Gravidita v jizvě po císařském řezu – retrospektivní analýza případů z let 2012–2021

Overview

Úvod: S rostoucím počtem císařských řezů roste i počet gravidit v jizvě po císařském řezu (CSP – cesarean scar pregnancy). Jedná se o relativně novou jednotku mimoděložní gravidity, která je riziková především pro možnou souvislost s placenta accreta spektrem. Předpokládá se, že CSP reprezentuje asi 6 % z celkového počtu ektopických gravidit u všech žen, které mají alespoň jeden císařský řez v anamnéze. Incidence CSP se odhaduje okolo 1/1 688 všech těhotenství a přibližně 1/2 000 všech císařských řezů. Materiál a metodika: Retrospektivní analýza jednotlivých případů gravidit v jizvě po císařském řezu, které jsme řešili v našem zdravotnickém zařízení v letech 2012–2021. Výsledky: Celkově jsme řešili 16 případů gravidity v jizvě po císařském řezu u 15 žen. U jedné ženy jsme CSP zaznamenali 2krát. Věkový průměr žen byl 36,6 let (27–41). Průměr císařských řezů v anamnéze byl 1,6 (1–3) a týden gestace 7 (4–10). Doba od císařského řezu byla v průměru 3,6 let (2–11). Řešením bylo jednou podání metotrexátu, jednou hysteroskopická resekce, 11krát primárně pouze vakuumaspirace, kdy ve dvou případech jsme museli pro pooperační krvácení připojit laparoskopickou ligaturu uterinních arterií. Dvakrát jsme prováděli primárně ligaturu uterinních arterií před provedením vakuumaspirace. U gravidit nad 10. týden těhotenství jsme zaznamenali více krvácivých komplikací s nutností operačního řešení. Krvácivé komplikace také souvisely s přítomností akce srdeční u plodů. Závěr: V řešení CSP je nezbytná časná správná dia­gnostika. Gravidity do 10. týdne gestace řešíme pomocí prosté vakuumaspirace pod ultrazvukovou kontrolou. Pokud se jedná o graviditu nad 10. týden gestace a obzvláště s akcí srdeční, doplňujeme před vakuumaspirací laparoskopickou ligaturu uterinních arterií. Všem pacientkám následně doporučuje laparoskopickou resuturu dolního děložního segmentu.

Klíčová slova:

ultrazvuk – metotrexát – gravidita v jizvě po císařském řezu – vakuumaspirace – ligatura uterinních arterií

Úvod

Relativně novým typem mimoděložního těhotenství je gravidita v jizvě po císařském řezu (CSP – caesarean scar pregnancy). Jedná se tedy o implantaci plodového vejce do oblasti jizvy po předchozím císařském řezu. Již dříve byla popsána obdobná ektopická gravidita, a to gravidita v jizvě po myomektomii. S tím, jak narůstá počet císařských řezů, narůstá i počet gravidit v jizvě po císařském řezu. V ČR bylo v roce 2001 ukončeno 13 % porodů císařským řezem a v roce 2018 jich bylo již 25 %. Předpokládá se, že CSP reprezentuje asi 6 % z celkového počtu ektopických gravidit u všech žen, které mají alespoň jeden císařský řez v anamnéze [1]. Incidence CSP se odhaduje okolo 1/1 688 všech těhotenství a přibližně 1/2 000 všech císařských řezů [2].

V těchto letech jsme zaznamenali 16 případů gravidit v jizvě po císařském řezu u 15 žen. V jednom případě se jednalo o recidivu CSP po 9 měsících od prvního výskytu. Jednalo se o pacientky, které k nám přicházejí primárně nebo byly odeslány z jiných zdravotnických zařízení, jelikož se stále jedná o raritní dia­gnózu s frekvencí výskytu okolo 1/1 688 všech těhotenství a přibližně 1/2 000 všech císařských řezů. Tvoří přibližně 6 % všech ektopických gravidit [1,2]. Rozlišujeme dva základní typy CSP:

• typ endogenní – kdy dochází k implantaci gestačního váčku na oblast jizvy a plod roste spíše do dutiny děložní;
• typ exogenní – kdy vrůstá gestační váček do defektní hysterotomie a s progresí růstu pod pliku močového měchýře.

