u dětí a jejich včasná diagnostika), v roce 1988 vyšla Švorcova monografie (Jiří Švorc a spol.: Dětská nefrologie), v roce 2000 monografie Květy Bláhové a spol.: Hemolyticko-uremický syndrom. V roce 2006 pak vybrané kapitoly dětské nefrologie (Jan Janda a spol: Dětská nefrologie). Aktivnější byli v tomto smyslu slovenští kolegové, když Miroslav Šašinka se spolupracovníky sestavili velmi podrobnou monografii o více než 700 stranách, která vyšla poprvé v roce 1985 (Nefrológia detí a mladistvých).

Čeští pediatričtí nefrologové pak přispěli svými kapitolami do monografií vydávaných nefrology internisty (např. v roce 2000 Sulková a spol.: Hemodialýza, Vladimír Teplan a kolektiv: Praktická nefrologie vydaná v roce 2006, Vladimír Teplan, Eliška Bébrová, Jan Janda: Infekce močových cest. V mezinárodních monografiích i v oficiální publikaci ESPN Handbook of Paediatric Nephrology se uplatnily kapitoly dalších českých nefrologů (Janda, Feber, Seeman, Dušek, Kolský, Kolská, Doležel, Špatenka, Pekárková, Hladík, ze Slováků Šašinka, Podracká, Kovács, Lehotská).

Česká a slovenská dětská nefrologie a mezinárodní společnosti dětské nefrologie

Při omezených kontaktech se zahraničím a obtížemi se získáváním recentní literatury po roce 1948 se naši pediatři přece jen snažili udržovat kontakty s kolegy, kteří budovali obor dětské nefrologie nejen v rámci bývalého socialistického bloku, ale i na Západě. Důležitou roli zde sehrály kontakty s bývalou NDR, která těžila z toho, že jejich kolegové z NSR byli velmi vstřícní a ochotně navštěvovali akce v NDR, když opačná cesta byla vyloučena. Možnost účastnit se akcí na Západě byla pro pediatry socialistických zemí velice omezená. Přesto se podařilo, že jeden z prvních Annual Meetings se konal v bývalém Československu (ESPN – Annual Meeting, Vysoké Tatry, 1973, místní organizátor tehdejší přednosta dětské kliniky v Košicích profesor Ferdinand Démant). V rozvoji dětské nefrologie ve východní Evropě, tedy i v Československu, sehrála důležitou roli sympozia dětské nefrologie socialistických zemí. S touto iniciativou přišli kolegové z NDR (prof. Petr Grossmann, přednosta berlínské univerzitní kliniky Berlin – Charité). První takové sympozium se konalo v bývalé NDR ve východoněmeckém Eisenachu v roce 1977 a bylo bohatě navštíveno západními kolegy. Název akce byl 1. Kindernephrologisches Symposium der sozialistischen Länder, Eisenach 12.–15. September 1977. Původně se myslelo, že kongresovým jazykem těchto setkání bude ruština, ale už na této první akci bylo zřejmé, že to nepůjde, většina prezentací byla tehdy ještě v němčině, později pak již skoro vždy v angličtině. Tato „socialistická“ sympozia byla vítanou příležitostí k navázání osobních kontaktů s dětskými nefrology ze západních zemí, kteří byli informováni o nemožnosti našeho vycestování, a proto podobné akce ze solidarity navštěvovali. Dětská nefrologická sympozia socialistických zemí proběhla pak dále v Bratislavě (organizátor Miroslav Šašinka), v Budapešti a v Moskvě (Maria Ignatova). Poslední taková akce před rokem 1989 se konala ve Varšavě, poznamenaná již tím, že si Poláci v tomto rámci uspořádali samostatný polsko-americký meeting dětských nefrologů. Po revoluci v roce 1989 se samozřejmě naskytla řada příležitostí rozšířit kontakty se Západem, a to také bylo dobře využito. Řada mladých pediatrů dostala příležitost ke dlouhodobým stážím na renomovaných zahraničních pracovištích dětské nefrologie, především v Německé spolkové republice (Univers.-Kinderklinik Heidelberg, Kinderklinik der Medizinischen Hochschule Hannover, Hopital Herriot Lyon, Univers.-Kinderklinik Jena, Dptm. of Pediatric Nephrology UCLA – USA, Ottawa v Kanadě atd.). Dlouhodobé pobyty vyústily pak v navázání trvalejší spolupráce na společných mezinárodních kooperativních studiích, společných publikacích v renomovaných časopisech, ale i ve významné podpoře technického vybavení dětského dialyzačního střediska v Motole.

