Léky indukovaný subakutní kožní lupus erythematosus.
Popis případu

Overview

Autoři popisují případ 72leté nemocné s generalizovanými splývajícími anulárními projevy, které vznikly dva měsíce po zahájení léčby omeprazolem. Kožní biopsie z projevu prokázala „interface“ dermatitidu slučitelnou s diagnózou léky indukovaného lupus erythematosus. Krátká kúra léčby prednisonem v dávce 60 mg/den a vysazení omeprazolu vedlo k ústupu projevů. Autoři předkládají současné poznatky o formách léky indukovaného lupus erythematosus.

Klíčová slova:

subakutní kožní lupus erythematosus – lupus erythematosus indukovaný léky – inhibitory protonové pumpy

ÚVOD                                                                                   

Lupus erythematosus (LE) indukovaný léky byl popsán v literatuře v roce 1985, kdy Reed a spoluautoři popsali pět případů subakutního kožního LE vyvolaného hydro­chlorothiazidem [8]. Od té doby počty případů lékově indukovaného lupus erythematosus narůstají [8, 10]. Do tohoto výčtu přispějeme i my s naším případem polékového subakutního kožního lupus erythematosus u 72leté pacientky, který vznikl asi dva měsíce po nasazení omeprazolu.

POPIS PŘÍPADU                                                              

Pacientka věku 72 let byla dlouhodobě léčena pro hypertenzní chorobu, hypercholesterolémii a syndrom nervového kořene. V trvalé medikaci byl dlouhodobě podáván atorvastatin (Torvacard®), gabapentin (Apo-Gab®) a perindopril kombinovaný s indapamidem a amlodipinem (Lopridam®). V lednu 2019 měla pacientka zažívací potíže, pro které byl v gastroenterologické ambulanci nově předepsán omeprazol. Od začátku března 2019 začaly vznikat svědivé kožní projevy začínající na obou předloktích s postupnou generalizací na celé tělo. Pacientka byla vyšetřena spádovým dermatologem, provedena probatorní excize z kůže včetně vyšetření přímou imunofluorescencí a odeslána k hospitalizaci na naše oddělení.

Klinický obraz pacientky při přijetí v dubnu 2019 ukázal svědivý generalizovaný exantém tvořený na trupu a končetinách splývajícími erytematoskvamózními ložisky anulární až polycyklické konfigurace s akcentací okrajů (obrázek 1–2). Na krku a v obličeji byl mírný mapovitý erytém. Základní laboratorní vyšetření bylo bez výraznější patologie. Byly zjištěny pozitivní autoprotilátky, a to především pozitivní ANA (anti-nukleární protilátky) 1 : 100, pozitivní ENA 102 (norma do 19), anti SS-A pozitivní a anti-Ro hraniční. Protilátky proti histonu i anti-dsDNA byly negativní.

Histologicky byla prokázána ložisková spongióza, četné nekrotické keratinocyty ve stratum spinosum a stratum basale, ložisková vakuolizace v zóně dermoepidermální junkce, lymfocytární exocytóza. V horní části koria byl perivaskulární lymfoidní infiltrát a edém, v dermis difuzně plazmocytoidně dendritické buňky (CD123 pozitivní) a depozita mucinu patrná v barvení koloidním železem. Imunofluorescenční vyšetření prokázalo pouze mírná depozita fibrinogenu v oblasti bazální membrány a pozitivní IgA struktury připomínající Civatteho tělíska, zatímco IgM, IgG a C3 bylo negativní. Po provedení klinicko-patologické korelace nálezu byl histopatologický obraz (obr. 3, zvětšení 100krát) zhodnocen jako nevylučující diagnózu lupus erythematosus, a to především s ohledem na depozita mucinu a nález interface dermatitis.

Pacientce byl nasazen do celkové medikace prednison v iniciální dávce 40 mg pro die, antihistaminika, omeprazol byl po dobu užívání prednisonu zaměněn za lansoprazol, preventivně byl vysazen také atorvastatin (Torvacard®), který může rovněž vyvolat lupus. Lokální léčba spočívala v ošetřování kortikosteroidy v masti. Pacientka byla propuštěna do domácí péče a prednison byl postupně snižován až vysazen. Při kontrole za měsíc od propuštění byly viditelné již jen diskrétní rezidua původních ložisek v horní části zad, jinde po těle byla zcela zhojena.

