Torze dělohy u dvojčetného těhotenství
Authors:
A. Veselská; P. Havelka
Authors‘ workplace:
Gynekologicko-porodnické oddělení, Krajská nemocnice T. Bati, a. s., Zlín
Published in:
Ceska Gynekol 2023; 88(2): 96-99
Category:
Case Report
doi:
https://doi.org/10.48095/cccg202396
Overview
Torze dělohy je definována jako rotace dělohy kolem své osy o > 45° v její podélné délce. Torze dělohy je velmi raritní, je uváděno, že se s ní lékař setká pouze jednou za život. Náš případ popisuje torzi dělohy u dvojčetného těhotenství u zcela asymptomatické pacientky, u níž byla diagnóza stanovena až peroperačně.
Klíčová slova:
těhotenství – leiomyomy – císařský řez – dvojčata – torze dělohy
Úvod
Torze dělohy je definována jako otočení dělohy kolem své osy o > 45° v její podélné délce. Častěji se vyskytuje v rámci těhotenství, jsou ale zaznamenány i případy torze negravidní dělohy. Za posledních 20 let však bylo zdokumentováno pouze 25 případů [1]. Případ torkvované dělohy u dvojčetného těhotenství byl popsán pouze 3krát, v jednom z případů se jednalo o torzi jednoho rohu u vrozené vývojové vady dělohy – uterus didelphis [2].
V literatuře jsou popisovány torze od 60° do 720°, nejčastější jsou případy otočení 0–180°. K torzi dochází v místě přechodu mezi děložním čípkem a tělem děložním [3]. Dvě třetiny případů jsou pravotočivé, torze doleva vzniká pouze u jedné třetiny případů [4].
Mortalita a morbidita záleží na gestační fázi a stupni torze [5]. Od roku 1960 však nebyl zaznamenán případ úmrtí matky z důvodu torze dělohy [6].
Perinatální mortalita je vysoká a pohybuje se kolem 12 %. Jako jeden z důvodů se udává ischemie způsobená kompresí uterinních arterií při torzi dělohy. Další teorie ukazují, že zvýšením tlaku v uterinních vénách dochází k elevaci tlaku v uteroplacentárním řečišti, a může tak dojít k abrupci placenty, krvácení a následně k hypoxii plodu [7].
Kazuistika
Pacientka s gemini bichoriales biamniales ve věku 35 let byla přijata ve 34. týdnu těhotenství na oddělení rizikového těhotenství pro suspektní odtok plodové vody a tachykardii prvního dvojčete na kardiotokografu (KTG). Plody dle ultrazvukového vyšetření eutrofické, bez výrazného hmotnostního rozdílu. První plod byl v poloze hlavičkou, druhé dvojče v poloze příčné. Anamnesticky bylo těhotenství po in vitro fertilizaci a kryoembryotransferu (IVF + KET) z důvodu kombinace andrologického a ovariálního faktoru. Pacientka léčena pro hypotyreózou, v minulosti byla provedena lobektomie štítné žlázy. Již prekoncepčně byly ultrazvukově detekovány subserózní myomy na přední stěně děložní velikosti do 2 cm, ale vzhledem k lokalizaci a velikosti nebyly řešeny operačně. Vaginálně byly zjištěny nezralé porodní cesty (cervix skóre 3) a odtok plodové vody v tu chvíli nebyl potvrzen. Provedený kontrolní KTG záznam byl na oddělení již fyziologický, laboratorní nález v normě, bez elevace zánětlivých parametrů či jiné patologie. Fyziologické funkce byly zcela v normě. Subjektivně byla pacientka bez jakýchkoli potíží.
Druhý den hospitalizace byl potvrzen odtok plodové vody, vaginální nález vykazoval mírnou progresi. Proto byla pacientka přeložena na porodní sál k zahájení indukce plicní zralosti, podání antibiotické profylaxe a podání tokolýzy dle doporučených postupů.
Po dokončení maturační kúry plic byla pacientka opět přeložena zpět na oddělení rizikového těhotenství, kde jí byla dále podávána gestagenní podpora a magnezioterapie. Kultivace vzorků z pochvy, které byly odebrány při vstupním vyšetření, měly negativní výsledek.
