Molekulární testování u karcinomu endometria – společné doporučení ČOS, onkogynekologické sekce ČGPS, SROBF a SČP ČLS JEP

Overview

Molekulární klasifikace karcinomu endometria se stává důležitou součástí dia­gnostického procesu s přímými léčebnými dopady. Recentní mezinárodní doporučené postupy vč. společného doporučení Evropské společnosti gynekologické onkologie, Evropské společnosti pro radioterapii a onkologii a Evropské společnosti pro patologii proto zahrnují molekulární klasifikaci do standardních dia­gnostických algoritmů, stejně tak je molekulární testování doporučováno i v nejnovější (5. edici) klasifikace nádorů ženského genitálu podle Světové zdravotnické organizace z roku 2020. Vzhledem k potřebě implementace těchto doporučení do dia­gnostické praxe v ČR proběhlo jednání zástupců čtyř odborných společností České lékařské společnosti J. E. Purkyně (České onkologické společnosti, Onkogynekologické sekce České gynekologické a porodnické společnosti, Společnosti radiační onkologie, bio­logie a fyziky a Společnosti českých patologů). Výsledkem tohoto jednání je doporučení pro molekulární testování karcinomu endometria v rutinní dia­gnostické praxi v ČR.

Klíčová slova:

karcinom endometria – molekulární testování – POLE (DNA polymeráza epsilon) – mismatch repair systém – p53

Úvod

Klasifikace karcinomů endometria je tradičně založena na hodnocení definovaných morfologických znaků, často v kombinaci s imunohistochemickým profilem, přesto je však dia­gnostická shoda zejména u high-grade karcinomů poměrně nízká [1,2]. V poslední 5. edici klasifikace nádorů ženského genitálu podle Světové zdravotnické organizace (WHO – World Health Organization) je uvedeno deset histologických typů karcinomu endometria zahrnujících i nové typy jako je „mesonephric-like“ karcinom a mucinózní karcinom gastrického typu [3]. Zásadní dopad však v posledních letech přináší zejména molekulární klasifikace karcinomů endometria, která se stává důležitou součástí dia­gnostického procesu [3,4]. To se odrazilo i v tom, že je v nové WHO klasifikaci karcinomů endometria uvedena i molekulární subklasifikace endometroidního karcinomu do čtyř samostatně vyčleněných subtypů [3]. Tato molekulární klasifikace je podle WHO možná a doporučovaná nejen u endometroidního karcinomu, ale i u ostatních histologických typů karcinomu endometria. Bližší indikační kritéria pro molekulární testování jsou řešena na úrovni mezinárodních guidelines, recentně jde např. o společné doporučení Evropské společnosti gynekologické onkologie, Evropské společnosti pro radioterapii a onkologii a Evropské společnosti pro patologii (ESGO-ESTRO-ESP) z roku 2020 [4]. Podle tohoto doporučení je optimální testování všech karcinomů endometria, nicméně testování karcinomů ze skupiny nízkého („low“) a středního („intermediate“) rizika (podle stratifikace do rizikových skupin dle ESGO kritérií) má v současnosti menší význam pro indikaci adjuvantní léčby. Molekulární testování je v obecné úrovni vnímáno jako zásadně důležité a přínosné, nutné je však zohlednit regionální zdroje a dostupnost testování – v ně­kte­rých oblastech světa tak může být jeho implementace do praxe problematická. Na podkladě recentních doporučení na mezinárodní úrovni a potřeby implementace těchto doporučení do dia­gnostické praxe v ČR proběhlo jednání zástupců čtyř odborných společností České lékařské společnosti J. E. Purkyně (ČOS – České onkologické společnosti, ČGPS – onkologické sekce České gynekologické a porodnické společnosti, SROBF – Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky, SČP – Společnosti českých patologů), jehož výsledkem je toto doporučení pro molekulární testování karcinomu endometria v rutinní dia­gnostice v ČR.

Doporučený postup pro molekulární testování karcinomu endometria v ČR

Kompletním molekulárním testováním či molekulárním testováním se pro účely tohoto doporučení rozumí vyšetření mutačního stavu genu POLE (DNA polymeráza epsilon), hodnocení defektů mis­match repair systému a p53. Algoritmus stratifikace do jednotlivých molekulárních subtypů je uveden na obr. 1.

