Akutní postpartální inverze dělohy s laparotomickou repozicí

Overview

Akutní inverze dělohy je vzácnou, ale jednou z nejzávažnějších komplikací porodu. Tento stav je definován jako zhroucení děložního fundu do dutiny děložní. Mateřská mortalita a morbidita se při akutní inverzi dělohy uvádí 41 %. V terapii inverze děložní je důležitá včasná dia­gnostika, protišoková opatření a co nejrychlejší snaha o manuální repozici. Pokud se manuální repozice nedaří, je nutno přistoupit k repozici laparotomické. Po úspěšné repozici je doporučeno podání uterotonik k profylaxi reinverze, případně zavedení vaginální tamponády. Při neúspěchu repozice postpartální hysterektomie. Cílem práce je prezentace kazuistiky z našeho pracoviště.

Klíčová slova:

inverze dělohy – mateřská mortalita – peripartální život ohrožující krvácení

Úvod

Děložní inverze je akutní stav spojený s atonií a krvácením, kdy po porodu placenty dochází k vchlípení stěny děložní do dutiny děložní a může dojít až k převrácení dělohy naruby a k jejímu výhřezu před rodidla [1]. Mateřská mortalita a morbidita se objevuje ve 41 % případů [2]. Dle času můžeme inverzi dělit na akutní (vznik < 24 hod od porodu) a subakutní a chronickou (vznik > 1 měsíc po porodu). Jsou popisovány čtyři stupně děložní inverze:

1. stupeň (inkompletní inverze), kdy invertovaný fundus dosahuje čípku děložního, ale neprostupuje jím;

2. stupeň (kompletní inverze), při kterém se invertovaný fundus nachází v pochvě;

3. stupeň, kdy fundus prolabuje před introitus;

4. stupeň, při kterém je invertována děloha včetně pochvy [2,3].

Za rizikové faktory lze označit neadekvátní expresi fundu či tah za pupečník, překotný porod, invazivní placentaci, manuální lýzu placenty, krátký pupečník, antepartální podání uterolytik, polyhydramnion, makrosomii plodu, primiparitu, poruchy pojivové tkáně matky (Marfan syndrom, Ehlers-Danlos syndrom) a inverzi dělohy v anamnéze. Nicméně v mnoha případech nejsou přítomny žádné ze zmíněných rizikových faktorů a stav je nepredikovatelný [2,4,5].

Vlastní pozorování

Sekundigravida, nullipara, 28 let, v 40+4 t. g. byla přijata na porodní sál pro spontánní odtok zkalené plodové vody, beze stahů. V anamnéze gestační hypertenze na antihypertenzní medikaci, stav po RCUI (instrumentálně kyretou prováděná revize děložní dutiny/ /revisio cavi uteri instrumentalis) pro zamlklý potrat v 8. t. g., obesitas III. stupně (body mass index 52,9 kg/m²). Zahájena provokace porodu pomocí prostaglandinů, pro sekundárně slabou děložní činnost nasazena uterotonika. Pro alteraci ozev plodu na konci 2. doby porodní indikováno ukončení porodu vakuumextrakcí. Výkon bez komplikací, porozen eutrofický plod, Apgar skóre 2-8-8. Bezprostředně následuje porod placenty, po němž byla zjištěna kompletní inverze dělohy II. stupně. Celková doba porodu byla stanovena na 10 hod a 30 min.

Ihned po identifikaci inverze děložní zahájen pokus o manuální repozici dělohy. Ten se nedaří, fundus zpět vyhře­zá­vá téměř k introitu, proto je indikována celková anestezie pacientky, kdy se opětovně pokoušíme o manuální repozici, znovu neúspěšně. Z důvodu krvácení rodičky byl indikován laparotomický přístup. Z dolní střední laparotomie otevřena dutina břišní, potvrzeno kompletní zanoření fundu do dutiny děložní (obr. 1). Pokus o repozici fundu se daří, aplikován Duratocin intravenózně a Prostin M15 do myometria. Fundus dále již neprolabuje, dutina břišní bez nálezu patologie. Připojena revize dutiny děložní a sutura porodního poranění. Krevní ztráta odhadnuta na 1 000–1 500 ml.

Perioperačně se projevuje hemoragický šok rodičky, proto je zahájena volumoterapie pomocí krystaloidů, koloidů a krevních náhrad. Pacientka přeložena na JIP. Druhý den po stabilizaci stavu překlad na oddělení šestinedělí. Přetrvává poztrátová anemie, která je řešena ferroterapií, bez indikace k dalšímu podání krevních náhrad, pokračováno v zavedené profylaxi nízkomolekulárními hepariny a v antibio­tické profylaxi. U novorozence je po porodu přechodně nutná oxygenoterapie pro zhoršenou poporodní adaptaci, nicméně pacientka s novorozencem byli propuštěni 5. den po porodu do ambulantní péče ve stabilizovaném stavu.

Diskuze

Inverze děložní je velmi vzácnou, ale závažnou komplikací porodu. V naší kazuistice jsme z predisponujících faktorů pro vznik inverze zaznamenali pouze nulliparitu rodičky. Po promptní identifikaci stavu byla zahájena snaha o manuální repozici dělohy, byl informován anesteziologicko-resuscitační tým a zahájili jsme protišoková opatření. Pacientka byla ohrožena hemoragickým a neurogenním šokem [6]. Pro opakovaný neúspěšný pokus o manuální repozici dělohy byl indikován laparotomický přístup. Zdroje uvádí zvýšenou úspěšnost manuální repozice při užití tokolytik [4–6]. V našem případě jsme tokolytika nevyužili pro zhoršující se stav pacientky. Je uváděno několik manévrů laparotomické repozice invertované dělohy (dle Huntigtona, dle Haultaina, dle O‘Sullivana aj.). Huntigtonova metoda spočívá v tahu za zadní vazy dělohy či za fundus děložní uchopený do amerických kleští při současném vytlačování dělohy pochvou. Manévr dle Haultaina je možno provést pomocí incize na zadní stěně dělohy nad kontrakčním kruhem dolního děložního segmentu pro snadnější repozici. Lze zmínit i techniky využívající hydrostatického tlaku, např. intravaginální zavedení teplého fyziologického roztoku pomocí balonků či katétru (O’Sullivanova metoda). V případě naší kazuistiky se při laparotomické repozici podařilo reponovat fundus pomocí modifikace Huntigtonovy metody (obr. 2, 3). Po aplikaci uterotonik již fundus neprolaboval. Při selhání všech zmíněných terapeutických metod je indikována akutní postpartální hysterektomie [5,7].

Závěr

V terapii inverze děložní je důležitá včasná dia­gnostika, protišoková opatření a co nejrychlejší snaha o manuální repozici. Pokud se manuální repozice s eventuálním podáním tokolytik nedaří, je nutno přistoupit k repozici laparotomické. Po úspěšné repozici je doporučeno podání uterotonik k profylaxi reinverze, případně zavedení vaginální tamponády. Při neúspěchu repozice je indikována akutní postpartální hysterektomie.

Doručeno/Submitted: 17. 9. 2022

Přijato/Accepted: 9. 3. 2023

MUDr. Monika Uhlířová

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Třebíč, p. o.

Purkyňovo nám. 133/2

674 01 Třebíč

mburesova@nem-tr.cz