Během pobytu na oddělení rizikového těhotenství se u pacientky objevily dechové potíže, proto bylo provedeno konziliární vyšetření internistou. Při vyšetření kardiologem byla pacientka klinicky bez známek respirační insuficience, EKG bez patologických změn a na ultrazvuku srdce byl popsán malý hemodynamicky nevýznamný perikardiální výpotek za pravou komorou. Rentgenologické vyšetření (RTG) srdce a plic popisovalo intraalveolární tekutinu v rámci plicního edému spíše než zánětlivou infiltraci a oboustranný fluidothorax. Pro potíže byl po domluvě s anesteziology a neonatology indikován akutní císařský řez.
Peroperačně byl standardně proveden laparotomický řez dle Pfannenstiela. Po odpreparování jednotlivých vrstev břišní stěny jsme pronikli do oblasti dolního děložního segmentu, která byla zcela nepřehledná, s četnými varikozitami, vpravo se do rány tlačila prosáklá adnexa. Sesunuto perimetrium, které bylo v tu chvíli považováno za pliku močového měchýře. Byla provedena uterotomie s digitálním rozšířením a první vitální plod ženského pohlaví byl vybaven v poloze hlavičkou. Další vitální plod mužského pohlaví, který byl v poloze příčné, se podařilo stáhnout za nožky a vybavit bez komplikací v poloze koncem pánevním. Po spontánním porodu placenty byla připojena revize dutiny děložní tupou kyretou. Placenta makroskopicky nejevila známky abrupce či jiné patologie.
Po anteponování dělohy nad ránu byla zjištěna torze dělohy o 180°, řez byl tedy proveden na zadní stěně děložní, zrcadlově k oblasti předního děložního segmentu (obr. 1). Uterotomie byla suturována pokračovacím pleteným syntetickým reserbovatelným vláknem (obr. 2). Pravé ligamentum ovarii proprium s četnými varikozitami bylo lehce natrženo s nutností opakovaného prošití pro krvácení. Celková krevní ztráta byla odhadována na 1 000 ml, do dutiny břišní se zavedl drén k zadní stěně děložní. Břišní stěna byla zašita dle anatomických vrstev.
Fig. 1. Uterotomy made on posterior wall of uterus.
Fig. 2. Uterotomy sewn with a continuous syntetic absorbable
braided stitch.
Bezprostřední pooperační stav se zkomplikoval dechovými potížemi s poklesem saturace na 73 %, proto byla podána oxygenoterapie. Při inhalaci O2 saturace stoupala na 93 %, tlakově i pulzově byla pacientka normalizována. Vzhledem k těmto potížím a větší krevní ztrátě byla pacientka přeložena k observaci na JIP, kde byla dále podávána oxygenoterapie a prolongována ATB terapie. Dle kontrolního vyšetření internisty byl stav hodnocen jako desaturace v peripartálním období při hypovolemii. Bylo pokračováno v zavedené terapii, další průběh již s klidovou eupnoí bez terapie, laboratorně došlo k poklesu zánětlivých parametrů. Třetí pooperační den byla pacientka ve stabilizovaném stavu přeložena zpět na oddělení šestinedělí. Sedmý pooperační den pak v dobrém stavu propuštěna do ambulantní péče.
Diskuze
Torze dělohy je vzácná situace, která se může vyskytnout u negravidních žen, ale většinou se objevuje jako komplikace v těhotenství. Fyziologicky je děloha v těhotenství mírně dextroponována, což je způsobeno uložením rektosigmoidea vlevo v pánvi, ale toto natočení není > 45° [8]. U člověka je tato těhotenská komplikace vzácná, což je dáno lepším závěsným aparátem dělohy [9]. Torze dělohy se může vyskytnout u žen jakéhokoli věku, bez rozdílů v paritě, a je popsána ve všech trimestrech těhotenství. Může k ní dojít před porodem, během porodu, ale jsou popsány i případy torze v šestinedělí [10].