V roce 1967 byla francouzskými a britskými pediatry založena skupina European Society for Paediatric Nephrology (ESPN), první setkání organizoval prof. Gavin Arneil ve skotském Glasgow. Od té doby byly organizovány výroční kongresy ESPN. Uznáním úrovně české dětské nefrologie byl i fakt, že 33. kongres ESPN byl připraven místními organizátory v Praze v roce 1999. Byla to velice úspěšná akce s rekordním počtem účastníků, konala se na Žofíně, místní organizaci zajišťovali Jan Janda a Janusz Feber. ESPN má dnes téměř 500 členů ze 43 zemí. Výročních kongresů se účastní okolo 600–700 dětských nefrologů, samozřejmě i ze zemí mimo Evropu. Z českých a slovenských nefrologů byli ve výboru ESPN Jan Janda a Lászlo Kovács.

Teprve v roce 1971 vznikla organizace International Pediatric Nephrology Association (IPNA), sdružující celosvětově dětské nefrology. Její zasedání se konají každé tři roky, účastní se i přípravy kongresů ESPN. IPNA má asi 1600 členů ve více než 100 zemích, vydává renomovaný impaktovaný časopis Pediatric Nephrology, kde se v posledních letech daří i českým dětským nefrologům publikovat výsledky našich prací.

Uznání subspecializace dětské nefrologie v Evropě a u nás

V 90. letech byla administrativně dětská nefrologie uznána jako subspecializace v rámci základního oboru dětského lékařství. ESPN vytvořila curriculum dětského nefrologa, které definuje nutné postgraduální vzdělávání zájemců. Tito by se měli napřed stát „plnokrevnými“ pediatry a teprve pak absolvovat na akreditovaných pracovištích příslušné stáže, samozřejmě i tam, kde se systematicky zajišťuje péče o děti a dorost s poruchami funkce ledvin.

Jak již bylo shora uvedeno, eliminační metody u dětí jsou u nás dostatečně zajištěny na motolském, brněnském a ostravském pracovišti, při počtu 10 milionů obyvatel stačí potřeby transplantací ledvin u dětí zajistit transplantační centrum v Motole, kde se provádí 10–15 transplantací ročně. Na dalších univerzitních klinikách, kde jsou alespoň dvojčlenné týmy profilovaných dětských nefrologů, může probíhat část stáží. Vzhledem k očekávanému zájmu o atestaci v rámci dětské nefrologie (1–3 zájemci o kompletní curriculum ročně) nebude problémem školení zajistit především na uvedených třech pracovištích. Lze očekávat postupnou redukci okresních dětských nefrologických poraden/ambulancí, jejich aktivity musí co nejdříve převzít praktičtí lékaři pro děti a dorost, tak jako je tomu ve všech vyspělých státech.

Zájemci o absolvování curricula dětské nefrologie se mohou již běžně hlásit u MUDr. Alexandra Kolského na Katedře pediatrie IPVZ v Krči a jejich atestace bude probíhat podle nové vyhlášky po absolvování předepsaných stáží. Atestace se uznává automaticky těm kolegům, kteří absolvovali již dříve atestaci na Katedře nefrologie IPVZ v Krči.

Sepsal za pomoci kolegů – pamětníků

Prof. MUDr. Jan Janda, CSc.