Výsledky léčby neonatální hydronefrózy

Účel studie:
Zhodnocení souboru 141 novorozenců a kojenců s jednostrannou asymptomatickou hydronefrózou (HN) se zaměřením na přirozený vývoj funkce ledviny a vývoj funkce ledviny ve vztahu k operační léčbě.

Metody:
Soubor autoři podle stupně HN rozdělili na dvě skupiny. První skupina s HN I.–II. stupně – 82 dětí, 2. skupina s HN III.–IV. stupně – 59 dětí. V obou skupinách byli všichni jedinci iniciálně sledováni konzervativně. V průběhu sledování bylo operováno 29 dětí, všichni z 2. skupiny. Indikací k operaci byla narůstající HN u 14 nemocných (skupina 2/A), pokles separované funkce ledviny ve 12 případech (skupina 2/B) a nízká separovaná funkce při prvním vyšetření ve 3 případech (skupina 2/C). Zbývajících 30 dětí ve 2. skupině operováno nebylo (skupina 2/D). Průměrná doba sledování byla 28 měsíců (3–165 měsíců).

Výsledky:
Ve skupině 1 a 2/D došlo k postupnému snižování HN a funkce ledviny byla v průběhu sledování dobrá. Ve skupině dětí operovaných pro narůstající dilataci (2/A) zůstala separovaná funkce stacionární (46 % vs 49 %); ve skupině s poklesem separované renální funkce (2/B) došlo po operaci k její úpravě (46 % vs 36 % vs 43 %), zatímco u ledvin s primárně nízkou funkcí (2/C) autoři po operaci zjistili jen zlepšení (19 % vs 34 %).

Závěr:
Kongenitální hydronefróza nižšího stupně (I.–II.) a více než polovina hydronefróz vyššího stupně (III.–IV.) je spojena s příznivým vývojem během konzervativního sledování. Operaci z důvodu narůstající dilatace kalichopánvičkového systému, poklesu separované funkce nebo primární hypofunkce postižené ledviny podstoupilo 21 % dětí. Pooperační funkce byla závislá na primární funkci postižené ledviny. Pokles separované funkce v průběhu sledování byl u všech jedinců reverzibilní.

Klíčová slova:
neonatální hydronefróza, pyeloureterální obstrukce, pyeloplastika

Úvod

V rámci prenatálního ultrasonografického (USG) screeningu je dilatace kalichopánvičkového systému (KPS) nalézána u 0,59–1,4 % plodů. Po narození je potvrzena u  poloviny z nich [1, 2, 3, 4]. Kongenitální hydronefróza (HN) jako obstrukce na úrovni pyeloureterálního (PU) přechodu je příčinou postnatální dilatace KPS asi v 60 % případů [5]. Z jednorázového vyšetření obvykle nelze míru obstrukce stanovit. Z klinického pohledu je ale třeba identifikovat případy, kde je obstrukce natolik významná, že by mohla vést k trvalému poškození ledviny, jestliže nebude včas a adekvátně léčena [6, 7]. V řadě studií bylo prokázáno, že neonatální HN je stacionární nebo ustupuje během přirozeného vývoje v 75–81 % případů. Operační léčba je indikována, pokud dochází k poklesu separované renální funkce nebo je funkce již primárně nízká, dále když narůstá dilatace KPS či se objevují symptomy (urosepse, neprospívání) [8, 9, 10, 11].

Předkládáme zhodnocení souboru 141 novorozenců a kojenců léčených pro jednostrannou asymptomatickou hydronefrózu. Zaměřili jsme se nejen na možnosti neoperačního postupu a tedy na přirozený vývoj hydronefrózy, ale také na vývoj funkce ledviny ve vztahu k operační léčbě.

Soubor a metoda

Retrospektivně jsme zhodnotili 141 dětí, léčených v letech 1991–2006 pro asymptomatickou neonatální HN. V souboru převažovali chlapci – 92 (65 %). V 73 (52 %) případech byla dilatace KPS ledviny zjištěná již prenatálně, u 68 (48 %) dětí byl nález HN výsledkem postnatálního screeningu.

