Diastáza priameho brušného svalu a stresová inkontinencia moču u žien po pôrode

Download PDF English version

Authors: R. Dudič ¹; V. Dudičová ¹; E. Vaská ²
Authors‘ workplace: Gynekologicko-pôrodnícka klinika, LF UPJŠ a UNLP, Košice Slovenská republika ¹; Katedra fyzioterapie, Fakulta zdravotníckych vied, Univerzity Sv. Cyrila a Metoda v Trnave, Slovenská republika ²
Published in: Ceska Gynekol 2023; 88(4): 273-278
Category: Original Article
doi: https://doi.org/10.48095/cccg2023273

Overview

Východiská: V súčasnej dobe neexistuje dostatok štúdií, ktoré by porovnávali šírku linea alba u žien po pôrode so stresovou inkontinenciou moču a bez. Primárnym cieľom práce bolo porovnanie šírky (IRD – inter recti distance) u žien po pôrode so symptómami stresovej inkontinencie moču (SUI – stress urinary incontinence) a bez SUI. Sekundárnym cieľom práce bolo porovnanie morfometrie svalov panvového dna u žien po pôrode so symptómami SUI a bez. Metódy: Vyšetrenie IRD vzdialenosti bolo merané lineárnou sondou prostredníctvom 2D USG. Symptómy úniku moču boli hodnotené Dotazníkom medzinárodnej konzultácie o inkontinencii (ICIQ – UI SF). Symptómy hyperaktívneho močového mechúra boli hodnotené Krátkym dotazníkom príznakov urgentnej inkontinencie moču (OAB-q). Funkčný stav svalov panvového dna bol vyšetrený manometrom a morfometria svalov panvového dna bola vyšetrená prostredníctvom 3D/4D USG. Záver: Porovnávali sme IRD vzdialenosť so symptómami SUI a bez u žien po pôrode. Skupina pacientok so stresovou inkontinenciou moču mala väčšiu IRD vzdialenosť v pokoji a pri záťaži v porovnaní so ženami bez stresovej inkontinencie moču. Nebola zistená horšia funkcia a morfometria svalov panvového dna u žien so SUI v porovnaní so ženami bez SUI.

Klíčová slova:

stresová inkontinencia moču – diastáza priameho brušného svalu – ženy po pôrode

Východiská

Tehotenstvo a pôrod predstavujú nadmernú záťaž na svaly panvy, panvového dna a brušné svaly. Počas vaginálneho pôrodu sa svaly panvového dna natiahnu až 3-krát. Regenerácia svalov a nervov a spojivového tkaniva trvá približne 6 mesiacov. Počas pôrodu môžu vzniknúť avulzné poranenia, trhliny perinea, poranenia levator ani, ktoré môžu viesť k inkontinencii, prolapsu panvových orgánov a zníženiu kvality života [1].

Ženy po pôrode majú často viacero dysbalancií a bolestí v oblasti pohybového aparátu ako aj mnohé dysfunkcie svalov panvového dna. V oblasti pohybového aparátu je veľmi často diastáza – rozostup priameho brušného svalu (DRAM – diastasis of the rectus abdominal muscle). Môžu sa vyskytovať bolesti panvového pletenca, kostrče, sakroiliakálnych a bedrových kĺbov [2–5]. Občasný je aj výskyt iných druhov panvovej bolesti. V oblasti svalov panvového dna sa často vyskytuje stresová inkotinencia moču (SUI – stress urinary incontinence), symptómy hyperaktívneho mechúra (OAB – overactive bladder), anorektálna dysfunkcia, alebo aj popôrodne prolapsy [6–9].