Ačkoli není známa přesná příčina tohoto většinou akutního stavu, je torze dělohy asociována s několika rizikovými faktory (tab. 1). Nejčastěji je spojována s děložními myomy (převážně ve fundu), fibromy, malformacemi dělohy (uterus bicornuatus), srůsty v malé pánvi, ovariálními cystami a dalšími adnexálními patologiemi. Z dalších rizikových faktorů, které mohou přispět k torzi dělohy, se uvádí abnormální uložení plodu (příčná poloha, poloha koncem pánevním) nebo polyhydramnion. V cca 30 % ale zůstává příčina neznámá [11].
Tab. 1. Risk factors of uterine torsion.
Kawakami et al vyhodnocovali nálezy z magnetické rezonance (MR) u pacientek po císařském řezu. V rámci studie byla vyslovena hypotéza vzniku děložní torze na podkladu zeslabení v oblasti děložního isthmu po provedeném operačním výkonu. Dle jejich předpokladů nedochází k optimálnímu obnovení délky děložního hrdla, to je prodlouženo a svalová vlákna jsou kvůli tomu zesláblá, a proto je zvýšená pravděpodobnost otočení kolem své osy [12].
Příznaky této příhody jsou velmi nespecifické [7]. Samotná torze může probíhat zcela asymptomaticky (cca v 11 %) až po akutní příhodu provázenou šokem [6]. Nejčastějším příznakem je bolest různé intenzity – od pobolívání v podbřišku a mírný diskomfort až po bolest s peritoneálním drážděním. Bolest je způsobena ischemií myometria jako následek uzavření děložních arterií. Dochází tak ke zvýšení tlaku v děloze a jejímu otoku z důvodu blokády odtoku krve děložními žilami [13].
Další příznaky zahrnují hypertonus děložní, vaginální krvácení, gastrointestinální příznaky, jako je zvracení (to je zčásti také způsobeno stimulací n. vagus), nevolnost a nechutenství, někdy může být ale jediným příznakem nepostupující porod způsobený cervikokorporální dystokií během porodu [13].
Klinické příznaky torze dělohy jsou často velmi nespecifické a zahrnují pulzaci uterinních arterií na předním fornixu pochvy, palpačně zakřivené děložní hrdlo a „zkroucení“ pochvy, před porodem nebo v jeho průběhu je naléhající hlavička vysoko a mohou být hmatné oblé vazy na přední ploše dělohy [14].
Stanovit diagnózu není snadné, protože jde o velmi raritní stav, se kterým se nesetkáváme často a který jistě není na předních místech v diferenciální diagnostice. Příznaky torze spíše napodobují častější urgentní stavy v porodnictví, na které se v klinické praxi myslí spíše. Diagnóza je proto často stanovena až peroperačně. V I. trimestru může být torze zaměněna za mimoděložní těhotenství, v pokročilejším těhotenství může mít podobné znaky jako abrupce placenty, ruptury dělohy nebo dehiscence jizvy po císařském řezu nebo myomektomii [14].
Ze zobrazovacích metod, které nám pomáhají stanovit diagnózu, je nejběžnější a nejdostupnější ultrazvuk. Z ostatních metod je to magnetická rezonance (MR) a velmi zřídka výpočetní tomografie (CT). Na torzi dělohy je nutno myslet v případě, kdy ultrazvuk ukazuje změnu lokalizace placenty, a dále při snížení průtoku uterinních arterií v rámci dopplerovského měření. Určitou pomocí může být neoficiální klasifikace torzí na základě duplexního dopperovského měření:
1. torze s ischemií uterinních arterií;
2. torze s nulovým tokem v uterinních arteriích;
3. torze s obstrukcí pochvy a s nulovým tokem v uterinních arteriích [15].
Nicholson et al uvedli, že se na provedené MR může objevit horní část pochvy tvaru X oproti fyziologickému tvaru H [16]. Taktéž v případě nálezu adnexálních patologií je nutno myslet na možnost torze dělohy. Dalším znakem asociovaným s torzí dělohy je takzvaný příznak víru – ten je způsoben zkroucením děložního čípku [1]. Nelze jej vidět na utrazvuku, ale pouze při MR či CT vyšetření.
