Kongenitální syfilis jako příčina úmrtí novorozence ve 31. týdnu gravidity – význam testování na syfilis v průběhu gravidity

Overview

Cíl studie: Popis případu úmrtí novorozence po porodu akutním císařským řezem ve 31. týdnu gravidity jako následek syfilitické infekce matky. Výsledky: Patnáctiletá primigravida v grav. hebd. 31+3 byla přeložena do intermediárního centra pro hrozící předčasný porod. Na základě patologického kardiotokografického záznamu bylo těhotenství ukončeno akutním císařským řezem s následným úmrtím novorozence po 35 min resuscitace. Z pupečníkové krve a nezávisle z testů provedených registrujícím gynekologem ve 30. týdnu těhotenství byla hlášena pozitivita na syfilis. Ve spolupráci s dermatovenerologem byla zajištěna léčba, depistáž a hlášení Národní referenční laboratoři. Pitvou zemřelého novorozence patolog konstatoval masivní projevy adnátní pneumonie ve všech plicních lalocích s vaskulitidou a perivaskulárním krvácením, nekrotizující lymfadenitidu uzlin a pyokélu. Závěr: Dia­gnóza kongenitální syfilis byla stanovena až po úmrtí předčasně narozeného novorozence. Resuscitace již neměla šanci na úspěch vzhledem k rozsahu postižení plic vinou syfilis.

Klíčová slova:

kongenitální syfilis – adnátní pneumonie – screening syfilis v těhotenství – antibio­tická terapie syfilis – multiorgánové selhání plodu – intrauterinní úmrtí

Úvod

Sdělení je omezeno na popis a léčbu vrozené syfilis, resp. syfilis v graviditě. Z obecných informací zde zmiňujeme statistické údaje získané neveřejnou  e-mailovou komunikací z Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). V tab. 1 vidíme vzrůstající tendenci absolutního počtu nakažených v ČR. V tab. 2 je patrné genderové rozložení infikovaných, kde jasně převládají nemocní muži. Tab. 3 je pak zaměřena na počty nakažených mezi těhotnými. Za roky 2018 a 2019 je patrný jednoznačný vzestup v počtu nakažených. Za rok 2020 toho času nejsou dostupná přesná data z ÚZIS, Národní referenční laboratoř ale hovoří až o 42% nárůstu infikovaných. Lze jen diskutovat, jakou měrou se na vzestupu nakažených podílela vládní opatření proti nemoci covid-19, kvůli kterým měli lidé větší časový prostor ke stykům s partnery. Původní předpoklad předních světových odborníků je totiž takový, že díky omezené migraci obyvatelstva spíše dojde k poklesu incidence – nejen pro syfilis, ale obecně pro sexuálně přenosné nemoci (STD – sex­ually transmitted diseases). Nezávisle na probíhající světové covidové pandemii je patrný lokální vzestup infikovaných, a to např. v Brazílii, kde mezi roky 2005 a 2013 stoupl počet syfilitických nákaz těhotných o 1 047, resp. o 135 % u kongenitálních nákaz [1]. Naproti tomu celosvětová data z let 2012–2016 přináší informaci o relativně stabilním záchytu maternálních infekcí, kongenitální syfilis je spíše na ústupu [2]. Na území USA poněkud převládá počet nakažených u hispánců a osob nízkého socioekonomického statusu [3].