Stresová inkontinencia moču je únik moču pri fyzickej aktivite a zvýšení vnútro brušného tlaku. Objem uniknutého moču je malý. K SUI môže dochádzať občas, alebo aj niekoľko krát denne. Časté úniky moču majú negatívny vplyv na kvalitu života pacientok [10]. Hyperaktívny mechúr predstavuje ťažkosti s nútením na močenie – urgenciou, častým močením – frekvenciou, objemy vymočeného moču sú do 200 ml, prítomná je noktúria – viac ako 1-krát za noc. Urgencie môžu byť menej závažné až veľmi závažné, spojené s únikom moču – urgentnou inkontinenciou [10].

V súčasnej dobe neexistuje dostatok štúdií, ktoré by porovnávali šírku linea alba u žien po pôrode so SUI a bez. V súčasnosti ženy po pôrode nemajú dostatočnú informovanosť o uvedených problémoch a možnostiach edukácie a cvičenia pod odborným dohľadom fyzioterapeutov.

Primárnym cieľom práce bolo porovnanie šírky linea alba (IRD – inter recti distance) u žien po pôrode so symptómami SUI a bez SUI. Sekundárnym cieľom práce bolo porovnanie morfometrie svalov panvového dna u žien po pôrode so symptómami SUI a bez SUI.

Metodológia

Táto observačná prospektívna štúdia bola realizovaná v období od apríla 2021 do apríla 2022. Všetci zahrnutí probandi podpísali informovaný súhlas. Výskum schválila lokálna Etická komisia s číslom 4168/2021/ODDZ-11065.

Zber dát

Pacientky po šestonedelí boli telefonicky oslovené a pozvané na gynekologické vyšetrenie a vyšetrenie diastázy m. rectus abdominis na gynekologickú ambulanciu Polikliniky Centrum s. r. o. Bola zaznamenaná kompletná popôrodná anamnéza, informácie o dysfunkcii svalov panvového dna typu inkontinencia moču, výskyt bolestí, dyskomfortu následne záznam o stupni poranenia perinea. Bol vyšetrený funkčný stav svalov panvového dna palpáciou a perineometriou a morfometria svalov panvového dna prostredníctvom 3D/4D USG. Diastáza bola vyšetrená v pokoji a pri záťaži prostredníctvom 2D USG. Pacientky vyplnili batériu štandardizovaných dotazníkov.

Zaraďovacie kritériá

Ženy po šestonedelí do 12 mesiacov po pôrode, vek nad 18 rokov.

Vylučovacie kritériá

Psychiatrické ochorenie, popôrodná depresia, nespolupráca. Neurologické ochorenia – stavy po cievnej mozgovej príhodne, úraz mozgu v anamnéze, signifikantné zrakové a sluchové poškodenie potvrdené neurologickým vyšetrením. Závažné interné, ortopedické a onkologické ochorenie. Nesúhlas so zaradením do štúdie. Prebiehajúca fyzioterapia diastázy a dysfunkcie panvového dna, operácie brucha.

Výpočet veľkosti vzorky

Použili sme odhad podľa výberu vzorky počtu probandov na základe sily testu 0,80; alfa 0,05 – (chyba typu I). Probandmi boli ženy po šestonedelí v priemere 2 mesiace po pôrode. V sledovanom období bolo 180 pôrodov, minimálna prevalencia diastázy dosahuje 30 % a preto sme potrebovali minimálne 116 žien, u ktorých bola potvrdená diastáza. Oslovených bolo všetkých 180 žien. 30 žien odmietlo účasť na štúdii, takže zaradených bolo 150 žien. Vyradených bolo 32 žien, takže strata bola 21,3 %. Dve boli vylúčené pre obezitu, pet nevyšetrené pre menštruáciu, 10 vylúčených pre prebiehajúcu fyzioterapiu po pôrode a 15 žien sa nedostavilo na vyšetrenie. Konečný súbor pozostával zo 118 žien s DRAM.