DISKUSE                                                                          

Lupus erythematosus indukovaný léky je reverzibilní onemocnění definované jako syndrom podobající se LE, který po vysazení příslušného léku regreduje. Bylo popsáno více než 80 léků, které mohou indukovat systémový LE, a tento počet stále narůstá [12]. Nejčastější z nich jsou uvedeny v tabulce 1 [11, 12].

Pro lupus erythematosus vyvolaný léky nejsou stanovena standardní diagnostická kritéria a jeho patogeneze není zcela objasněna. Tvorba určitých autoprotilátek i mechanismus vzniku onemocnění se liší u různých vyvolávajících léků a lékových skupin. Riziko vzniku onemocnění u konkrétního pacienta souvisí v závislosti na vyvolávajícím léku s genetickými predispozicemi týkajícími se metabolismu léků a imunogenetickými faktory. Některé léky mohou být spouštěcím faktorem autoimunitní odpovědi a indukují tvorbu autoprotilátek (např. ANA), které mohou být detekovány u významného počtu léčených pacientů (isoniazid, inhibitory TNF-alfa), i když většina nemá známky autoimunitního onemocnění a ke vzniku klinických příznaků dojde jen u určitého procenta z nich [9, 13].

Léky indukovaný LE může být systémový lupus erythematosus (SLE), subakutní kožní lupus erythematosus (SCLE) a chronický lupus erythematosus (CCLE) [13].

Lékový SLE probíhá jako lehčí verze idiopatické formy. Nejčastěji ho vyvolávají hydralazin, prokainamid a quinidin. Kožní projevy jsou charakterizovány fotosenzitivitou a purpurou. Z celkových příznaků se mohou objevit artralgie, myalgie, horečka, perikarditida či pleuritida. Velmi vzácně může být postižen i centrální nervový systém a ledviny [2]. Pozitivní jsou antinukleár­ní protilátky a protilátky proti histonu, ale anti-ENA a anti-dsDNA bývají zpravidla negativní [13].

Lékový SCLE je nejčastěji se vyskytující formou a bývá vyvolán zejména antihypertenzivy, terbinafinem, inhibitory protonové pumpy nebo chemoterapeutiky [5, 6]. Klinicky nacházíme anulární a papuloskvamózní ložiska v oblasti trupu a horních končetin [3], ale také bulózní projevy a ložiska připomínající erythema multiforme [5, 6]. Na rozdíl od idiopatického SCLE, kdy jsou postiženy zejména ženy kolem 40 let, u lékového SCLE jsou postiženy ženy spíše ve věku kolem 60 let [4]. U pacientů zjišťujeme pozitivní antinukleární protilátky, anti-Ro/SS-A a anti-La/SS-B, méně často antihistonové protilátky. Anti-dsDNA protilátky bývají zpravidla negativní [13].

Polékový chronický diskoidní lupus erythematosus vídáme jen zřídka. Vyvolávajícími léky jsou nejčastěji fluorouracil, nesteroidní antiflogistika a inhibitory TNF-alfa, zejména infliximab a adalimumab [13]. Pro kožní projevy jsou charakteristické diskoidní léze ve fotosenzitivních oblastech kůže a často jsou pozitivní antinukleární protilátky [1, 14].

Prvním krokem v léčebném přístupu je vždy vysazení vyvolávajícího léku. Pokud jsou kožní projevy lokalizované, postačí lokální kortikosteroidní externa, případně lokální inhibitory kalcineurinu. Při generalizaci kožních projevů se k lokální léčbě přidávají antimalarika, zejména hydroxychloroquin, krátkodobě systémové kortiko­steroidy nebo v závažných případech imunosupresiva [7].

Inhibitory protonové pumpy patří mezi nejčastěji předepisované léky ve světě. Indikace k jejich preskripci jsou zejména eradikace Helicobacter pylori, žaludeční vřed, gastroezofageální reflux nebo Zollinger-Ellisonův syndrom. Tyto léky bývají dobře tolerovány, nicméně musíme myslet na kožní projevy, které mohou způsobovat např. lichen planus, urtikárii, angioedém, toxickou epidermální nekrolýzu nebo výše zmíněný léky indukovaný subakutní kožní lupus erythematosus [10].

Prohlášení

V souvislosti s tématem práce nemám žádný střet zájmů.

Do redakce došlo dne 9. 12. 2020.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Natália Lobotková

Kožní oddělení

Krajská nemocnice T. Bati, a.s.

Havlíčkovo nábřeží 600

762 75 Zlín

e-mail: natalia.bognerova@gmail.com