Sarkoidóza – případ s málo obvyklými klinickými projevy

Autoři popisují případ 55leté pacientky postižené sarkoidózou. Dermatologické postižení se manifestovalo erytémem na obličeji a málo obvyklými ichtyoziformními projevy na bércích a ložiskovou alopecií. Současně došlo k rozvoji oční a plicní formy onemocnění. Diagnóza byla primárně stanovena průkazem sarkoidálních granulomů z kožních biopsií. K vyléčení pacientky vedly systémově podávané kortikosteroidy.

Klíčová slova:
sarkoidóza – granulom – ichtyoziformní projevy – alopecie

ÚVOD

Sarkoidóza je systémové granulomatózní onemocnění histologicky charakterizované tvorbou sarkoidálních (nekaseifikujících) granulomů [5, 12]. Etiologie a patogeneze sarkoidózy nejsou plně objasněny. Předpokládá se vliv neznámého perzistujícího antigenu, který vede k Th-1 imunitní reakci s následnou nespecifickou zánětlivou odpovědí a tvorbou granulomů. Antigeny mohou být Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma species, Corynebacterium species, spirochety, atypická mykobakteria, kovy, pyly a minerální prach. Genetická predispozice může mít vliv na vznik i na průběh onemocnění [2, 6].

POPIS PŘÍPADU

Pacientka,věku 55 let byla v lednu 2011 vyšetřena pro asymptomatické, 2 měsíce trvající, plošné projevy z šedohnědých polygonálních lamelózních šupin na předloktích a extenzorových plochách bérců (obr. 1).

Pacientka byla léčena očními kapkami s dexametazonem pro půl roku recidivující akutní uveitidu, jiné léky neužívala. V rodinné anamnéze udávala atopický ekzém u syna, alergie a jiná onemocnění neudávala, pracovala jako dělnice. Histologické vyšetření z kůže na ventrální straně bérce prokázalo subakutní superficiální dermatitidu. Pro klinicky suspektní povrchovou mykózu byla zahájena léčba zevními antimykotiky. V průběhu dalšího měsíce se ichtyoziformní projevy zvýraznily a nabyly většího rozsahu, na levé tváři se objevil anulární erytém (obr. 2) a ve kštici vznikla tři ostře ohraničená mírně zarudlá alopetická ložiska do velikosti 5 cm v průměru se zachovalou kresbou vlasových folikulů (obr. 3). Pacientka udávala únavu, bolesti kloubů a svalovou slabost. Další biopsie provedené z bérce (viz obr. 1), tváře a z alopetického ložiska (viz obr. 3) prokázaly v koriu sarkoidální granulomy, vyšetření přímou imunofluorescencí z ložiska na bérci i erytému na tváři bylo negativní.

Krevní obraz, základní biochemické vyšetření, antinukleární protilátky, protilátky proti extrahovatelným jaderným antigenům a revmatoidní faktor byly negativní, mykologická kultivace z bérců neprokázala mykotické postižení. Hladina vápníku, odpady vápníku v moči, rentgenový snímek hrudníku, spirometrie a bronchoalveolární laváž byly v normě. Patologické byly hodnoty laktátdehydrogenázy 4,75 μkat/l (referenční mez do 3,17 μkat/l), hladina sérového enzymu konvertujícího angiotensin – SACE 177 U/l (referenční mez 18–65 U/l), antiboreliových IgG protilátek 1,72 IP (referenční mez 0,8 IP), IgM protilátek 1,66 IP (referenční mez 0,8 IP), ale pozitivita nebyla metodou Western blot prokázána. Na základě histopatologických nálezů a hodnoty SACE byla indikována počítačová tomografie plic a nitrohrudních orgánů, která potvrdila diagnózu sarkoidózy plic III. stupně s nálezem oboustranných intersticiálních ložiskových změn a hraničně zvětšených lymfatických uzlin v med iastinu (obr. 4).

V téže době byla pacientka pro zhoršení očních potíží opakovaně vyšetřena oftalmologem a byl diagnostikován zánětlivý glaukom. Oční nález nebyl pro sarkoidózu charakteristický, chyběly uveitické uzlíky na duhovce i typické granulomy na sítnici. Kožní i plicní postižení velmi dobře regredovalo po nasazení celkové kortikosteroidní léčby Prednisonem (prednisonum) v dávce 0,8 mg/kg hmotnosti a den s postupnou redukcí dávky o 0,2 mg/kg/den vždy zhruba po třech týdnech. Za 3 týdny od zahájení této léčby došlo k podstatnému zlepšení ichtyoziformních projevů, erytém na obličeji zcela regredoval a během několika dalších týdnů došlo k zarůstání alopetických ložisek. Současně došlo k poklesu SACE do normálních hodnot (49 U/l). Kontrolní počítačová tomografie po půl roce byla bez patologického nálezu. Při posledním očním vyšetření К půl roku od stanovení diagnózy sarkoidózy, byla u pacientky nově zachycena granulomatózní reakce na duhovkách, přední a střední uveitida sarkoidální etiologie. Z tohoto důvodu byl přechodně navýšen Prednison na 0,3 mg/kg/den a byla znovu ordinována lokální léčba dexamethasonem v očních kapkách a byla také indikována terapie glaukomu – tablety se 125 mg acetazolamidu 1krát denně a lokálně kapky s timololem 0,5 % 1krát denně.