Kdy a koho testovat

Optimální by bylo testování všech karcinomů endometria. V současné době však molekulární testování nemá stejný klinický význam pro všechny rizikové skupiny. Vzhledem k nutnosti zhodnocení všech potřebných klinicko-patologických parametrů důležitých pro indikaci molekulárního testování se doporučuje testování až po vyšetření definitivního resekátu, nikoli hned v rámci dia­gnostického bio­ptického odběru (materiál z dia­gnostického odběru, který je často lépe fixovaný a objemnější, však může být po zhodnocení indikace v návaznosti na definitivní vyšetření resekátu pro vlastní molekulární testování použit). Každý případ je však posuzován individuálně a v případě klinické relevance je možné příslušná vyšetření provést i z dia­gnostické bio­psie. Vyšetření je prováděno vždy na žádost klinika z Komplexního onkologického centra (KOC) či Onkogynekologického centra.

Klasifikace angioinvaze dle ESGO-ESTRO-ESP a WHO doporučení

Hodnocení angioinvaze (LVSI – lymph vascular space invasion) se provádí v okolí nádoru (tedy mimo vlastní karcinom) s dělením do následujících stupňů:

• nepřítomná („absent“)
• fokální („focal“): 1–4 cévních prostor
• podstatná („substantial“): ≥ 5 cévních prostor

Rizikové skupiny dle ESGO kritérií

1. Skupina nízkého rizika (LR – low risk)

• stadium IA endometroidní karcinom, G1–2, LVSI negativní nebo fokální

2. Skupina středního rizika (IR – intermediate risk)

• stadium IB endometroidní karcinom, G1–2, LVSI negativní nebo fokální
• stadium IA endometroidní karcinom, G3, LVSI negativní nebo fokální
• stadium IA, non-endometroidní karcinom, bez invaze do myometria

3. Skupina vysokého/středního rizika (HIR – high-intermediate risk)

• stadium I endometroidní karcinom bez ohledu na stupeň a hloubku invaze s podstatnou („substantial“) LVSI
• stadium IB endometroidní karcinom stupně 3, bez ohledu na LVSI
• stadium II

4. Skupina vysokého rizika   (HR – high risk)

• stadium III–IVA bez reziduálního nádoru
• non-endometroidní histologický typ (stadium I–IVA) s invazí do myometria a bez reziduálního nádoru

Současná mezinárodní doporučení vznikala jako konsenzuální dokument mnoha odborníků, zastupujících několik odborností. Jednou z nejdiskutovanějších otázek během jejich přípravy byly indikace pro adjuvantní léčbu po operaci. Odrážejí tak poznatky z dostupných prospektivních studií, současně však i rozdílnou klinickou praxi. V doporučení typu adjuvantního zajištění nejsou zcela striktní, ale nechávají volbu na multidisciplinárním týmu (MDT). Význam molekulárního testování u jednotlivých rizikových skupin se tak může na pracovištích lišit v závislosti na tom, jaká je jejich klinická praxe. Molekulární testování je obecně kliniky velmi vítané i proto, že přináší další argument pro jejich rozhodnutí.

Zjednodušená rozvaha o možném významu molekulárního testování dle rizikové skupiny

1. Nízké riziko (LR)

U této skupiny není doporučeno adjuvantní zajištění. Aberantní typ exprese p53 (mutace TP53) však posouvá pacientky do středního rizika. V případě aberantního typu exprese p53 je však nutné provést kompletní molekulární testování k vyloučení případů, u kterých je aberantní exprese p53 (mutace TP53) sekundárním projevem ultramutovaného stavu při POLE mutaci, a jedná se tedy o nádory, jejichž prognóza se odvíjí od POLE mutace – jde o nádory s výbornou prognózou.

