Oční komplikace u pacientů s revmatoidní artritidou

Cílem práce je zhodnotit četnost výskytu jednotlivých očních komplikací u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) a posoudit souvislost se séropozitivitou a stupněm RA dle Steinbrockera.

Soubor:
Soubor tvořilo celkem 147 pacientů, 24 mužů a 123 žen. Průměrný věk byl 61,3 let (SD 14,5). Z tohoto souboru bylo 80 pacientů séropozitivních (54,4 %).

Metodika:
Pacienti s RA podstoupili komplexní oftalmologické vyšetření a byl u nich zjištěn stupeň RA a přítomnost RF. Ke statistickému zpracování dat byl použit chí kvadrát (X²) pro nominální proměnné pro 2, 3 a 4 stupně volnosti.

Výsledky:
Keratoconjunctivitis sicca jsme diagnostikovali u 75,5 % pacientů, těžký syndrom suchého oka byl přítomný u 38,8 % pacientů, rohovkové komplikace u 6,8 % pacientů, iridocyklitida u 3,4 % pacien­tů, skleritida u 1,4 % pacientů, episkleritida u 2,7 % pacientů a intermediální uveitida u 2,0 % pacientů. Neprokázali jsme statisticky významnou souvislost mezi výskytem očních komplikací a séropozitivitou a stupněm RA.

Závěry:
Oční komplikace jsou jednou z extraartikulárních komplikací revmatoidní artritidy. Na základně našeho pozorování výskyt očních komplikací není jednoznačně vázán na séropozitivitu či vyšší stadia RA. I u pacientů s mírnou revmatoidní artritidou se mohou vyvinout závažné oční komplikace.

Klíčová slova:
Oční komplikace, revmatoidní artritida, keratitida, syndrom suchého oka, skleritida, episkleritida

Úvod

Revmatoidní artritida (RA) je chronické zánětlivé onemocnění, které je charakterizované synoviální hypertrofií, infiltrací kloubní štěrbiny zánětlivými buňkami, progredujícími erozemi chrupavky a kostí s místní dekalcifikací kostí a celkovými příznaky zahrnujícími výraznou tvorbu proteinů akutní fáze a autoprotilátek. RA se objevuje ve všech věkových skupinách, s maximálním výskytem u žen v 5. dekádě života [1].

Oční komplikace patří mezi extraartikulární projevy revmatoidní artritidy. Vyskytují se u 25–30 % pacientů s RA [2, 3]. Oční komplikace revmatoidní artritidy můžeme dělit na primární oční komplikace způsobené vlastním onemocněním, a sekundární, které jsou nežádoucím účinkem farmakoterapie revmatoidní artritidy. Postižení očních struktur může předcházet kloubní manifestaci revmatoidní artritidy [4].

Nejčastější oční komplikací u pacientů s RA je keratoconjunctivitis sicca (KKS). Incidence KKS je 25–30 % a její výskyt stoupá s věkem [3, 5]. Syndrom suchého oka je jedním z rizikových faktorů vzniku zánětů rohovky u pacientů s revmatoidní artritidou [3]. Mezi jedny z nejzávažnějších rohovkových komplikací patří sterilní imunologicky podmíněné záněty. Nejtypičtější je periferní ulcerózní keratitida (PUK), méně často se objevuje paracentrální ulcerózní keratitida (obr. 1, 2). Periferní ulcerózní keratitida je destruktivní zánět juxtalimbální rohovky, který je asociovaný s epiteliálním defektem, přítomností zánětlivých buněk ve stromatu a degradací stromatu [6]. Pro pacienty s revmatoidní artritidou je typické, že tyto keratitidy probíhají bez bolesti a na „klidném“ oku [4].

