Šokové stavy u dětí

Overview

Po desetiletí se pediatři zabývají šokovými stavy u dětí. Původní zájem byl upřen na řešení kritických hypovolémií vyvolaných ztrátou extracelulární tekutiny průjmem a zvracením (toxická dyspepsie). Od infuzní terapie, řešící otázku náhrady tekutin a úpravy vnitřního prostředí především infuzemi hypoosmolálních roztoků a alkalinizací bikarbonátem, se upřela pozornost na problémy tkáňové hypoxie. Nedostatek kyslíku byl ale vnímán jen jako problém poruch plynové výměny mezi plícemi a krví („normální plyny“ v arteriální krvi). Postupně se obracela pozornost na poruchy systémového krevního oběhu (normální krevní tlaky).Pojetí hypoxie v šoku jako hypoxie tkáňové, buněčné, s poklesem PaO2 pod 0,26 kPa v mitochondriích (Pasterův bod, kdy začíná anaerobní glykolýza) spolu s patofyziologickým pohledem na šokový stav jako na systémovou zánětlivou reakci, kdy se kaskády biologicky aktivních působků vymykají kontrole, položilo základ pro moderní, komplexní léčbu šokových stavů.Základními kameny léčby jsou: udržení patřičné ventilace (neváhat s umělou plicní ventilací!), vstup do žilního řečiště (kostní dřeně) a resuscitace oběhu 20 - 40 ml/kg plnými solnými roztoky odpovídajícími složením krevnímu séru (krev nebo plazmovolumexpandery při krevní ztrátě > než 30 % volumu) a podpora oběhu katecholaminy (dobutamin v různé kombinaci s dopaminem v celkové dávce obou kolem 10 mg/kg/min). K udržení správného systémového cévního odporu - významná vazodilatace: adrenalin nebo noradrenalin 0,05 - 1,0 mg/kg/min, významná vazokonstrikce: nitroprussid sodný 1,0 mg/kg/min nebo amrinon 0,75 - 3 mg/kg následováno 3 - 10 mg/kg/min.V terapii má své místo dále analgosedace (např. ketamin 0,5 - 1 mg/kg, následováno 10 mg/kg/min). Rozhodneme-li se pro kortikosteroidy, pak je vhodné dát metylprednisolon 30 mg/kg nebo dexametason 2 mg/kg. Léčbu je třeba zahájit před tím, než působením netlumené systémové zánětlivé reakce nastanou škody na orgánech.Budoucnost léčby šokových stavů vězí v blokování spouštěcích mechanismů (protilátka proti endotoxinu) a zastavení systémové zánětlivé reakce (kortikosteroidy, protilátky proti cytokinům, jejich solubilní receptory, imunoglobuliny, nesteroidní antiflogistika, adenosin, pentofylin, inhibitory iNOS, antikoagulancia a prokoagulancia, antioxidanty).Další pokroky zaznamenají metody umělé plicní ventilace včetně nekonvenčních, metody mimotělní eliminace a podpora nebo zástup selhávajícího oběhu a dýchání jako kardiopulmonální bypass, ECMO a další, jež mají zatím pouze experimentální charakter.

Klíčová slova:
šokové stavy, děti, historický přehled, patofyziologie - současné vědomosti, systémová zánětlivá reakce, léčba - současné postoje