2. Střední riziko (IR)

U této skupiny je ponecháno na volbě multidisciplinárního týmu, zda zajistit pacientku brachyterapií (BRT) s cílem snížit riziko lokálních recidiv, nebo zda ponechat bez zajištění. Při znalosti molekulárního profilu nádoru se nádory ze skupiny P53-mutovaných posouvají do vysokého rizika, zatímco POLE-ultramutované do rizika nízkého. Testování stavu p53, které posouvá pacientku do vysokého rizika, by mělo být provedeno u všech případů. V případě aberantního typu exprese p53 je však nutné provést kompletní molekulární testování k vyloučení případů, u kterých je aberantní exprese p53 (mutace TP53) sekundárním projevem ultramutovaného stavu při POLE mutaci či v rámci mikrosatelitové instability, a jedná se tedy o nádory, jejichž prognóza se odvíjí od POLE mutace (mikrosatelitové instability).

3. Střední/vysoké riziko (HIR)

Stejně jako v předchozí skupině se při znalosti molekulárního subtypu nádory ze skupiny P53-mutovaných posouvají do vysokého rizika, zatímco POLE-ultramutované do rizika nízkého. Testování stavu p53, které posouvá pacientku do vysokého rizika, by mělo být provedeno u všech případů. V případě aberantního typu exprese p53 je však nutné provést kompletní molekulární testování k vyloučení případů, u kterých je aberantní exprese p53 (mutace TP53) sekundárním projevem ultramutovaného stavu při POLE mutaci či v rámci mikrosatelitové instability, a jedná se tedy o nádory, jejichž prognóza se odvíjí od přítomnosti POLE mutace (mikrosatelitové instability).

4. Vysoké riziko (HR)

U této skupiny je indikována adjuvantní radioterapie. Aberantní typ exprese p53 (mutace TP53) nemění zařazení do skupiny, na ně­kte­rých pracovištích je však používáno jako argument pro podání sekvenční chemoterapie po ukončení zevní či kombinované radioterapie. Přítomnost POLE mutace je však velmi významná, protože posunuje pacientku do nízkého rizika bez adjuvantního zajištění. U těchto pacientek je tedy molekulární testování doporučeno vždy.

Na základě uvedené rozvahy je možné dojít k doporučení pro molekulární testování, které zohledňuje strategii pracoviště s ohledem na jeho preference v podání, či nepodání adjuvantní léčby u jednotlivých rizikových skupin:

a) Testování p53 u všech rizikových skupin. V případě aberantního typu exprese p53 (mutace TP53) však musí být provedeno kompletní molekulární testování k vyloučení mutací TP53 sekundárním projevem ultramutovaného stavu při POLE mutaci či v rámci mikrosatelitové instability, a jedná se tedy o nádory, jejichž prognóza se odvíjí od POLE mutace (mikrosatelitové instability).

b) Kompletní molekulární testování se stanovením molekulárního subtypu u všech případů ze skupiny vysokého rizika (HR), středního/vyššího rizika (HIR) a středního rizika (IR), u kterých může vést k deeskalaci adjuvantní léčby; u všech případů s abnormálním typem exprese p53 testovaných dle indikace podle bodu (a).

V jakých laboratořích testovat

Konsenzuální názor pro jednání s plátci je, že by testování měly mít možnost provádět všechny laboratoře patologie, které jsou součástí instituce se statutem komplexního onkologického centra (KOC) či onkogynekologického centra nebo mají na tato centra přímou návaznost (jako je tomu např. u laboratoří zařazených do sítě referenčních laboratoří pro prediktivní dia­gnostiku) a mají zavedené, validované a akreditované příslušné laboratorní metody umožňující plnou klasifikaci nádorů podle uvedeného algoritmu. Vyšetření pouze části markerů není s ohledem na nastavený algoritmus molekulární klasifikace karcinomů endometria přijatelné.