Komplikace, které mohou plynout z torze dělohy, jsou nejčastěji nepostupující porod, abrupce placenty, ruptura dělohy a plicní embolie [17]. V krajním případě může dojít až k šokovému stavu, a to buď hypovolemickému z důvodu abrupce placenty a krvácení, nebo k neurogennímu šoku z důvodu stimulace parasympatického nervového systému [10]. Žádný případ úmrtí matky není zaznamenán od roku 1960.
Terapie torze dělohy je vždy operativní. V případě gravidity vždy záleží na stupni těhotenství. Jedna práce referuje o externí detorzi dělohy a následném spontánním porodu s dobrým výsledkem pro matku i plod, přesto dostupná literatura tento postup nedoporučuje z důvodů možného zhoršení torze [18]. V časných fázích těhotenství je provedena laparotomie s detorzí dělohy zpět do fyziologického uložení, a pokud je to možné, s odstraněním vyvolávající příčiny torze (myomektomie, adnexektomie). V pokročilejších stadiích těhotenství je proveden císařský řez [19]. Je velmi důležité určit stupeň rotace kvůli možnému poškození močového měchýře a močovodů. V závěru těhotenství, pokud není možné zvětšenou dělohu detorkvovat, je možné řez na děloze provést několika způsoby: vertikálním řezem v děložním fundu, řezem na zadní stěně dělohy (stejně jako to bylo v našem případě) nebo vysokým transverzálním řezem z přední stěny za kontroly vezikouterinní pliky [20]. V případě incize na zadní stěně však musí být pacientka do budoucna poučena, že další případné těhotenství bude muset být ukončeno iterativním císařským řezem. Někteří autoři také uvádějí, že je možné předcházet opakované torzi dělohy tím, že se peroperačně provede plikace sakrouterinních vazů [21,22].
V případě prolongované torze a vzniku nekrózy dělohy je nutné jako „ultimum refugium“ provést odstranění dělohy [7].
Závěr
Torze dělohy je vzácná diagnóza, se kterou se setká málokterý lékař. Nemá specifické příznaky a není mnoho vyšetřovacích metod, které by mohly vést k jasné diagnóze. Torze dělohy by však měla být zařazena do diferenciální diagnostiky u žen, u nichž se objeví akutní bolesti břicha v těhotenství, zejména s přítomností rizikových faktorů pro torzi dělohy. Náš případ je teprve čtvrtý popsaný případ torze dělohy u dvojčetného těhotenství, který díky včasně provedenému císařskému řezu nezatížil ani mateřskou, ani neonatální mortalitu a morbiditu.
Doručeno/Submitted: 13. 1. 2023
Přijato/Accepted: 13. 3. 2023
MUDr. Adéla Veselská
Gynekologicko-porodnické oddělení
Krajská nemocnice T. Bati, a. s.
Havlíčkovo nábřeží 600
762 75 Zlín
Sources
1. Matsumoto H, Yoko A, Taisuke M et al. Uterine torsion in non-gravid women: a case report and review of cases reported in the last 20 years. SAGE Open Med Case Rep 2021; 9: 2050313X211066649. doi: 10.1177/2050313X211066649.
2. Demaria F, Goffinet F, Jouannic JM et al. Preterm torsion of a gravid uterus didelphys horn of a twinpregnancy. Obstet Gynecol 2005; 106 (5 Pt 2): 1186–1187. doi: 10.1097/01.AOG.0000160477.02248.55.
3. Sparić R, Pervulov M, Stefanović A et al. Uterine torsion in term pregnancy. Srp Arh Celok Lek 2007; 135 (9–10): 572–575. doi: 10.2298/sarh0710572s.
4. Barber HR, Graber EA. Uterine torsion during pregnancy. In: Surgical disease in pregnancy. Philadelphia: WB Saunders Co Ltd 1974: 387–388.
5. Homam H, Moukhah S, Alizadeh M. Asymptomatic torsion of a gravid uterus. Taiwanese J Obst Gynecol 2013; 52 (4): 599–601. doi: 10.1016/j.tjog.2013.10.029.