Dále je u pacientů s RA oproti běžné populaci vyšší frekvence výskytu zánětu bělimy (skléry). Incidence skleritidy je 1–5 % [3, 7]. Při srovnání s pacienty, kteří mají idiopatickou skleritidu, je u pacientů s dlouhodobě aktivní RA vyšší frekvence výskytu nekrotizující skleritidy [8]. Nekrotizující skleritida se u pacientů s RA vyskytuje ve dvou formách, se zánětem nebo bez zánětu [2]. Nekrotizující skleritida bez známek zánětu probíhá bez subjektivních očních obtíží, označuje se jako skleromalatia perforans a typicky postihuje ženy s dlouhodobě trvající RA. Je zapříčiněna okluzivními arteriolárními změnami [9].

Pacienti s RA, kteří skleritidu prodělali, mají závažnější průběh RA, mají vyšší hodnoty IgM revmatoidního faktoru a zvýšené hodnoty cirkulujících imunokomplexů IgG a je u nich častější výskyt revmatoidních nodulů [8, 10].

Další oční komplikací je episkleritida. Vyskytuje se u 0,2 % pacientů a zpravidla se jedná o episkleritidu simplex [3]. Zánět duhovky (iritida) a zánět cévnatky (uveitida) jsou u pacientů s RA obvykle sekundární k postižení rohovky či skléry [11]. Iritida může být také indukována operací šedého zákalu [12].

Na očním pozadí u pacientů s RA dominuje zánětlivé postižení sítnicových kapilár a arteriol, které způsobuje ischemii sítnice. Vznik vaskulitidy může souviset s aktivací RA [13].

Cíl práce

Cílem této práce je zhodnotit četnost výskytu jednotlivých primárních očních komplikací u pacientů s RA a posoudit souvislost mezi výskytem primárních očních komplikací a séropozitivitou a stupněm RA dle Steinbrockera.

Metodika

U všech pacientů byla odebrána osobní anamnéza se zaměřením na údaj o séropozitivitě RA a stupni RA dle Steinbrockera a dále byla odebrána oční anamnéza. Pacienti podstoupili komplexní oftalmologické vyšetření (stanovení nejlépe korigované zrakové ostrosti, vyšetření předního a zadního segmentu očního). Byla u nich provedena cílená vyšetření k diagnostice syndromu suchého oka (Schirmerův test k vyšetření vodné složky slzného filmu a Break Up Time -BUT-k vyšetření lipidové vrsty). Mezi oční komplikace RA jsme v našem souboru zařadili i zánět duhovky a řasnatého tělesa (iridocyklitidu) a zánět řasnatého tělesa s reakcí ve sklivci (intermediální uveitidu), u kterých byla vyloučena infekční etiologie sérologickým vyšetřením na antropozoonózy a vyloučením fokusů. Ke statistickému zpracování dat byl použit chí kvadrát (X2) pro nominální proměnné pro 2, 3 a 4 stupně volnosti.

Soubor

Soubor tvořilo celkem 147 pacientů, 24 mužů (16,3 %) a 123 žen (83,7 %). Průměrný věk byl 61,3 let (SD 14,5), medián 62. Z tohoto souboru bylo 80 pacientů séropozitivních (54,4 %, npoz = 80) a 67 séronegativních (45,6 %, nneg = 67). Průměrná doba trvání revmatoidní artritidy byla 10,1 roku, SD 9,0 (tab. 1).

Stadium I RTG změn bylo přítomno u 21 pacientů (nI = 21), stadium II u 65 pacientů (nII = 65), stadium III u 44 pacientů (nIII = 44) a stadium IV u 17 pacientů (nIV = 17). Přehled pacientů rozdělených podle séropozitivity a stupně RTG změn popisuje tabulka 2.

Výsledky

Keratoconjunctivitis sicca jsme diagnostikovali u 75,5 % (111) pacientů s RA (n = 147). Těžký syndrom suchého oka byl přítomný u 38,8 % (57) pacientů. Rohovkové komplikace se objevily u 6,8 % (10) pacientů. U tří pacientů se jednalo o periferní ulcerózní keratitidu, u dvou pacientů o stromální keratitidu a u dvou pacientů o rohovkový vřed. U dvou pacientek byl přítomný trofický defekt ­terče po přechozí transplantaci rohovky pro bulózní keratopatii. U jednoho pacienta jsme zaznamenali centrální neutrofický defekt. U sedmi z těchto deseti pacientů byl přítomný velmi těžký syndrom suchého oka (tab. 3).