Testování jednotlivých parametrů

POLE mutace

Vyšetření mutačního stavu POLE může být provedeno jakoukoli molekulární metodou umožňující stanovení mutací v exonukleázové doméně (exon 9–14). Preferováno je jednoznačně vyšetření metodou sekvenování nové generace (NGS – next generation sequencing), které kromě mutačního stavu POLE umožní i vyšetření dalších genů a stanovení komplexního molekulárního profilu nádoru. V případě využití jiné molekulární metody je nutné vzít v potaz případné limitace dané zejména nízkou senzitivitou Sangerova sekvenování (NGS má ve srovnání se Sangerovým sekvenováním asi o třetinu vyšší senzitivitu) a při použití komerčních PCR kitů (polymerase chain reaction/polymerázová řetězová reakce) potřebou pokrytí všech relevantních „hot-spotů“ genu POLE v exonu 9–14.

Zdůvodnění: Preference metody NGS vychází ze skutečnosti, že touto metodou lze současně s mutačním stavem POLE vyšetřit i další geny významné s ohledem na molekulární klasifikaci, tedy TP53 a CTNNB1. Imunohistochemické vyšetření exprese p53 lze podle nastavených algoritmů testování použít, má však oproti vyšetření mutačního stavu genu TP53 metodou NGS nižší senzitivitu (část případů s wild-type typem exprese p53 má mutaci genu TP53, která se však neprojeví abnormální expresí proteinu). Vyhodnocení mutačního stavu genu CTNNB1 potenciálně umožňuje další stratifikaci nádorů ze skupiny nespecifického molekulárního subtypu (NSMP – non-specific molecular profile) do prognosticky příznivé (v případě wild-type CTNNB1) a intermediální (v případě mutace CTNNB1 a ARID1A) kategorie [5]. Aktuálně se však jedná o subklasifikaci s nízkým stupněm evidence, která doposud není všeobecně akceptována. Komplexní molekulární vyšetření nádoru metodou NGS má také dia­gnostický význam u morfologicky sporných nádorů, z nichž část je možno přesně zařadit právě jen s použitím molekulárního vyšetření. Dále se jedná o vyšetření s potenciálně prediktivním významem u pokročilých nádorů, tedy s možností detekce případných terapeuticky ovlivnitelných molekulárních aberací. V této indikaci je však nutno postupovat podle stávajících algoritmů komplexního molekulárního vyšetření za prediktivním účelem, tak jak je domluveno na úrovni odborných společností (ČOS a SČP) a plátců.

Vyhodnocení POLE mutace: Jako POLE-ultramutované nádory by měly být hodnoceny pouze nádory, které mají ně­kte­rou z definovaných „hot-spotových“ patogenních mutací (variant) v exonukleázové doméně genu POLE v exonu 9–14 uvedených v tab. 1 či u nepopsaných variant klasifikovaných jako patogenní podle tzv. POLE-skóre [6]. Uvedený seznam těchto variant představuje aktuální situaci a může se s rozvojem vědeckých poznatků dále měnit.

Defekt proteinů tzv. mismatch repair systému (MMR)

V souladu s Evropskou společností pro klinickou onkologii (ESMO – European Society for Medical Oncology) doporučením je preferováno testování pomocí imunohistochemické detekce (IHC) exprese MMR proteinů [7]. Optimálně by měla být testována exprese všech čtyř proteinů (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6), v praxi lze použít i testování pouze dvou tzv. vedlejších proteinů (PMS2 a MSH6), v případě potřeby doplněných o expresi dvou  tzv. hlavních proteinů (MLH1 a MSH2). Pro případ nejednoznačné exprese na IHC úrovni musí laboratoř IHC vyšetření doplnit či upřesnit ně­kte­rou molekulární metodou (zejména PCR s fragmentační analýzou nebo metodu NGS s nastavením příslušného algoritmu umožňujícího detekci mikrosatelitové instability). V případě IHC testování exprese MMR proteinů musí mít laboratoř také zavedenou metodu umožňující stanovení metylačního stavu promotoru MLH1 k rozlišení mezi deficiencí MMR (dMMR) vyskytující se u sporadických nádorů a dMMR s možnou souvislostí s Lynchovým syndromem, kdy je nutné vyšetření klinickým genetikem.