Syfilis je chronické systémové infekční onemocnění způsobené spirální bakterií (spirochetou) Treponema pallidum, které řadíme mezi STD. Infikování syfilis je z 95 % pohlavním stykem. Nevenerický přenos je poměrně vzácný – krevní transfuze, transplacentárně, poraněním lékařů či sester – tzv. syfilis nevinných [4]. Vrozená syfilis (lues connata, congenita) je infekce plodu nebo novorozence. Tuto jednotku řadíme mezi skupinu vrozených infekčních onemocnění STORCH (syfilis, toxoplasmóza, ostatní, rubeola, cytomegalovirus, herpes simplex), očekáváme tedy silný teratogenní vliv na plod s velmi rozličnou manifestací [5,7]. Onemocnění plodu je získané od matky transplacentárně v různých fázích těhotenství, dále pak přímým kontaktem s genitálními lézemi při porodu. Infekce s poškozením plodu může nastat v různých stadiích syfilidy matky, přičemž pravděpodobnost přenosu na plod klesá s latencí od primární infekce matky. Při primární infekci je riziko  70–100 %, během sekundární fáze dosahuje až 90 %, při latentní formě je pak pouze 30 %. Obecně je kongenitální infekce treponemou považována za nesmírně závažnou. V jejím důsledku se vyskytují předčasné porody, vrozené vady či ve vysokém procentu úmrtí plodu, resp. novorozenců. Protilátky proti syfilis vyšetřujeme u všech těhotných žen dle platných právních předpisů v I. trimestru, dále ve III. trimestru a z pupečníkové krve po porodu. V případě pozitivního screeningu je indikována léčba penicilinovou řadou antibio­tik podávanou intramuskulárně (resp. erytromycin při alergiích na penicilin) [6]. Tato léčba má dobrý efekt jak v terapii těhotné a prevenci přenosu přes placentu, tak i v terapii infikovaného plodu. Důvodem častého prenatálního úmrtí plodu je rozvoj multiorgánového intersticiálního zánětu, obliterující angitidy s tvorbou masivních perivaskulárních infiltrátů, které jsou příčinou uzávěru cév a z toho rezultujících nekróz. Výjimkou není ani izolovaný ascites [8]. Onemocnění u přeživšího novorozence dělíme na časné do dvou let věku (syfilis congenita recens) a pozdní (congenita tarda). Během rozvoje časné syfilis u dítěte pozorujeme projevy odpovídající II. fázi onemocnění, a to febrilní stavy, nazální výtoky různého charakteru – purulentní, serózní, ale i hemoragické (coryza syphilitica), pustulózní exantémy perinazálně či na dlaních a ploskách, anemizaci v krevním obrazu. Z orgánových projevů bývá pravidelným nálezem hepatosplenomegalie, poškození plic nebo zvětšené lymfatické uzliny. Méně často vídáme aseptickou meningitidu či chorioretinitidu. Děti s těmito projevy mívají hydrocefalus nebo křečové stavy, z pozdních projevů pak mentální retardaci. Popsány byly i osteochondritidy růstových plotének vedoucí až k úplné paralýze končetin, periostitidy zdvojující kostní linie. Menší počet infikovaných přežívá s latentní formou lues s pouze sporadicky se objevujícími ulceracemi perinazálně či na horním patře. Při rozvoji příznaků po pátém roce věku již hovoříme o pozdní syfilis. Známou trojicí příznaků je Hutchinsonova trias (soudkovité řezáky, slepota způsobená hlubokou keratitidou a hluchota po zánětu labyrintu). Dalšími z projevů jsou změny kostěného aparátu (šavlovité tibie, sedlovitý nos, gotické patro, změny lebečních kostí – tzv. olympijské čelo, symetrické nebolestivé otoky kolen – Cluttonovy klouby), Parrotovy rýhy (neboli Fournierovy jizvy) kolem rtů. Tabes dorsalis je stav spojený s atrofií zadních míšních kořenů a provazců. Jedná se o vzácnou komplikaci [4–6].

Léčba

Probíhá vždy ve spolupráci s dermatovenerologem, který zajistí depistáž, hlášení Národní referenční laboratoři a vede terapii. Lékem volby jsou prokain nebo benzatinpenicilin aplikovaný parenterálně (i. m.), v případě alergie je možné podávat erytromycin nebo spiramycin, nicméně parenterálně aplikované preparáty s těmito účinnými látkami nejsou v ČR registrovány. Alternativním makrolidem používaným u nás je perorálně podávaný azitromycin. Účinnost doxycyklinu nebyla věrohodně doložena. Při zjištění pozitivity při screeningu v I. trimestru léčba probíhá v I. trimestru a v polovině II. trimestru těhotenství. Pokud je včas zahájena optimální léčba, je redukce rizika vzniku kongenitální syfilis až 97 %, intra­uterinního úmrtí 82 %, riziko předčasného porodu sníží léčba o 64 % a časná neonatální morbidita je průměrně snížena o 80 %. Při léčbě primární syfilis lze očekávat tzv. Jarisch-Herxheimerovu reakci, jejíž vznik je dán zaplavením organizmu rozpadovými produkty odumřelých treponem. Vhodné je tedy ještě před terapií antibio­tiky zajištění těhotné kortikosteroidy, např. hydrokortison 100 mg i.v. [5].