Ze souboru jsme vyloučili všechny jedince s megaureterem, vezikoureterálním refluxem (VUR), oboustrannou HN či HN funkčně solitární ledviny. Dále jsme do hodnocení nezahrnuli jedince s excesivní, rychle progredující HN, kteří byli indikováni k časné operační léčbě bez izotopového vyšetření, a jedince po urosepsi.

Klasifikace HN byla provedena na základě USG klasifikace Society for Fetal Urology (tab. 1).

Soubor jsme podle stupně HN rozdělili na 2 základní skupiny. První skupina s HN I.–II. stupně – 82 dětí, 2. skupina s HN III.–IV. – 59 dětí. Při ultrazvukovém vyšetření jsme stanovili příčný rozměr pánvičky v předozadním průměru v místě renálního sinu (APIR) a ledvinný parenchym byl hodnocen v oblasti středního kalichu [12, 13]. Vyšetření bylo provedeno po 5. dnu věku, ve 4 týdnech a dále po 2 měsících. Po 6 měsících byly USG kontroly v 1. skupině prováděny za 4–6 měsíců, ve 2. skupině za 2–3 měsíce podle předchozího vývoje dilatace KPS.

Funkce postižené a kontralaterální ledviny byla stanovena dynamickou scintigrafií ledvin většinou s použitím ^99mTc-merkaptoacetyltriglycinu (^99mTc-MAG3). V 1. skupině byla scintigrafie provedena ve věku 3 měsíců. V případě symetrické funkce, stacionární či ustupující dilatace KPS v průběhu sledování nebylo již radionuklidové vyšetření u těchto dětí opakováno.

Ve 2. skupině byla první dynamická scintigrafie provedena ve věku 4–6 týdnů. Dále při opakovaně potvrzeném nálezu narůstající dilatace KPS při sonografickém vyšetření. U jedinců se stacionární či ustupující dilatací bylo izotopové vyšetření opakováno ve věku 6 měsíců. U operovaných dětí bylo vyšetření provedeno 6 týdnů po výkonu.

V obou skupinách byli všichni jedinci iniciálně sledováni konzervativně. V průběhu sledování bylo operováno 29 dětí, všechny byly z 2. skupiny. Indikací k operaci byla u 14 nemocných narůstající HN při opakovaném USG vyšetření (skupina 2/A). Další indikací byl ve 12 případech pokles původně symetrické separované funkce ledviny o více než 10 % při kontrolním izotopovém vyšetření (skupina 2/B). Nízká separovaná funkce při prvním vyšetření byla indikací k operaci ve 3 případech (skupina 2/C). Zbývajících 30 dětí ve 2. skupině operováno nebylo (skupina 2/D). Průměrná doba sledování byla 28 měsíců (3–165 měsíců).

U všech operovaných dětí byla provedena resekční pyeloplastika podle Anderson-Hynese.

Výsledky

V 1. skupině jsme zaznamenali postupné snižování HN a dobrou funkci postižené ledviny u všech dětí (tab. 2). Opakované izotopové vyšetření bylo provedeno jen u méně než poloviny jedinců (38 % dětí) s HN II. stupně.

Ve 2. skupině jsme ústup dilatace KPS pozorovali u 30 jedinců s pokročilou hydronefrózou (skupina 2/D). Po průměrné době sledování 31 měsíců (12–165 měsíců) jsme zaznamenali snížení dilatace z průměrných 21 mm (20–34 mm) na průměrných 17 mm (11–25 mm). Normální separovaná renální funkce při vstupním vyšetření zůstala v průběhu sledování stacionární (tab. 3, 4).

Ve skupině dětí operovaných pro narůstající dilataci (2/A) zůstala separovaná renální funkce stacionární; ve skupině 2/B s přechodně pokleslou separovanou renální funkcí došlo k její úpravě.

U ledvin s primárně opakovaně nízkou funkcí (2/C) došlo po operaci jen k částečnému zlepšení (tab. 3 a 4, grafy 1 a 2). Ve 4 případech, HN II. stupně (3) a HN III. stupně (1), jsme při prvním izotopovém vyšetření zjistili také nižší separovanou renální funkci (30–39 %). V odstupu 3–4 měsíců již ale byla separovaná funkce normální, včetně dalšího kontrolního vyšetření v odstupu více než 12 měsíců (42–54 %) (tab. 5).