Hodnocení stavu MMR: V případě IHC vyšetření se hodnotí jakákoli jaderná exprese proteinu, která může být vzácně přítomna v < 10 % nádorových buněk (zejména u PMS2 a MSH6) [8]. Sporné nebo neprůkazné výsledky je nutné verifikovat jinou metodou. Nutné je vždy vyhodnocení vnitřní kontroly v nenádorové tkáni (bez této vnitřní kontroly nelze výsledek hodnotit). V případě ztráty exprese ně­kte­rého z MMR proteinů je případ vyhodnocen jako dMMR. V případě zachování exprese všech vyšetřovaných proteinů je případ vyhodnocen jako MMR proficientní (pMMR). Každé pracoviště musí mít nastaven algoritmus jak postupovat u dMMR případů s ohledem na možnou souvislost s Lynchovým syndromem a s formulací doporučení v závěru vyšetření. Doporučení panelu na interpretaci výsledku exprese MMR vycházející ze studií a doporučení zaměřených na problematiku screeningu Lynchova syndromu je uvedeno v tab. 2 [9,10].

V případě využití metody PCR s fragmentační analýzou se postupuje podle příslušného algoritmu dle použitého spektra a počtu analyzovaných mikrosatelitů. Jako mikrosatelitově instabilní se hodnotí případy v kategorii MSI-H. Kategorie MSI-L je sporná a v souladu s revidovanými Bethesda kritérii a ESMO doporučení jsou tyto případy nahlíženy jako MSS (mikrosatelitově stabilní) [7,11].

Vyšetření P53

Vyšetření se provádí primárně IHC metodou. Zásadní je správné nastavení protokolu tak, aby splňoval kritéria vysoké senzitivity a specificity. V rámci hodnocení je vždy nutné vyhodnocení interní a externí kontroly. V případě absence interní kontroly nelze vyšetření u případů s úplnou ztrátou exprese proteinu vyhodnotit jako validní. IHC vyšetření je v případě NGS testování doplněno i o stanovení mutačního stavu genu TP53. Výsledky vyšetření se uvádí v kategoriích „wild-type“/normální typ exprese a abnormální/aberantní/mutovaný typ exprese. Způsob hodnocení s ohledem na kritéria zařazení do jednotlivých kategorií je uveden v tab. 3.

Klasifikace molekulárních kategorií nádorů

Vzhledem k poněkud odlišné terminologii používané v rámci klasifikace TCGA (The Cancer Genome Atlas) a skupin nejvíce se věnujících této problematice PORTEC (Postoperative Radiation Therapy for Endometrial Carcinoma) a ProMisE (Proactive Molecular Risk Classifier For Endometrial Cancer) je doporučeno sjednocené reportování tak, aby pokrývalo všechny alternativy a zachovalo srozumitelnost mezi jednotlivými pracovišti do čtyř molekulárních subtypů následovně (tab. 4):

1. POLE-ultramutovaný;

2. mismatch repair (MMR) deficientní (mikrosatelitově instabilní);

3. s nespecifickým molekulárním profilem;

4. p53-mutovaný.

Úhrada testování

Úhrada testování je s výraznými omezeními do určité míry možná i v rámci v současné době nastavených úhradových mechanizmů, tyto mechanizmy jsou však nevyhovující. Konsenzus panelu je, že bude iniciováno jednání mezi odbornými společnostmi a plátci s cílem nového nastavení úhradových mechanizmů a vytvoření specifického kódu či kódů tak, aby umožnily molekulární testování karcinomu endometria v kontextu stávající dia­gnostiky a následné léčebné péče.

Diskuze

Historicky byly definovány dva základní patogenetické typy karcinomu endometria zahrnující typ I (low-grade estrogen-dependentní nádory, endometrioidní a mucinózní typ, převážně s dobrou prognózou) a typ II (high-grade estrogen-independentní nádory, non-endometroidní typy, převážně se špatnou prognózou) [12]. Tyto dvě skupiny nádorů však vykazovaly značný překryv na úrovni morfologické, klinické i molekulární a s ohledem na prognostický či další dopad neměly praktický význam. Současné znalosti týkající se molekulární klasifikace karcinomů endometria vychází z výsledků studie TCGA, která definovala čtyři molekulární subtypy zahrnující POLE-ultramutovaný (dobrá prognóza), mikrosatelitově instabilní hypermutovaný (intermediální prognóza), „copy-number low“ (intermediální prognóza) a „copy-number high“ (špatná prognóza) [13]. Výsledky této studie prokázaly, že molekulární klasifikace je prognosticky významná a může mít přímé terapeutické dopady. Metodicky byl však jejich přístup poměrně komplikovaný a pro praktické využití nevhodný. Z tohoto důvodu se do praxe prosadil zjednodušený přístup kombinující využití imunohistochemických analýz a molekulárních metod [14–24].