Objektívne vyšetrenie diastázy m. rectus abdominis

Vyšetrenie diastázy m. rectus abdominis

IRD vzdialenosť meraná lineárnou sondou 2D USG. Lokalizácia bola meraná nasledovne – 4,5 cm nad pupkom, v oblasti pupka a 4,5 cm pod pupkom. V pokoji, pri záťaži – nadvihnutí dolných končatín. Závažnosť DRAM sme hodnotili nasledovne:

1. stupeň = mierna, šírka IRD (2,1–3 cm);

2. stupeň = stredná, šírka IRD (3,1–5 cm);

3. stupeň = závažná, šírka IRD (5–7 cm);

4. stupeň = veľmi závažná (7–9 cm) [11–14].

USG GE Healthcare Austria GmbH & Co OG, Zipf, Austria, sonda RAB4-8-RS 3D/4D 4–8 MHz.

Vyšetrenie funkčného stavu svalov panvového dna

Vyšetrovali sme maximálnu vôľovú kontrakciu (MvC – maxiamal voluntary contraction) svalov panvového dna v jednotkách výšky vodného stĺpca cmH₂O a jej trvanie v sekundách. Vyšetrenie bolo realizované s prázdnym močovým mechúrom v lithotomickej polohe. Vykonali sme tri izometrické MvC. Do 10 cmH₂O slabá kontrakcia, 10–30 cmH₂O stredne silná kontrakcia, 40–60 cmH₂O silná kontrakcia. Dĺžka trvania MvC by mala byť 10 s. Bol použitý manometer s vaginálnou sondou (Peritron-Ontario L4V, Canada).

Morfometria svalov panvového dna

Vyšetrenie realizované s prázdnym močovým mechúrom v lithotomickej polohe. Konvexná sonda bola uložená longitudinálne na perineum. Snímaný bol 2D a 3D/4D obraz hiatálneho priestoru v pokoji, pri maximálnej kontrakcii a Valsalva manévri v cm² a anterio-posteriórny rozmer hiatu, laterolaterálny rozmer hiatu v cm, anorektálny uhol a levator plate uhol (USG GE Healthcare Austria GmbH & Co OG, Zipf, Austria) [15].

Symptómy úniku moču

Dotazník medzinárodnej konzultácie o inkontinencii (ICIQ – UI SF)

ICIQ – UI SF vyvinula Medzinárodná spoločnosť pre kontinenciu International Continence Society (ICS). Sleduje frekvenciu a množstvo uniknutého moču v prvých dvoch otázkach. Tretia otázka sleduje, ako veľmi zasahuje únik moču do každodenného života pacientov. Skóre ICI-Q je súčet otázok (0 – bez úniku, 21 – veľmi závažný únik moču) [16].

OAB-q – skrátená verzia. Krátky dotazník príznakov urgentnej inkontinencie moču.

Tento dotazník je zameraný na symptómy urgentnej inkontinencie za posledné 4 týždne. Obsahuje 6 otázok – symptómové skóre (0 – bez symptómov, 100 – naviac symptómov) a 13 otázok, ktoré hodnotia kvalitu života (100 – najlepšia kvalita života, 0 – najhoršia kvalita života) Cronbachova alpha OAB-q je 0,90 [17,18].

Štatistická analýza

Na analýzu dát bola použitá deskriptívna a inferenčná štatistika. Dáta boli prezentované priemernými hodnotami a smerodajnou odchýlkou (SD). Dáta mali normálnu distribúciu, p-hodnoty boli získané nepárovým t-testom. Signifikantná hodnota bolo považovaná za p < 0,05. Výpočty boli robené v programe IBM SPSS Statistics for Macintosh, Version 28.0. Armonk, NY: IBM Corp (tab. 1).

Demografia žien po porode so SUI a bez.<br>
Tab. 1. Demographics of postpartum women with and without SUI. — Table 1. Demografia žien po porode so SUI a bez.
Tab. 1. Demographics of postpartum women with and without SUI.