DISKUSE

Dermatologické symptomy se vyskytují u 25–50 % pacientů se sarkoidózou vnitřních orgánů [5, 8]. Podle histopatologického obrazu se rozlišují specifické nálezy s granulomy a nespecifické kožní nálezy bez granulomů. Nejčastějším specifickým kožním projevem jsou červenohnědé papuly v obličeji a na krku. Charakteristickým projevem je lupus pernio. Velkouzlová (nodulární) sarkoidóza se manifestuje menším počtem specifických nodulů a plošnými infiltrovanými anulárními či serpiginózními ložisky [2, 5, 8, 9]. Nespecifické změny představuje především erythema nodosum. Vzhledem k tomu, že kožní léze mohou vykazovat různou morfologii, je kožní sarkoidóza známá jako jeden z „velkých napodobitelů“ v dermatologii. Konkrétní projevy mohou zahrnovat papuly, zduření jizev, vředy, alopecii a ichtyózu. Získaná ichtyóza je často projevem systémového onemocnění a je spojena s maligním, endokrinním, metabolickým a infekčním onemocněním [2, 4, 6]. Ichtyoziformní sarkoidóza je vzácná kožní manifestace, u které se v 95 % případů prokáže systémové onemocnění, přičemž ichtyoziformní projevy předcházejí manifestaci systémových změn v průměru o tři měsíce. První zpráva o nálezu ichtyózy před určením diagnózy systémové sarkoidózy pochází z roku 1970 od Bravermana [3]. Od té doby bylo literárně zaznamenáno celkem 23 případů [4]. Histopatologické nálezy ichtyoziformní sarkoidózy prokazují kombinaci prvků získané ichtyózy a sarkoidózy. V biopsii se nalézá hyperkeratóza, ztenčení nebo absence stratum granulosum, epidermální akantóza a sarkoidální granulom [2, 4, 6]. Ložisková alopecie je zvláštním projevem sarkoidózy, pro kterou jsou typická atrofická, červenající a olupující se ložiska. Místní destrukce a jizvení může vést k trvalé alopecii [16, 17]. Histopatologické vyšetření hraje rozhodující roli a umožňuje rozlišení jiných, klinicky podobných dermatóz, jako jsou chronický diskoidní lupus erythematosus, lichen planopilaris a sklerodermie. V literatuře je zveřejněno 31 případů alopetické sarkoidózy [16]. Cílem léčby je snížit aktivitu onemocnění, což umožňuje růst vlasů v případech, kdy folikuly nebyly zničeny, nicméně sarkoidóza v oblasti kštice bývá na léčbu rezistentní [16, 17]. Oční postižení při sarkoidóze bývá popisováno asi u jedné čtvrtiny nemocných. Bývá přítomna nespecifická konjunktivitida, drobné granulomy na spojivce, skleritida, iridocyklitida a uveitida. Může se rozvinout katarakta, těžký sekundární glaukom nebo atrofie optického nervu, které mohou vést až ke slepotě [6, 12].

Diagnóza sarkoidózy je stanovena na základě klinických, histopatologických a laboratorních vyšetření. Sarkoidóza jako zánětlivé onemocnění je provázena zejména v akutním stadiu zvýšením sedimentace erytrocytů a C-reaktivního proteinu, dále se může nacházet zvýšení sérové alkalické fosfatázy, hyperurikémie, při svalovém postižení bývá vyšší kreatinfosfokináza. Hyperkalcémie a hyperkalciurie jsou následkem tvorby vitamínu D3 v granulomu. Enzym konvertující angiotensin (SACE) je produkován v epiteloidních buňkách granulomů, jeho hladiny jsou zvýšené až u 60 % pacientů postižených sarkoidózou. Test je vhodný ke sledování aktivity nemoci, průběhu léčby a k odhadu celkové nálože granulomů v těle. Tuberkulinový kožní test (PPD – Mantoux II) bývá u sarkoidózy negativní asi u 70 % nemocných [6, 10, 12]. V klinické a histopatologické diferenciální diagnóze je nutno odlišit zejména tuberkulózu, lupoidní leishmaniózu, granulomatosis disciformis Miescher, acne rosacea, extraintestinální projevy Crohnovy choroby, syfylis IV. stadia, granulom z kočičího škrábnutí a cizotělesný granulom [2, 5, 7, 13].

Kožní postižení zpravidla není indikací k celkové léčbě. V lokální terapii se uplatňují kortikosteroidní externa, intralezionální aplikace steroidů, kryoterapie a radioterapie. U rozsáhlých kožních projevů nebo při současném postižení dalších orgánů je možno zvážit podávání systémových kortikosteroidů. Dalšími léčebnými možnostmi jsou antimalarika, metotrexát nebo preparáty anti-tumor-nekrotizujícího faktoru alfa [1, 7, 11, 12, 14, 15, 18].

ZÁVĚR

Sarkoidóza je multiorgánové onemocnění, které může být včas diagnostikováno na základě kožních projevů. Zejména ichtyoziformní projevy a alopetická ložiska mohou být špatně diagnostikována a léčena, pokud není indikováno histologické vyšetření. U naší pacientky šlo o neobvyklou kombinaci řídce se vyskytujících kožních projevů spolu s oční a plicní manifestací. Důležitá byla spolupráce s ambulantními dermatology, oftalmology, pneumology a radiology během léčby i dalšího sledování pacientky.

Do redakce došlo dne 11. 5. 2012.

Kontaktní adresa:

MUDr. Veronika Paťavová

Dermatovenerologické oddělení

Šumperská nemocnice, a. s.

Nerudova 41

787 52 Šumperk

email: veronika.patavova@centrum.cz