Pertuse a GER – dvě příčiny dlouhodobého kašle

Pertuse a parapertuse jsou známou příčinou dlouhodobého kašle u dětí. Ve dvou prezentovaných případech šlo o pacienty, kteří prodělali infekci Bordetella pertussis, resp. parapertussis, a u nichž přetrvával dráždivý tracheální kašel, jenž nereagoval na symptomatickou terapii antitusiky. Vzhledem k absenci akutního respiračního infektu byla provedena 24hodinová pH-metrie distálního jícnu k detekci gastroezofageálního refluxu. Vzhledem k pozitivitě nálezu byli oba pacienti zaléčeni antirefluxní terapií, která vedla k ústupu kašle a urychlila rekonvalescenci nemocných.

Klíčová slova:
pertuse, parapertuse, kašel, gastroezofageální reflux

Úvod

Pertuse a parapertuse představují i v současnosti jednu z možných příčin dlouhodobého kašle [1]. Pacienti, kteří pertusi či parapertusi prodělali, ačkoli byli adekvátně léčeni antibiotiky a akutní infekce byla zvládnuta, mohou dráždivě kašlat i po dobu několika měsíců po skončení antibiotické terapie.

I přes proočkovanost současné populace proti černému kašli stoupá incidence pertuse, resp. parapertuse, a jsme nuceni stále častěji řešit jak akutní onemocnění, tak jeho dlouhodobé následky.

Kazuistiky

1. případ

Chlapec, 14 let, byl přijat k hospitalizaci pro stavy nádechové dušnosti až s laryngospazmem a kašel, trvající asi dva měsíce. Nástup kašle byl náhlý, z plného zdraví. Jako příčina kašle byla stanovena infekce Bordetella parapertussis, která byla přeléčena makrolidovým antibiotikem.

Klinicky při přijetí dominuje suchý dráždivý kašel v atakách, neustupující po medikaci antitusiky, chlapec kašle i v noci. Pacient udává, že „občas má při kašli i pocit na zvracení“. Vyšetřené zánětlivé parametry jsou v mezích normy, akutní respirační infekt byl vyloučen. Spirometrii pro kašel nelze provést. Bylo indikováno vyšetření 24hodinovou pH-metrií distálního jícnu, které prokázalo přítomnost závažného refluxu, s významným počtem dlouhodobých refluxů >5 min, prodlouženým relativním refluxním časem i zvýšenou četností refluxů.

Byla zahájena antirefluxní medikamentózní léčba. Následně došlo ke snížení intenzity a četnosti záchvatů kašle. Subjektivně se pacient cítil výrazně lépe a byl propuštěn do domácího ošetření.

2. případ

Dívka, 12 let, byla přijata k vyšetření pro dlouhodobý kašel. Pacientka je sledována na alergologii pro astma, medikace doporučená alergologem (kombinovaný preparát, antihistaminikum) je bez efektu.

V anamnéze je přítomen údaj o adekvátně léčené pertusi tři měsíce před přijetím (diagnóza dávivého kašle byla stanovena po odběru dvou vzorků séra v 3týdenním odstupu – 1. vzorek aglutinace 1:64, 2. vzorek 1:256; odstup od poslední očkovací dávky DiTePe v době diagnózy byl 7 let). Po ukončení antibiotické terapie se kašel neustále zhoršoval, na jiném pracovišti byla provedena bronchoskopie – byla vyloučena obstrukce dýchacích cest cizím tělesem. Akutní respirační infekt nebyl prokázán, na symptomatickou terapii antitusiky kašel nereaguje. 24hodinová pH-metrie distálního jícnu prokazuje přítomnost významného gastroezofageálního refluxu.

Byla doporučena antirefluxní léčba, po jejíž aplikaci dochází postupně ke zmírnění klinických projevů.

Diskuse

Příčinou, kvůli které byli hospitalizováni oba pacienti, byl dlouhodobý dráždivý kašel. Na jeho počátku stála infekce bordetelami. Pertuse i parapertuse byly v obou případech léčeny adekvátním způsobem, tj. podáním makrolidů. V případě nekomplikovaného průběhu pertuse, resp. parapertuse, lze očekávat pokles četnosti i intenzity kašle [2]. Avšak v klinickém obraze obou pacientů dominoval dráždivý kašel s postupně narůstající intenzitou, jenž nereagoval na terapii antitusiky.

Další možnou příčinou dlouhodobého kašle bývá přítomnost gastroezofageálního refluxu [3], kdy kyselý žaludeční obsah dráždí vagová nervová zakončení distálního jícnu, čímž je spouštěn kašlací reflex. Takovou příčinu kašle často odhalíme u pacientů trpících astmatickými obtížemi [4], zvláště pak u těch, u nichž nedochází ke kýženému zlepšení po antiastmatické medikaci. Úlevu jim přináší až podání antirefluxní terapie: prokinetika nebo léky snižující žaludeční aciditu.

V případě našich klientů se stav vyvíjel a progredoval. Bylo to dáno faktem, že GER byl vyprovokován zvýšením nitrobřišního tlaku při kašli, jenž byl původně vůdčím příznakem agresivní infekce bordetelami. Takový GER můžeme označit za sekundární, neboť k jeho vyvolání bylo nutné jiné onemocnění než pouhé snížení tonu kardie. Tuto domněnku lze snadno ověřit pohledem do záznamu pH-metru, kde jsou patrné „salvy“ refluxních epizod v návaznosti na kašel a v zápětí kašel indukovaný refluxní epizodou. Předpokladem precizní analýzy je detailně vedený deník klinických obtíží a denních činností vyšetřovaného, jenž korelaci klinických obtíží, tj. kašle a GER, umožní.

Závěr

U pacientů, kteří prodělali pertusi či parapertusi a u nichž v delším časovém horizontu nedošlo k ústupu dráždivého kašle, nebo se intenzita kašle v čase zvyšovala, je vhodné pomýšlet na případnou přítomnost patologického gastroezofageálního refluxu indukovaného zvýšením nitrobřišního tlaku při kašli. Vhodná antirefluxní medikace může urychlit odeznění kašle.

Došlo: 15. 5. 2007

Přijato: 10. 9. 2007

MUDr. Kateřina Bajerová

I. dětská interní klinika FN Brno

Pracoviště dětské medicíny

Černopolní 9

625 00 Brno

e-mail: kbajerova@fnbrno.cz