Tento druhý typ je mnohem rizikovější pro možné následky krvácení spojené s poruchami placentace. Dia­gnostika je založena na klinických symptomech, jako jsou postpozice menses, bolesti a krvácení. Ve 30 % však nejsou přítomny žádné klinické obtíže. Základním dia­gnostickým postupem je stanovení gravidity pomocí choriového gonadotropinu (hCG – human chorionic gonadotropin) a především vaginální ultrazvukové vyšetření (UZ). Základními čtyřmi ultrazvukovými dia­gnostickými kritérii jsou [3–6]:

• prázdná dutina děložní a prázdný cervikální kanál;
• gestační váček s plodem anebo bez akce srdeční lokalizovaný v oblasti hysterotomie. Před 7. gestačním týdnem se gestační váček tvaruje do podoby jizvy – tedy často trojúhelníkovitého vzhledu. Po 7. týdnu gestace dochází často k jeho vytažení se do dutiny děložní a v místě jizvy je patrná placentární tkáň;
• absentní nebo ztenčená vrstva myometria mezi gestačním váčkem a stěnou močového měchýře;
• v okolí gestačního váčku se zobrazuje při dopplerovském mapovaní zvýšený tok nízkoodporových cév. Tím jsme schopni v diferenciální dia­gnostice odlišit probíhající abort.

Zatím nebyl vytvořen ucelený postup při řešení CSP a jedná se o postupy prováděné podle specifik konkrétního zdravotnického zařízení.

Terapie je závislá především na včasné dia­gnostice, klinických symptomech, vitalitě plodu, věku a přání další eventuální gravidity pacientky. Je možné zvolit konzervativní postup při adekvátním poučení obzvláště v případě přání pacientky pokračovat v graviditě. Další možností je medikamentózní léčba nejčastěji za použití metotrexátu, lokální léčba a chirurgický přístup. Chirurgicky lze CSP řešit vakuumaspirací, revizí dutiny děložní, hysteroskopickou resekcí, laparoskopickou nebo laparotomickou resuturou dolního děložního segmentu. Je možné postupy i kombinovat. Snahou je zachovat fertilitu, preventivně se vyhnout život ohrožujícím komplikacím, jakými jsou masivní hemoragie a ruptura děložní [7]. S přibývajícími zkušenostmi a komplikacemi jsme si vytvořili vlastní doporučené postupy, které zde předkládáme.

Metodika

Jedná se o retrospektivní analýzu dat. Hodnotili jsme všechny případy dohledatelné v našem nemocničním systému, tedy od roku 2012 do roku 2021. Zjišťovali jsme personální a anamnestické údaje, jako jsou věk, počet císařských řezů, dobu od císařského řezu, ostatní gravidity a případné operace na děloze. Dále jsme se zaměřili na současnou ektopickou graviditu – týden těhotenství, vitalita plodu, operační řešení a komplikace.

Výsledky

Celkově jsme řešili 16 případů gravidity v jizvě po císařském řezu u 15 žen. U jedné ženy jsme CSP zaznamenali 2krát v průběhu 1 roku. Věkový průměr žen byl 36,6 let (27–41). Průměr počtu císařských řezů v anamnéze byl 1,6 (1–3) a anamnesticky se jednalo v 55 % o plánovaný císařský řez a ve 45 % o akutní císařský řez. Doba od císařského řezu byla v průměru 3,6 let (2–11). Spontánně otěhotnělo 87,5 % žen. U dvou žen byla anamnesticky provedena hysteroskopická resekce polypu a septa děložního. Čtyřikrát byla provedena v předchozí graviditě revize dutiny děložní. Průměrný týden gestace byl 7 (4–10). Akce srdeční byla přítomna u sedmi plodů, tedy ve 43,7 %. Řešením bylo jednou podání metotrexátu, jednou hysteroskopická resekce, 11krát primárně pouze vakuumaspirace, kdy ve dvou případech jsme museli pro pooperační krvácení připojit laparoskopickou ligaturu uterinních arterií. Dvakrát jsme prováděli primárně ligaturu uterinních arterií před provedením vakuumaspirace.