Vlastní pozorování

Patnáctiletá pacientka in grav. hebd. 31+3 byla přeložena do intermediárního centra z porodnice nižšího stupně pro hrozící předčasný porod. V osobní anamnéze pacientky dominuje pobyt v nápravném zařízení pro mladistvé, ve kterém měla s nezletilým chovancem nechráněný styk vedoucí k oplození mladistvé. Do příjmu v porodnici byla dle těhotenské průkazky zajištěna řádnou prenatální péčí, a to vč. negativních výsledků testů na HIV, HbSAg a syfilis v I. trimestru.

Rodička byla přijata na porodní sál s vaginálním nálezem navalité branky volně pro dva prsty, s polohou plodu koncem pánevním řitním, II. postavení. Ultrazvukovým vyšetřením zjištěn hmotnostní odhad plodu (EFW – estimated fetal weight) 1 684 g na 32. centilu, s cerebroplacentárním indexem (CPI) 1,7, srdeční frekvence plodu (FHR – fetal heart rate) 150‘, normální množství plodové vody. Subjektivně i objektivně s děložní činností, proto byla zahájena tokolýza 50 μg léku Gynipral v 500 ml 5% glukózy i.v. rychlostí 80 ml/hod, dále kortikoterapie přípravkem Dexamed 8 mg i. m., antibio­tická terapie penicilinem 5 mil. IU ve 100 ml FR 1/1 i.v. Byly odebrány základní laboratorní parametry, a to vč. odběru cévkované moči. Výsledkem byly negativní test na preeklampsii sFlt/PlGF, poměr albumin/kreatinin (ACR – albumin creatinin ratio) a dále i negativní toxikologie. Dalším laboratorním nálezem byla elevace CRP (C-reaktivní protein) na 38,5 mg/l, leukocytóza 14 × 10⁹/l, pouze mírná anemizace – hemoglobin 113 g/l, mírně zvýšené hodnoty AST (aspartátaminotransferáza) a ALT (alaninaminotransferáza), normální vyšetření krevní srážlivosti. Vstupní kardiotokografický záznam byl vyhodnocen jako suspektní, následující monitorace již jako patologická. Na jeho základě sloužící lékaři rozhodli o akutním ukončení těhotenství císařským řezem v celkové anestezii. Standardní laparotomií dle Pfannenstiela, resp. uterotomií dle Gepperta operatéři vybavili hypotonického, nezralého chlapce bez spontánní dechové aktivity. Po předání novorozenecké sestře byla pediatrem promptně zahájena jeho resuscitace s akcí srdeční na úrovni bradykardie 60 úderů za minutu, celkově s Apgar skóre 1-0-0. Ve 12. min byla provedena endotracheální intubace se snahou o efektivní ventilaci, ta byla ale značně obtížná pro významný odpor plic. Resuscitace byla ukončena ve 35. min života, kdy byl konstatován exitus  letalis. Operační zákrok byl dokončen dle zvyklostí bez komplikací, jako abnormalitu hodnotíme vyšší hmotnost placenty na daný gestační týden, a to 720 g (charakteristické zvětšení placenty při syfilitické infekci). Makroskopicky placenta bez pozoruhodností, mikroskopickým rozborem ale byla vyhodnocena nekrotizující funisitida III. stupně dle Salafiové, v obalech pak byly nalezeny známky masivní chorioamniitidy IV. stupně. Vedlejším operačním nálezem byla prostá paraovariální cysta vpravo, kterou operatéři celistvě odstranili. V pooperačním období byla z pupečníkové krve zjištěna pozitivita na přítomnost protilátek proti syfilis, kterou následně potvrdila i Národní referenční laboratoř pro syfilis. Cíleným doplněním anamnestických údajů od zotavující se pacientky byl zjištěn rizikový styk několik týdnů před porodem. Proto byl kontaktován registrující gynekolog, který potvrdil pozitivitu screeningového vyšetření provedeného ve 30. týdnu. Následně se provedlo konziliární vyšetření dermatovenerologem a depistážní sestrou – byla zahájena léčba přípravkem Lentocilin 2,4 ml IU i. m., zajistila se adekvátní dispenzarizace po propuštění z hospitalizace (pokračující kúra i. m. podávaným přípravkem lentocilin ambulantně). Pitvou zemřelého novorozence patolog konstatoval masivní projevy adnátní pneumonie ve všech plicních lalocích s vaskulitidou a perivaskulárním krvácením, nekrotizující lymfadenitidu uzlin a pyokélu. Ve vzorcích nebyly nalezeny spirochety, což odpovídá výše zmíněné skutečnosti, že k těžkým poškozením orgánových soustav dochází až v momentě, kdy jsou treponemy již prakticky eliminovány z organizmu.