6. Jensen JG. Uterine torsion in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1992; 71 (4): 260–265. doi: 10.3109/00016349209021049.
7. Dua A, Fishwick K, Deverashetty B. Uterine torsion in pregnancy: a review. Int J Gynecol Obstet 2005; 6 (1): 1–3.
8. Wilson D, Mahalingham A, Ross S. Third trimester uterine torsion: case report. J Obstet Gynaecol Can 2006; 28 (6): 531–535. doi: 10.1016/S1701-2163 (16) 32180-6.
9. Skřenková A, Fait T, Doležal A. Torze dělohy – neobvyklá porodnická komplikace. Ceska Gynekol 2009; 74 (3): 233–235.
10. Nesbitt RE JR, Corner GW Jr. Torsion of the human pregnant uterus. Obstet Gynecol Surv 1956; 11 (3): 311–332. doi: 10.1097/00006254-195 606000-00001.
11. Piot D, Gluck M, Oxorn H. Torsion of the gravid uterus. Can Med Assoc J 1973; 109 (10): 1010–1011.
12. Kawakami S, Togashi K, Sagoh T et al. Uterine deformity caused by surgery during pregnancy. J Comput Assist Tomogr 1994; 18 (2): 272–274. doi: 10.1097/00004728-199403000-00020.
13. Moores KL, Wood MG, Foon RP. A rare obstetric emergency: acute uterine torsion in a 32-week pregnancy. BMJ Case Rep 2014; 2014: bcr2013202974. doi: 10.1136/bcr-2013-202974.
14. Dangal G, Manandhar JS. Uterine torsion in pregnancy. J Institute Med 1998; 20 (1,2): 12.
15. Rood K, Markham KB. Torsion of a term gravid uterus: a possible cause of intrauterine growth restriction and abnormal umbilical artery doppler findings. J Ultrasound Med 2014; 33 (10): 1873–1875. doi: 10.7863/ultra.33.10. 1873.
16. Nicholson WK, Coulson CC, McCoy MC et al. Pelvic magnetic resonance imaging in the evaluation of uterine torsion. Obstet Gynecol 995; 85 (5 Pt 2): 888–890. doi: 10.1016/0029-78 44 (94) 00283-j.
17. Nowosielski PF, Henderson H. Axial torsion of the pregnanat uterus. Report of 3 new cases. Am J Obstet Gynecol 1960; 80: 272–273. doi: 10.1016/0002-9378 (60) 90123-x.
18. Gábor C, Pál V. Torsió uteri gravidi. Orv Hetil 1976; 117 (43): 2617–2618.
19. Sachan R, Patel ML, Sachan P et al. Complete axial torsion of pregnant uterus with leiomyoma. BMJ Case Reports 2014; 2014: bcr2014205558. doi: 10.1136/bcr-2014-205558.
20. Karavani G, Picard R, Elami-Suzin M et al. Complete uterine torsion diagnosed during an elective caesarean section following failed external cephalic version: a case report. J Obstet Gynaecol 2017; 37 (5): 673–674. doi: 10.1080/014 43615.2017.1285874.
21. Pelosi MA 3rd, Pelosi MA. Managing extreme uterine torsion at term. A case report. J Reprod Med 1998; 43 (2): 153–157.
22. Mustafa MS, Shakeel F, Sporrong B. Extreme torsion of the pregnant uterus. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1999; 39 (3): 360–363. doi: 10.1111/j.1479-828x.1999.tb03416.x.
Labels
Paediatric gynaecology Gynaecology and obstetrics Reproduction medicineArticle was published in
Czech Gynaecology
![Issue 2](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/58361ac63c74ff710d1fb0a71178b399.jpg)
2023 Issue 2
Most read in this issue
- Antimülleriánský hormon – jeho využití v klinické praxi a budoucí možnosti
- Torze adnex v dětském věku a adolescenci
- Specifika léčby neplodnosti u žen s předčasným ovariálním selháním
- Závažná ruptura jater v rámci HELLP syndromu