Případ 1

Pacientka, 35 let, sekundigravida/primipara. Dva roky po plánovaném císařském řezu v anamnéze. Bez jiné operace na děloze. Přijata pro graviditu 4.–5. týden bez akce srdeční. Rozhodli jsme se pro aplikaci metotrexátu v režimu single dose 50 mg/m². Pro neodpovídající pokles hCG dávka opakovaná za 3 dny. Poté již postupný pokles hCG. Pacientka propuštěna domů za 14 dní s hodnotou hCG 4 IU/l. Za 3 dny byla pacientka přijata v okresní nemocnici s rupturou děložní a hemoperitoneem 2 500 ml. Provedena laparotomická resutura dolního děložního segmentu. První a poslední naše použití metotrexátu v léčbě gravidity v jizvě po císařském řezu.

Případ 2

Pacientka, 38 let, sekundigravida/primipara. Dva roky po plánovaném císařském řezu v anamnéze. Bez jiné operace na děloze. Přijata pro graviditu 10. týden s akcí srdeční. Provedena vakuumaspirace pod ultrazvukovou kontrolou. Pro větší krvácení z dutiny děložní jsme museli přistoupit k laparoskopické ligatuře uterinních arterií a aplikujeme Mispregnol (prostaglandin E1) rektálně. Odhadem celková krevní ztráta 700 ml.

Případ 3

Pacientka, 37 let, kvartigravida/sekundipara. Po akutním a následně plánovaném císařském řezu, 2 roky od posledního císařského řezu. V anamnéze jednou „mis­sed abort“ s provedenou revizí dutiny děložní. Přijata pro graviditu 10. týden gestace s akcí srdeční u plodu. Provedena vakuumaspirace pod ultrazvukovou kontrolou a aplikován Mispregnol rektálně. Pro přetrvávající krvácení po výkonu aplikován do dutiny děložní foley a ponechán 12 hod. Dále již pacientka nekrvácí. Odhadovaná celková krevní ztráta 600 ml.

Případ 4

Pacientka, 37 let, sekundigravida/primipara. Po akutním císařském řezu a následné laparoskopické resutuře dolního děložního segmentu pro výrazné ztenčení myometria a klinické příznaky. Po spontánní koncepci 3 roky od resutury děložní. Pacientka přijata pro graviditu 7. týden, plod bez akce srdeční. Provedena hysteroskopická resekce plodu a připojena revize dutiny děložní pod ultrazvukovou kontrolou. Aplikován Mispregnol rektálně. Minimální krevní ztráta.

Případ 5

Pacientka, 27 let, sekundigravida/primipara. Dva roky po akutním císařském řezu a spontánní koncepci přichází v graviditě v 6. týdnu u plodu s akcí srdeční. Provedena vakuumaspirace pod ultrazvukovou kontrolou, pro přetrvávající krvácení připojena laparoskopická ligatura uterinních arterií. Odhadovaná krevní ztráta 500 ml. Aplikován Mispregnol rektálně.

Případ 6

Pacientka, 45 let, sekundigravida/primipara. Šest let po plánovaném císařském řezu. Anamnesticky hysteroskopická resekce polypu. Přichází v 5. týdnu gestace po spontánní koncepci. Plod bez akce srdeční. Provádíme vakuumaspiraci pod ultrazvukovou kontrolou, aplikován Mispregnol rektálně. Krevní ztráta minimální.