Molekulární klasifikace karcinomů endometria představuje zásadní posun v dia­gnostice těchto nádorů s přímými dopady na léčbu pacientek [3,4,25]. Nutné je však zdůraznit, že molekulární klasifikace karcinomů endometria je doplněním a nikoli náhradou stávajících dia­gnostických postupů, a nenahrazuje tedy histopatologické vyšetření, které je nutné pro stanovení stadia onemocnění a vyhodnocení dalších důležitých parametrů, jako je histologický typ nádoru, grading a zhodnocení nádorové angioinvaze (LVSI). Molekulární klasifikace poskytuje nezávislou prognostickou informaci nad rámec stratifikace do prognostických skupin vycházející pouze z hodnocení tradičních klinicko-patologických parametrů, což se odráží i v definici těchto prognostických skupin v recentním doporučení ESGO-ESTRO-ESP [4]. Obecně platí, že POLE-ultramutované nádory mají výbornou prognózu (kategorie „favourable“) a p53-mutované nádory mají nejhorší prognózu (kategorie „unfavourable“). Mezi vysoce rizikovými („high-risk“) nádory definovanými na podkladě tradičních klinicko-patologických parametrů a molekulárně klasifikovanými nádory p53-mutovaného typu je asi 89% překryv [16]. Molekulární klasifikace je však z kategorie vysoce rizikových nádorů schopna vyčlenit nádory s výbornou prognózou (POLE-ultramutované) a nádory s intermediální prognózou (dMMR). Bez molekulární klasifikace by asi 50 % nádorů z kategorie POLE-ultramutovaných a dMMR bylo klasifikováno v kategorii vysoce rizikových („high-risk“).

Molekulární klasifikaci lze použít u všech histologických typů endometriálního karcinomu, vč. karcinosarkomu. U jiných než endometroidních karcinomů má však určitá specifika a nedořešené aspekty, kterých bychom si měli být vědomi. Pro nediferencovaný/dediferencovaný karcinom obecně platí, že i přesto, že asi 50 % případů vykazuje dMMR, se jedná o nádor se špatnou prognózou [26,27]. Nicméně minorita těchto nádorů, které vykazují POLE mutace, se zdá mít prognózu podstatně lepší, data jsou však poměrně limitovaná [28]. Dalším sporným bodem je molekulární klasifikace světlobuněčného karcinomu endometria (ECCC – endometrial clear cell carcinoma) zejména s ohledem na fakt, že samotná existence výskytu POLE mutací a dMMR je u těchto nádorů, pokud jsou dia­gnostikovány dle striktních kritérií, sporná. V největší studii analyzující 37 případů ECCC nebyl nalezen žádný případ s POLE mutací či dMMR [29]. Podle literárních údajů se sice dMMR vyskytuje u 0–68,8 % případů ECCC, případy vykazující dMMR jsou však nejspíše chybně dia­gnostikované jiné histologické typy karcinomu endometria [30–32]. Naopak abnormality p53 se u ECCC prokazatelně vyskytují (asi u 50–60 % případů) a nejspíše se jedná o prognosticky nepříznivý faktor [33].

Určitou limitací stávající molekulární klasifikace je poměrně široká skupina nádorů v kategorii nespecifického molekulárního profilu, které jsou řazeny do skupiny nádorů s intermediální prognózou. V této oblasti však probíhá intenzivní výzkum zaměřený na možnou stratifikaci těchto nádorů, který má poměrně nadějné výsledky. Jako slibné se v tomto kontextu jeví hodnocení imunohistochemické exprese L1-CAM a mutačního stavu CTNNB1. Nádory kategorie NSMP vykazující L1-CAM expresi a/nebo mutaci CTNNB1 se zdají mít horší prognózu a podle dosavadních výsledků by zůstávaly v kategorii intermediálního rizika, ostatní nádory z kategorie NSMP mají prognózu výbornou a řadily by se do kategorie „favourable“ [19,20,34–39].