Iridocyklitida byla přítomna u 3,4 % (5) pacientů. Skleritida se objevila u 1,4 % (2) pacientů a episkleritida u 2,7 % (4) pacientů. Intermediální uveitidu jsme zaznamenali u 2,0 % (3) pacientů.

Syndrom suchého oka byl přítomný u 73,8 % (59) pacientů se séropozitivní revmatoidní artritidou (npoz = 80). Těžký syndrom suchého oka jsme pozorovali u 38,8 % (31) pacientů a rohovkové komplikace u 6,3 % (5) pacientů. Iridocyklitida se objevila u 1,3 % (1) pacientů se séropozitivní revmatoidní artritidou. Skleritida byla přítomna také u 1,3 % (1) pacientů, stejně tak episkleritida (1,3 %, 1). Ani u jednoho séropozitivního pacienta nebyla prokázána intermediální uveitida. Neprokázali jsme statisticky významnou souvislost mezi výskytem těchto očních komplikací a séropozitivní revmatoidní artritidou (tab. 4).

Syndrom suchého oka byl přítomný u 66,7 % (14) pacientů se stupněm RA I (nI = 21), u 80,0 % (52) pacientů se stupněm II (nII = 65), u 75,0 % (33) pacientů se stupněm III (nIII = 44) a u 70,1 % (12) pacientů se stupněm IV (nIV = 17). Těžký syndrom suchého oka jsme zaznamenali u 28,6 % (6) pacientů se stadiem I RA, u 40,0 % (26) pacientů se stadiem II, u 43,2 % (19) pacientů se stadiem III a u 35,3 % (6) pacientů se stadiem IV RA. Rohovkové komplikace se objevily u 9,5 % (2) pacientů se stupněm RA I, u 6,2 % (4) pacientů se stupněm II, u 6,81 % (3) pacientů se stupněm III a u 5,9 % (1) pacientů se stupněm RA IV.

Iridocyklitidu jsme pozorovali u 4,8 % (1) pacientů se stadiem I RA, u 4,6 % (3) pacientů se stadiem II a u 5,9 % (1) pacientů se stadiem IV revmatoidní artritidy. Skleritida postihovala 2,3 % (1) pacientů se stadiem RA III a 5,9 % (1) pacientů se stadiem IV RA. Episkleritida se v našem souboru vyskytla u 4,6 % (3) pacientů se stadiem RA II a u 5,9 % (1) pacientů se stadiem IV. Intermediální uveitida byla přítomna u 4,8 % (1) pacientů se stadiem I RA a u 3,1 % (2) pacientů se stadiem II (tab. 5). Neprokázali jsme statisticky významnou souvislost mezi výskytem očních komplikací a stupněm RA.

Diskuse

Oční komplikace postihují 30 % pacientů s RA. Nejčastější oční komplikací je syndrom suchého oka. Existuje celá řada klinických studií (tab. 6), které se zabývají frekvencí výskytu syndromu suchého oka u pacientů s RA. Ta se podle jednotlivých prací pohybuje v rozmezí 16–92 %. Velký rozptyl mezi jednotlivými výsledky je ovlivněn počtem vyšetřených pacientů, nejmenší studie zahrnovala 23 a největší 691 pacientů. Naše výsledky výskytu syndromu suchého oka, tj. 75 %, se pohybují na horní hranici tohoto rozmezí. Důležitým faktorem, který má vliv na dosažené výsledky, je výběr pacientů. V naší práci byli vyšetřeni pacienti, kteří byli odesláni revmatologem ke screeningovému vyšetření k očnímu lékaři. Nejednalo se tedy o pacienty, kteří mají subjektivní oční obtíže a přichází na oční kliniku. Stejné spektrum pacientů zahrnovala i práce Fujita a kol. [24]. V této práci bylo zařazeno 72 pacientů vyšetřených přímo v revmatologické ambulanci. Syndrom suchého oka byl diagnostikován u 92 % pacientů [24]. Tato studie udává v literatuře nejvyšší výskyt keratoconjunctivitis sicca mezi pacienty s RA. Výsledky této práce jsou obdobné jako výsledky v našem souboru.