Případ 7

Pacentka, 37 let, tercigravida/sekundipara. Po akutním a následně plánovaném císařském řezu. Přichází 6 let po posledním císařském řezu bez anamnesticky jiné děložní operace. Gravidita 5. týden bez akce srdeční po spontánní koncepci. Provádíme vakuumaspiraci pod ultrazvukovou kontrolou, aplikován Mispregnol rektálně. Krevní ztráta minimální.

Případ 8

Pacientka, 41 let, kvartigravida/primipara. Po plánovaném císařském řezu a anamnesticky 2krát „missed abortion“ vždy s provedenou revizí dutiny děložní. Gravidita po in vitro fertilizaci (IVF) 9 let od císařského řezu. Nyní přichází v 7. týdnu gestace, plod bez akce srdeční. Provádíme vakuumaspiraci pod ultrazvukovou kontrolou, aplikován Mispregnol rektálně. Krevní ztráta minimální.

Případ 9

Pacientka, 33 let, kvartigravida/sekundipara. Po dvou plánovaných císařských řezech a anamnesticky jedné interrupci. Přichází 2 roky od posledního císařského řezu po spontánní koncepci v graviditě v 10. týdnu, plod bez akce srdeční. Pro vyšší týden gravidity provádíme preventivní laparoskopickou ligaturu uterinních arterií a vakuumaspiraci pod ultrazvukovou kontrolou. Obligátně aplikujeme Mispregnol rektálně. Krevní ztráta minimální.

Případ 10

Pacientka, 37 let, tercigravida/primipara. Po plánovaném císařském řezu a anamnesticky jednou revize dutiny děložní snad pro graviditu v jizvě po předchozím císařském řezu na jiném pracovišti. Pacientka 4 roky od císařského řezu. Přijata na jiné pracoviště pro bolesti do podbřišku v 10. týdnu gestace, plod s akcí srdeční. Pacientka podepisuje negativní revers a byla přijata do našeho zdravotnického zařízení. Zde již bez bolestí, ale vysloveno podezření na graviditu v jizvě a doporučeno operační řešení, které pacientka bez obtíží odmítá. Při iniciálním vyšetření na UZ minimální množství volné tekutiny v dutině břišní. Pro náhle vzniklé bolesti cca 10–15 min po vyšetření souhlasí s operací. Na UZ prokazujeme již 300 ml krve v dutině břišní. Provedena laparoskopie, v dutině břišní cca 2 000 ml krve. Patrná ruptura děložní v místě předchozí hysterotomie a patrné struktury plodu v dutině břišní. Provedena laparoskopická ligatura uterinních arterií a následně laparoskopická resutura dolního děložního segmentu ve dvou vrstvách. Obligátně aplikujeme Mispregnol rektálně. Celková krevní ztráta do 2 500 ml.

Případ 11

Pacientka, 37 let, sekundigravida/primipara. Po akutním císařském řezu ve 32. týdnu gestace. Anamnesticky provedena hysteroskopická resekce septa. Nyní 3 roky po císařském řezu přichází v graviditě v 7. týdnu po spontánní koncepci, plod bez akce srdeční. Provádíme vakuumaspiraci pod ultrazvukovou kontrolou, aplikován Mispregnol rektálně. Krevní ztráta minimální.

Případ 12

Pacientka, 41 let, sekundigravida/primipara. Po akutním císařském řezu. Anamnesticky bez operací na děloze. Přichází 6 let po císařském řezu, po spontánní koncepci v 8. týdnu gravidity, plod s akcí srdeční. Provádíme vakuumaspiraci pod ultrazvukovou kontrolou, aplikován Mispregnol rektálně. Krevní ztráta minimální. Pro krvácení za 3–4 hod od výkonu aplikován intrauterinně foley. Dále již bez komplikací. Krevní ztráta odhadem 400 ml.