Ve skupině operovaných dětí jsme u žádného jedince nepozorovali peri- a pooperační komplikace. Zaznamenali jsme věkový rozdíl mezi skupinou dětí operovaných pro narůstající dilataci (2/A) – průměr 9 měsíců (2–17) a pro pokles separované funkce (2/B) – průměr 20 měsíců (7–36).

Diskuse

Ledviny plodu jsou při ultrazvukovém vyšetření zobrazitelné kolem 12. týdne gravidity [14] a dilataci KPS můžeme zachytit kolem 15.–20. týdne [15, 16]. Za klinicky významnou je považována prenatální dilatace KPS větší než 5 mm [5, 16].

Fyziologická oligurie v prvních dnech po narození může být příčinou nesprávně negativního postnatálního USG screeningu. Sonografické vyšetření novorozence by mělo být provedeno nejdříve 3 dny po narození, nejlépe však 5.–10. den [17]. Vyšetření ihned po narození je indikováno v případě oligohydramnia, prenatální oboustranné dilatace, dilatace solitární ledviny nebo při podezření na chlopeň zadní močové trubice [18]. V případě prenatálně zjištěné významné dilatace KPS ledviny a negativního USG nálezu po narození je třeba vyšetření opakovat do konce 1. měsíce života [18].

Léčba kongenitální hydronefrózy byla do počátku 90. let prakticky výhradně operační. Koff a Campbell prokázali, že u dětí s III.–IV. stupněm HN se většina dilatací při izotopovém vyšetření zlepší nebo je stacionární při stabilní nebo zlepšující se funkci [19]. Operováno je v průběhu sledování 20–25 % případů, a to pro pokles separované renální funkce o 5–10 %, nárůst dilatace, případně z důvodu opakovaně nízké separované funkce pod 40 % [8, 9, 10, 18, 20, 21]. V souboru jsme zaznamenali příznivý vývoj u dětí s hydronefrózou I.–II. stupně a více než poloviny dětí s hydronefrózou III.–IV. stupně. V našem souboru bylo k operační léčbě indikováno 21 % (29 ze 141) dětí. Všechny byly zprvu sledovány pro hydronefrózu vysokého stupně (skupina 2).

Dynamická scintigrafie s použitím ^99mTc-MAG3 umožňuje zhodnotit jak funkční stav ledviny, tak i dynamiku transportu moči a míru obstrukce [22, 23]. Výsledky dynamické scintigrafie jsou ale ovlivněny řadou faktorů: hydratací, funkční zralostí ledviny, morfologií a velikostí ledvinné pánvičky, náplní močového měchýře a v neposlední řadě i polohou pacienta během vyšetření [23].

I přes snahu o standardizaci vyšetření praxe ukázala, že tvar a parametry diuretické křivky nejsou spolehlivé a neumožňují jednoznačné potvrzení klinicky významné obstrukční uropatie [9, 24]. Separovaná funkce ledviny se tak stala hlavním funkčním parametrem používaným při sledování vrozené hydronefrózy a event. obstrukční nefropatie. Je třeba minimálně dvou vyšetření k srovnání vývoje funkce v čase, abychom mohli stanovit klinický význam obstrukce. V našem souboru jsme zjistili počáteční nízkou funkci u 7 nemocných, z nichž u 4 se funkce při kontrolním vyšetření upravila. Souvisí to částečně i s maturací tubulární funkce ledviny (tab. 5).

Obstrukce v odtoku moči z ledviny a kalichopánvičkového systému vede k vzestupu intraluminálního tlaku. Následuje vazokonstrikce aferentních a eferentních arteriol, která vede k poklesu filtračního tlaku a potažmo k poklesu intraluminálního tlaku [25]. Omezení průtoku aferentními arteriolami však vyvolává ischémii buněk proximálních tubulů a aktivuje renin-angiotenzinový systém, který mimo jiné vede k aktivaci a zvýšené produkci transforming growth faktoru beta 1 (TGF-beta 1) tubulárními buňkami. Tento faktor je považován za jeden z hlavních mediátorů procesu ledvinné intersticiální fibrózy, která je histologickým substrátem trvalého poškození ledvinného parenchymu [26, 27, 28].