Na patogenezi syndromu suchého oka se významnou měrou podílí zánětlivá infiltrace slzné žlázy. To způsobuje deficit vodné složky slzného filmu. V našem souboru byl naměřen stupeň 3 nebo 4 Schirmerova testu I u 55 % (61) pacientů (nSSO = 111). Pokud se detailněji podíváme na rozbor BUT, zjišťujeme, že stupeň 3 se objevil u 72,1 % (80) nemocných. To znamená, že u těchto pacientů byla výrazně postižena lipidová složka slzného filmu. Do patogeneze vzniku syndromu suchého oka zasahují tedy u pacientů s RA i jiné mechanismy než jen zánětlivá infiltrace slzné žlázy. Jedním z nich by mohlo být dlouhodobé užívání nesteroidních antiflogistik. Vysoké procento výskytu syndromu suchého oka v našem souboru může být ovlivněno složením souboru. V souboru bylo zahrnuto 123 žen, průměrného věku 60 let. Jednalo se převážně o postmenopauzální ženy, mezi kterými syndrom suchého oka postihuje 60 % osob [28]. Důležitou skutečností, která vyplývá z naší práce, je častá absence subjektivních očních obtíží u pacientů s revmatoidní artritidou. V našem souboru mělo subjektivní obtíže v důsledku syndromu suchého oka pouze 20 % pacientů. Tuto naši zkušenost podporují práce Matsuo a kol., Fujita a kol. a Zlatanovic a kol. [11, 24, 25]. Absence subjektivních obtíží, často i přes objektivně diagnostikovaný těžký syndrom suchého oka, je faktorem, který způsobuje, že i u asymptomatických pacientů odeslaných revmatologem ke screeningovému vyšetření nacházíme vysoký výskyt syndromu suchého oka.

V našem podsouboru 111 pacientů se syndromem suchého oka mělo zavedenou lokální substituční terapii (umělé slzy) pouze 18 % (20) pacientů. To ukazuje na nutnost časného vyšetření pacientů s RA se zaměřením na diagnostiku syndromu suchého oka, neboť je u těchto nemocných vyšší riziko rozvoje rohovkových ulcerací. Nasazením lokální substituční terapie můžeme příznivě ovlivnit jeden z rizikových faktorů vzniku rohovkových komplikací.

Keratitida, skleritida a episkleritida jsou další komplikace, které se u pacientů s RA vyskytují častěji než v běžné populaci. V naší práci se rohovkové komplikace objevily u 6,8 % (10) pacientů, skleritida u 1,4 % (2) a episkleritida u 2,7 % (4) pacientů. V práci McGavin a kol., která zahrnovala 4 210 pacientů s RA, se skleritida vyskytla u 0,67 % pacientů a episkleritida u 0,17 % pacientů [10]. Počtem vyšetřených pacientů byl náš soubor obdobný jako soubory ve studiích Matsua a kol. a Bhadoria a kol. [11, 19]. My jsme však zaznamenali vyšší výskyt rohovkových komplikací oproti zmíněným pracem. Tento rozdíl může být ovlivněn skutečností, že ani jedna ze zmiňovaných studií nebyla provedena v evropské populaci. Dalším důvodem rozdílných výsledků naší studie od studie Matsua a kol. a Bhadoria a kol. může být i nižší výskyt (19 %) syndromu suchého oka v obou sledovaných souborech, tzn. nižší výskyt jednoho z rizikových faktorů rohovkových komplikací [11, 19].