S ohledem na molekulární klasifikaci karcinomu endometria je vhodné zdůraznit, že na rozdíl např. od karcinomu ovaria, u kterého je úzká vazba mezi histologickým typem nádoru a molekulárním profilem, u karcinomu endometria histologický typ s molekulárním subtypem významněji nekoreluje [40]. Bylo prokázáno, že zejména POLE-ultramutované a dMMR nádory vykazují významnou morfologickou variabilitu a jejich morfologické rysy nejsou specifické pro žádnou molekulární kategorii [41,42]. Například POLE-ultramutované nádory jsou často high-grade, vykazují významnou LVSI, a i když jsou převážně endometroidního typu, mohou být i smíšené či mají nejednoznačné rysy s překryvnou endometroidní a serózní diferenciací [42]. Většina low-grade endometroidních karcinomů (G1, G2) spadá do kategorie NSMP, minorita z nich však může patřit do jakékoli jiné molekulární kategorie, tedy vč. POLE-ultramutované, MMR deficientní a p53-mutované. Prognostický význam low-grade endometroidních karcinomů spadajících do kategorie p53-mutovaných není v současné době jednoznačný. Podle jedné recentní studie se však mutace TP53 vyskytuje asi u 10 % low-grade endometroidních karcinomů a jedná se o nádory s více agresivním potenciálem [43]. V této studii však nebyla provedena kompletní molekulární klasifikace nádorů, která je pro správné stanovení molekulárního subtypu nezbytná. Absence znalostí o mutačním stavu genu POLE a stavu exprese MMR proteinů neumožnuje rozlišit mezi „driver“ mutací TP53 a nádory ze skupiny „double“ či „multiple classifiers“, u kterých může být TP53 mutace sekundární při POLE-ultramutačním stavu či dMMR [6,44]. Tyto nádory jsou pak klasifikovány jako POLE-ultramutované či dMMR, a nikoli tedy jako p53-mutované [44]. Případy, u kterých je přítomna současně mutace POLE a dMMR, jsou klasifikovány jako POLE-ultramutované [6].

Závěrem lze shrnout, že molekulární klasifikace karcinomu endometria představuje zásadní posun v problematice těchto nádorů s přímými terapeutickými dopady. Molekulární testování se stává standardní součástí dia­gnostiky a v podmínkách ČR by mělo být aktuálně prováděno podle výše uvedeného algoritmu. Indikační kritéria v aktuální době nastavená na podkladě jednání odborných společností v ČR představují kompromis mezi optimem, kterým by bylo testování všech karcinomů endometria, a reálnými možnostmi se zohledněním ekonomických aspektů a přímého dopadu na volbu léčby. Tato kritéria však mohou být v budoucnu podle potřeby upravena. V brzké budoucnosti lze také očekávat rozšíření dia­gnostického algoritmu molekulárního testování o další parametry, které by umožnily další stratifikaci nádorů zejména ze skupiny NSMP. S ohledem na testování dMMR se panel shodl na potřebě zdůraznění faktu, že dMMR sama o sobě představuje u pokročilých nádorů prediktor terapie check­point inhibitory [45]. Dále je testování mikrosatelitové instability důležité s ohledem na roli ve screeningu Lynchova syndromu [46–48]. Problematika screeningu Lynchova syndromu v ČR však není řešena tímto doporučením.

Doručeno/Submitted: 11. 6. 2021

Přijato/Accepted: 16. 6. 2021

prof. MUDr. Pavel Dundr, Ph.D.

Ústav patologie

1. LF UK a VFN v Praze

Studničkova 2

128 00 Praha 2

pavel.dundr@vfn.cz

Publikační etika: Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
Publication ethics: The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.
Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie/ práce nemají žádný konflikt zájmů.
Conflict of interests: The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning the drugs, products or services used in the study.