Případ 13

Pacientka, 39 let, sekundigravida/primipara. Po akutním císařském řezu, bez anamnestické operace na děloze. Přichází 11 let od císařského řezu po spontánní koncepci nyní v graviditě v 5. týdnu, plod bez akce srdeční. Provádíme vakuumaspiraci pod ultrazvukovou kontrolou, aplikován Mispregnol rektálně. Krevní ztráta minimální.

Případ 14

Pacientka, 34 let, kvartigravida/sekundipara. Po dvou císařských řezech – akutním a následně plánovaném. Přichází po spontánní koncepci 2 roky od císařského řezu v graviditě v 7. týdnu, plod s akcí srdeční. Provádíme vakuumaspiraci pod ultrazvukovou kontrolou, aplikován Mispregnol rektálně. Krevní ztráta minimální. Tato pacientka následně přichází 5 měsíců od instrumentální revize dutiny děložní s opět spontánně vzniklou graviditou v 6. týdnu, plod s akcí srdeční lokalizovanou opět do oblasti hysterotomie. Provádíme opět vakuumaspiraci pod ultrazvukovou kontrolou, aplikován Mispregnol rektálně. Krevní ztráta minimální. Následně za 3 měsíce provádíme laparoskopickou resuturu dolního děložního segmentu.

Případ 15

Pacientka, 35 let, kvintigravida/sekundipara. Po akutním a následně plánovaném císařském řezu. Anamnesticky laparoskopická salpingektomie pro tubární extrauterinní graviditu a revize dutiny děložní pro „missed abortion“. Přichází 3 roky od císařského řezu po spontánní koncepci v graviditě v 5. týdnu, plod bez akce srdeční. Provádíme vakuumaspiraci pod ultrazvukovou kontrolou, aplikován Mispregnol rektálně. Krevní ztráta minimální.

Všem pacientkám, které jsme řešili pro graviditu v jizvě po císařském řezu, standardně nabízíme provedení laparoskopické resutury dolního děložního segmentu s odstupem 3–6 měsíců.

Závěr

Gravidita v jizvě po císařském řezu je stále raritní dia­gnózou, která ale s rostoucím počtem císařských řezů nabývá na významu. V tomto souboru analyzujeme 15 pacientek s touto dia­gnózou, které jsme ošetřovali v našem zdravotnickém zařízení v průběhu let 2012–2021. Pro dia­gnostiku je podstatný především UZ s diferenciální dia­gnostikou cervikální gravidity nebo probíhajícího abortu. Volba způsobu řešení je závislá na několika faktorech, jako jsou věk pacientky, přání a možnost další gravidity, stáří gravidity, přítomnost akce srdeční, klinické obtíže. V určitých případech a při poučení pacientky lze volit konzervativní postup, jinak je možná léčba metotrexátem, vakuumaspirací pod ultrazvukovou kon­trolou, hysteroskopickou resekcí, resuturou dolního děložního segmentu. Včasná dia­gnostika je podstatnou součástí při řešení této patologie. Standardním řešením je vakuumaspirace plodu pod ultrazvukovou kontrolou. U gravidit nad 10. týden těhotenství jsme zaznamenali více krvácivých komplikací s nutností operačního řešení. Krvácivé komplikace také souvisely s přítomností akce srdeční u plodů. V těchto případech doporučujeme před vakuumaspirací provedení preventivní laparoskopické ligatury uterinních arterií.

ORCID autorů

J. Hanáček 0000-0002-7976-9079

H. Heřman 0000-0001-5732-3159

K. Macková 0000-0002-6526-220X

P. Křepelka 0000-0002-3663-1635

L. Krofta 0000-0001-7372-3953

Doručeno/Submitted: 26. 4. 2022

Přijato/Accepted: 10. 5. 2022

MUDr. Jiří Hanáček, Ph.D.

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

140 00 Praha 4

jiri.hanacek@upmd.eu