Výsledky výskumu

Porovnanie výskytu symptómov SUI u žien v sledovanom súbore

Súbor 118 žien bol rozdelený podľa výskytu symptómov SUI. Žien so SUI bolo 37, skóre ICIQ – UI SF bolo v priemere 8,5, čo znamená stredný stupeň SUI. Žien bez SUI bolo 81, skóre ICIQ – UI SF bolo 0 (tab. 2).

Priemerné hodnoty IRD u žien s a bez symptómov SUI a štatistické porovnanie
medzi skupinami.<br>
Tab. 2. Mean values of IRD in women with and without SUI symptoms and statistical
comparison between groups. — Table 2. Priemerné hodnoty IRD u žien s a bez symptómov SUI a štatistické porovnanie medzi skupinami.
Tab. 2. Mean values of IRD in women with and without SUI symptoms and statistical comparison between groups.

Porovnávali sme IRD vzdialenosť u žien so symptómami SUI a bez. Zistili sme signifikantné rozdiely v menšej vzdialenosti IRD v skupine bez SUI pri IRD v pokoji nad pupkom, v jeho oblasti a pod pupkom. Pri záťaži sa signifikantné rozdiely v prospechu skupiny bez SUI prejavili v IRD nad pupkom (tab. 3).

Priemerné hodnoty morfometrie a funkčného stavu svalov panvového dna u žien s a bez úniku moču
a štatistické porovnanie medzi skupinami.<br>
Tab. 3. Mean values of morphometry and functional status of pelvic floor muscles in women with and without urinary
leakage and statistical comparison between groups. — Table 3. Priemerné hodnoty morfometrie a funkčného stavu svalov panvového dna u žien s a bez úniku moču a štatistické porovnanie medzi skupinami.
Tab. 3. Mean values of morphometry and functional status of pelvic floor muscles in women with and without urinary leakage and statistical comparison between groups.

Porovnávali sme morfometriu a funkč- ný stav svalov panvového dna u žien so symptómami SUI a bez. V ledovaných parametroch neboli zistené medzi skupinami signifikantné rozdiely.

Sila svalov panvového dna hodnotená prostredníctvom MvC zaznamenala slabú kontrakciu svalov panvového dna a dĺžka trvania MvC zníženú vytrvalosť svalov panvového dna.

Porovnávali sme symptómy OAB u žien so symptómami SUI a bez. Boli zaznamenané signifikantné rozdiely. Skupina bez SUI nemala ani symptómy OAB. Skupina so SUI mala minimálne symptómy OAB a minimálnym dopadom na kvalitu života.

Diskusia

Primárnym cieľom práce bolo porovnanie šírky linea alba (IRD) u žien po pôrode so symptómami SUI a bez. Sekundárnym cieľom práce bolo porovnanie morfometrie svalov panvového dna u žien po pôrode so symptómami SUI a bez.

Porovnávali sme IRD vzdialenosť u žien s a bez symptómov SUI. Zistili sme signifikantné rozdiely v menšej vzdialenosti IRD v skupine bez SUI pri IRD v pokoji nad pupkom, v jeho oblasti a pod pupkom. Pri záťaži sa signifikantné rozdiely v prospechu skupiny bez SUI prejavili v IRD nad pupkom. Tieto zistenia potvrdzujú súvislosť diastázy s dysfunkciou svalov panvového dna a ich zhoršeným ovládaním.

Následne sme porovnávali morfometriu a funkčný stav svalov panvového dna u žien so symptómami SUI a bez. V sledovaných parametroch neboli zistené medzi skupinami signifikantné rozdiely. Sila a vytrvalosť svalov panvového bola znížená podobne u oboch skupín. Domnievame sa, že signifikantné rozdiely v hodnotení funkčného stavu sa morfometrie svalov panvového dna nevyskytovali z dôvodu výskytu miernych symptómov SUI v skupine so SUI a podobného zníženia sily a vytrvalosti svalov panvového dna u oboch skupín.