Při obstrukci dále dochází k poklesu tonu hladkého svalstva vývodných cest močových. Krátce po začátku akutní obstrukce dochází přechodně k reflexnímu zvýšení kontraktility hladkého svalstva vývodných močových cest a k nárůstu intraluminálního tlaku. V dalším průběhu kontraktilita klesá a hladká svalovina relaxuje, intraluminální tlak se normalizuje a klinicky zjišťujeme dilataci KPS [31].

Důležitým faktorem v patofyziologii obstrukce je doba jejího trvání. V případě rozvinutého procesu intersticiální fibrózy, která se klinicky projeví poklesem separované renální funkce, odstranění obstrukce již nemusí vést k úplnému obnovení původních hodnot [10, 11]. Pokročilejší histologické změny ve smyslu intersticiální fibrózy nalezené u jedinců s poklesem separované renální funkce toto riziko potvrzují [29]. Většina těchto případů se týká jedinců, kde z nejrůznějších důvodů došlo k prodloužení či nedodržení intervalů jednotlivých kontrol a vyšetření v průběhu sledování. Je pravděpodobné, že k detekci klesající funkce tedy došlo již v době, kdy procesy indukované obstrukcí již nejsou plně reverzibilní.

Zdá se, že nárůst dilatace předchází poklesu funkce. V našem souboru byl věk dětí operovaných pro nárůst dilatace (2/A) nižší než věk dětí operovaných pro pokles funkce (9 vs 20 měsíců). Nárůst dilatace lze považovat za časnou známkou významné obstrukce. Ve skupině dětí operovaných pro pokles funkce (2/B) jsme klinicky významný nárůst dilatace KPS již nezaznamenali. V těchto případech jsou kompenzační mechanismy obstrukce dané relaxací hladké svaloviny ledvinné pánvičky pravděpodobně již vyčerpané. U primárně hypofunkčních ledvin (2/C) nevedla ani časná operace k úplné obnově renální funkce nejspíše v důsledku pokročilosti procesu intersticiální fibrózy s ireverzibilními změnami.

Přísné sledování je tedy zcela zásadní podmínkou, nezbytnou pro konzervativní léčbu vrozené HN zejména vyššího stupně. Umožňuje zachytit nárůst dilatace jako časnou známku klinicky významné obstrukce nebo pokles separované funkce v době, kdy je způsoben změnami mikrocirkulace a tedy reverzibilní poruchou funkce tubulárních buněk. Odstranění obstrukce pak vede k obnově pokleslé funkce [9, 19, 30].

Závěr

V našem souboru jsme zaznamenali jednoznačně příznivý přirozený vývoj ve skupině dětí s nízkým stupněm HN (I.–II. st.). Více než polovina dětí v této skupině (62 %) nepodstoupila žádné nebo jen jedno izotopové vyšetření. Rovněž více než polovina jedinců ve skupině dětí s vyšším stupněm HN (III.–IV. st.) vykazovala v průběhu konzervativní léčby ústup dilatace a stabilní separovanou funkci při izotopovém vyšetření po celou dobu sledování. K operaci z důvodu narůstající dilatace KPS, poklesu separované funkce nebo primární hypofunkce postižené ledviny dospělo 21 % dětí, všechny měly primárně pokročilou HN III.–IV. stupně. Pooperační funkce byla závislá na primární funkci postižené ledviny. Pokles separované funkce byl v průběhu sledování u všech našich nemocných reverzibilní a objevil se téměř o rok později než významný nárůst dilatace KPS. Kompletní úprava funkce primárně hypofunkční ledviny je i po úspěšně provedené operaci nepravděpodobná.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NR 8320-4.

Došlo: 15. 6. 2008

Přijato: 10. 8. 2008

MUDr. Josef Sedláček, FEBU

Urologická klinika VFN a UK 1. LF

Ke Karlovu 6

120 00 Praha 2

e-mail: josef.sedlacek@vfn.cz