Diskuze

Screening na syfilis v I. trimestru má za úkol odhalit zejména latentní formy syfilis, ve III. trimestru pak můžeme selektivně zjišťovat, zda nedošlo k infekci během průběhu II. trimestru. Vzhledem k ekonomické stránce testování se tak ale zdaleka neděje pravidelně u každé těhotné. Při zjištění rizikového styku v období mezi prvním a druhým testováním lze diskutovat benefit opětovného testování těhotné na přítomnost protilátek proti syfilis (spolu s HbSAg a HIV) ve III. trimestru, resp. ihned po zjištění rizikových anamnestických dat. Předejdeme tak potenciálně vysokému riziku poškození plodu při primární fázi onemocnění matky. Vždy by pak dia­gnóza syfilis měla být vyloučena při ulceracích na genitálu. Na základě statistických dat ÚZIS můžeme vrozenou syfilis stále považovat za raritní, nicméně trend mezi roky 2018 a 2019 je u infikovaných těhotných jednoznačně vzestupný (tab. 3). Data za rok 2020 jsou aktuálně zpracovávána. Otázkou tedy zůstává, zda bude aktuálně nastavený screening v I. trimestru postačující, eventuální potřebu paušálního testování ve III. trimestru nejspíše naznačí data z následujících let. V tuto chvíli nepovažujeme rutinní testování za benefitní zejména z důvodu stále nízké incidence. Nicméně vzhledem k růstu statistických dat je třeba na dia­gnózu syfilis v těhotenství opět začít myslet častěji, než tomu bylo v posledních letech.

Závěr

Vrozená (kongenitální, adnátní) syfilis je i v této době stále jednou z aktuálních příčin perinatální mortality, a to i přes dostupné screeningové vyšetření a levnou léčbu. Při infekci matky dochází až u 21 % případů k intrauterinnímu úmrtí plodu, o 9 % pak zvyšuje riziko úmrtí v raném postnatálním období. V posledních letech lze nárůst pozorovat v mnoha státech EU, přičemž diskutovanou příčinou je zvýšená migrace obyvatelstva z východu. Příkladem značného růstu počtu infikovaných je např. Brazílie, kde se nedaří incidenci snižovat ani cestou masivních osvětových kampaní. Naopak i přes snahu o efektivní mediální intervenci dochází k záchytu výrazně vyššího množství syfilis pozitivních pacientů ve srovnání s předchozím obdobím. Popsaná kazuistika dokládá důležitost pravidelného doplňování anamnestických údajů v průběhu gravidity (tedy i o rizikovém, nechráněném styku), ve vybraných případech pak stojí za zvážení testování těhotných na syfilis a jiné sexuálně přenosné choroby opětovně kdykoli v graviditě.

Doručeno/Submitted: 23. 4. 2021

Přijato/Accepted: 7. 6. 2021

MUDr. Lukáš Čapek

Gynekologicko-porodnické oddělení

Oblastní nemocnice Kolín a. s.

Žižkova 146

280 02 Kolín

capek.luk@gmail.com

Publikační etika: Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
Publication ethics: The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.
Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie/ práce nemají žádný konflikt zájmů.
Conflict of interests: The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning the drugs, products or services used in the study.