Porovnávali sme aj symptómy OAB u žien so symptómami SUI a bez. Boli zaznamenané signifikantné rozdiely. Skupina bez SUI nemala ani symptómy OAB. Skupina so SUI mala minimálne symptómy OAB s minimálnym dopadom na kvalitu života.

Bo et al [2] hodnotili funkciu a dysfunkciu svalov panvového dna a diastázu m. rectus abdominis v prospektívnej kohortovej štúdii u 300 tehotných nulipár. K metódam hodnotenia patril vaginálny pokojový tonus a sila svalov panvového dna. Porovnávali skupinu žien s DRAM a bez v 21 týždni gravidity a 6 týždňov po pôrode, následne 6 mesiacov a 12 mesiacov po pôrode. Sledovala aj prevalenciu SUI a prolapsov (POP – pelvic organ prolapse). Metódy hodnotenia bol manometer na hodnotenie sily a vytrvalosti svalov panvového dna, ICIQ – UI SF na hodnotenie príznakov inkontinencie a POP-Q na hodnotenie prolapsov. Zistili, že ženy s DRAM nemali slabšie svaly panvového dna, viac SUI a POP. My sme zistili, že ženy so SUI mali väčšiu IRD vzdialenosť. Svaly panvového dna však slabšie nemali.

He et al [19] vyšetrovali elastografiu svalov brušnej steny, vrátane priameho brušného svalu (RA – rectus abdominis), vonkajšieho šikmého svalu, vnútorného šikmého svalu a transversus abdominis (TrA) u 36 pacientok s DRAM po pôrode a zdravých 24 nulipár. Merali IRD vzdialenosť prostredníctvom USG, hrúbku svalov a rýchlosť šmykovej vlny (SWS – shear wave speed) z 10 miest. Maximálny priemer oddelenia recti abdominus bol u pacientov s DRAM lokalizovaný v pupku. Hodnota SWS bola výrazne nižšia v RA a vyššia v svale TrA u pacientov s DRAM v porovnaní s kontrolnou skupinou. Avšak SWS v oboch svaloch (RA a TrA) vykazovala štatisticky pozitívnu koreláciu s IRD. My sme DRAM hodnotili iba prostredníctvom 2D USG nad pupkom, v jeho oblasti a pod pupkom, bolo by však vhodné doplniť uvedené merania.

Záver

Skupina pacientok so SUI mala väčšiu IRD vzdialenosť v pokoji a pri záťaži v porovnaní so ženami bez SUI. Nebola zistená horšia funkcia a morfometria svalov panvového dna u žien so SUI v porovnaní so ženami bez SUI z dôvodu výskytu miernych symptómov SUI v skupine so SUI a podobného zníženia sily a vytrvalosti svalov panvového dna u oboch skupín.

ORCID autorov

R. Dudič 0000-0003-0574-8344

V. Dudičová 0000-0002-7708-0761

Doručené/Submitted: 10. 3. 2023

Prijaté/Accepted: 25. 4. 2023

MUDr. Rastislav Dudič, PhD.

Gynekologicko-pôrodnícka klinika

LF UPJŠ a UNLP

Trieda SNP 1

040 11 Košice

Slovenská republika

rastislav.dudic@upjs.sk

Sources

1. Thabet AA, Alshehri MA. Efficacy of deep core stability exercise program in postpartum women with diastasis recti abdominis: a randomised controlled trial. J Musculoskelet Neuronal Interact 2019; 19 (1): 62–68.

2. Bø K, Hilde G, Tennfjord MK et al. Pelvic floor muscle function, pelvic floor dysfunction and diastasis recti abdominis: prospective cohort study. Neurourol Urodyn 2017; 36 (3): 716–721. doi: 10.1002/nau.23005.

3. Bowman K. Diastasis recti: the whole body solution to abdominal weakness and separation. Washington: Propriometrics Press 2016.