Tabulka 7 zahrnuje přehled několika klinických studií, které se zabývaly výskytem očních komplikací u pacientů s RA.

V naší práci jsme mezi oční komplikace RA zařadili i iridocyklitidu a intermediální uveitidu, přestože je v literatuře někdy popisováno, že se o primární komplikace nejedná [11, 12]. Prevalence uveitidy v normální zdravé populaci je 38 případů na 100 000 obyvatel, tj. 0,04 % [29]. V naší práci iridocyklitida postihovala 3,4 % (5) pacientů a intermediální uveitida 2,0 % (3) pacientů. Vzhledem ke skutečnosti, že jsme nepotvrdili infekční příčinu onemocnění a že výskyt těchto komplikací v našem souboru vysoce převyšoval výskyt v běžné populaci, zařadili jsme obě tato onemocnění do našeho souboru stejně jako Matsuo a kol. [11]. Je potřeba ale zdůraznit, že souvislost mezi výskytem uveitidy (intermediální či zadní) a revmatoidní artritidy nebyla potvrzena [11].

U řady extraartikulárních komplikací je séropozitivita jednoznačně rizikovým faktorem. Otázkou, zda je tomu tak i v případě očních komplikací, se zaobírá několik prací. Domingo a kol. pozorovali u pacientů s KKS vyšší sérové hladiny IgM RF a nižší hladiny HDL cholesterolu [23]. Altomonte a kol. svou prací potvrdili souvislost mezi KKS a přítomností RF [22]. Matsuo a kol. také prokázali vztah mezi KKS a hladinou RF, ale pouze třídy IgM, ne IgG. Na základě této práce předpokládají, že IgM RF hraje rozhodující roli při rozvoji zánětu v slzné žláze [11]. Ke stejnému názoru se přiklání i Zlatanovic a kol. [25].

V naší práci jsme neprokázali statisticky významnou souvislost mezi séropozitivitou a přítomností KKS, neboť v našem souboru se KKS vyskytla ve vysokém procentu i u pacientů séronegativních. I v případě těžkého syndromu suchého oka a rohovkových komplikací dosahoval X2 velmi malých hodnot. V případě těžkého syndromu suchého oka můžeme dokonce říci, že jeho rozložení v našem souboru téměř odpovídalo předpokládaným četnostem náhodného rozložení. Toto naše pozorování je v rozporu s pozorováním výše uvedených prací. Jedním z možných vysvětlení by mohl být opět výběr pacientů (pacienti odesláni revmatologem ke screeningovému vyšetření). V našem souboru se takto mohlo objevit vyšší procento séronegativních pacientů, u kterých byl diagnostikován syndrom suchého oka. Tito pacienti neměli subjektivní obtíže, nebyly u nich žádné jiné oční komplikace. To znamená, že v jiném souboru, který by zahrnoval pacienty z „oční kliniky“, by nebyli zahrnuti. Séropozitivitu u pacientů s RA jsme nepotvrdili jako rizikový faktor ani u dalších očních komplikací.

Závěry

Oční komplikace jsou jednou u extraartikulárních komplikací revmatoidní artritidy. Jejich výskyt není dle naší práce jednoznačně vázán na séropozitivitu či vyšší stadium onemocnění. Na základně našeho pozorování se i u pacientů s mírnou revmatoidní artritidou mohou vyvinout závažné oční komplikace. Všichni pacienti s revmatoidní artritidou by měli být pravidelně jedenkrát za rok vyšetřeni u svého očního lékaře, včetně cíleného vyšetření na syndrom suchého oka. Pacienti s revmatoidní artritidou by měli být poučeni, že u nich může častěji než v běžné populaci dojít k rozvoji očních komplikací.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Veronika Matušková, Ph.D., FEBO

Oční klinika FN Brno a LF MU

Jihlavská 20, 625 00

Tel. č. : 53223 3155

Fax: 53223 2378

Email: v.matuskova@email.cz