4. Benjamin DR, Frawley HC, Shields N et al. Relationship between diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM) and musculoskeletal dysfunctions, pain and quality of life: a systematic review. Physiotherapy 2019; 105 (1): 24–34. doi: 10.1016/j.physio.2018.07.002.

5. Carlstedt A, Bringman S, Egberth M et al. Management of diastasis of the rectus abdominis muscles: recommendations for swedish national guidelines. Scand J Surg 2021; 110 (3): 452–459. doi: 10.1177/1457496920961000.

6. Hagovská M, Švihra J, Buková A et al. Effect of an exercise programme for reducing abdominal fat on overactive bladder symptoms in young overweight women. Int Urogynecol J 2020; 31 (5): 895–902. doi: 10.1007/s00192-019-041 57-8.

7. Hagovská M, Švihra J. Evaluation of duloxetine and innovative pelvic floor muscle training in women with stress urinary incontinence (DULOXING): study protocol clinical trial (SPIRIT Compliant). Medicine (Baltimore) 2020; 99 (6): e18834. doi: 10.1097/MD.0000000000018834.

8. Hagovská M, Švihra J, Breza J Jr et al. A randomized, intervention parallel multicentre study to evaluate duloxetine and innovative pelvic floor muscle training in women with uncomplicated stress urinary incontinence – the DULOXING study. Int Urogynecol J 2021; 32 (1): 193–201. doi: 10.1007/s00192-020-04516-w.

9. Hagovska M, Švihra J, Buková A et al. The impact of different intensities of exercise on body weight reduction and overactive bladder symptoms – randomised trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019; 242: 144–149. doi: 10.1016/j.ejogrb.2019.09.027.

10. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM et al. An International Urogynecological Association (IUGA) /International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010; 21 (1): 5–26. doi: 10.1007/s00192-009-0976-9.

11. Keramidas E, Rodopoulou S, Gavala MI. A proposed classification and treatment algorithm for rectus diastasis: a prospective study. Aesthetic Plast Surg 2022; 46 (5): 2323–2332. doi: 10.1007/s00266-021-02739-w.

12. Reinpold W, Köckerling F, Bittner R et al. Classification of rectus diastasis – a proposal by the German Hernia Society (DHG) and the International Endohernia Society (IEHS). Front Surg 2019; 6: 1. doi: 10.3389/fsurg.2019.00 001.

13. Sperstad JB, Tennfjord MK, Hilde G et al. Diastasis recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors and report of lumbopelvic pain. Br J Sports Med 2016; 50 (17): 1092–1096. doi: 10.1136/bjsports-2016-096065.

14. van de Water AT, Benjamin DR. Measurement methods to assess diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM): a systematic review of their measurement properties and meta-analytic reliability generalisation. Man Ther 2016; 21: 41–53. doi: 10.1016/j.math.2015.09.013.

15. Dietz HP, Wong V, Shek KL. Simplified method for determining hiatal biometry. Aust N Z J Obstet Gynecol 2011; 51 (6): 540–543. doi: 10.1111/j.1479-828X.2011.01352.x.

16. Avery K, Donovan J, Peters TJ et al. ICIQ: a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence. Neurourol Urodyn 2004; 23 (4): 322–330. doi: 10.1002/nau.20041.

17. Coyne KS, Matza LS, Thompson CL. The responsiveness of the Overactive Bladder Questionnaire (OAB-q). Qual Life Res 2005; 14 (3): 849–855. doi: 10.1007/s11136-004- 0706-1.

18. Coyne K, Revicki D, Hunt T et al. Psychometric validation of an overactive bladder symptom and health-related quality of life questionnaire: the OAB-q. Qual Life Res 2002; 11 (6): 563–574. doi: 10.1023/a: 1016370925601.

19. He K, Zhou X, Zhu Y et al. Muscle elasticity is different in individuals with diastasis recti abdominis than healthy volunteers. Insights Imaging 2021; 12 (1): 87. doi: 10.1186/s13244- 021-01021-6.