Analýza vybraných perinatologických ukazovateľov v Slovenskej republike v rokoch 2007–2018

Overview

Cieľ štúdie: Analýza perinatálnej mortality v Slovenskej republike v rokoch 2007–2018. Metodika: Analýza prospektívneho zberu vybraných ukazovateľov pôrodníckej starostlivosti v rokoch 2007–2018. Výsledky: V roku 2007 bolo v Slovenskej republike 63 pôrodníc, 51 146 pôrodov a narodilo sa 51 650 živých novorodencov. Do roku 2018 klesol počet pôrodníc na 51, počet pôrodov sa zvýšil na 57 085 a počet živonarodených novorodencov na 57 773. Úhrnná plodnosť v roku 2007–2018 stúpla z 1,27 na 1,54. Frekvencia predčasných pôrodov v roku 2007 bola 7,3 %, v roku 2010 sa zvýšila na 8,5 % a do roku 2018 klesla na 7 %. Perinatálna mortalita v roku 2007 bola 6,2 ‰, v roku 2017 klesla na 4,4 ‰, ale v roku 2018 stúpla na 5 ‰ a podľa kritérií WHO (World Health Organization) na 6,6 ‰. Na perinatálnej mortalite v rokoch 2007–2018 sa podieľala mŕtvorodenosť 65 %, nízka pôrodná hmotnosť 63 % a závažné vrodené vývojové chyby 19 %. V rokoch 2007–2018 klesol transport in utero novorodencov s hmotnosťou 1 000–1 499 g do perinatologických centier z 57 % na 56 % a novorodencov s hmotnosťou do 1 000 g zo 75 % na 73 %. Záver: Slovenská republika dosiahla historicky najlepší výsledok perinatálnej mortality v roku 2017 – 4,4 ‰, ale v ďalšom roku sa zvýšila nad 5 ‰. Na ďalší pokles perinatálnej mortality v SR treba zlepšiť prenatálnu dia­gnostiku závažných vrodených vývojových chýb, transport plodov s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou in utero, centralizáciu vysokorizikových gravidít, personálne a materiálno-technické vybavenie pôrodníc a novorodeneckých jednotiek intenzívnej starostlivosti.

Klíčová slova:

perinatálna mortalita – predčasný pôrod – viacplodová tehotnosť – nízka pôrodná hmotnosť – veľmi nízka pôrodná hmotnosť – úhrnná plodnosť

Úvod

Čiastkové informácie o niektorých vybraných ukazovateľoch slovenskej perinatológie v rokoch 2007–2018 boli publikované na stránkach časopisov Gynekológia pre prax, Česká gynekologie a International Journal of Gynaecology and Obstetrics [1–23]. V tomto článku sú prezentované vybrané perinatologické ukazovatele v Slovenskej republike (SR) v rokoch 2007–2018.

Materiál a metodika

Analyzované boli vybrané ukazovatele perinatologickej starostlivosti v Slovenskej republike v rokoch 2007–2018 získané prospektívnym zberom údajov z jednotlivých pôrodníc, ktoré boli hlásené sekcii perinatálnej medicíny (SPM) Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti (SGPS). Rozdiely vo výsledkoch boli hodnotené podľa percentuálnych bodov (p.b.), čo je jednotka aritmetického rozdielu dvoch hodnôt udaných v percentách. Porovnané boli rozdiely v dosiahnutých výsledkoch v roku 2007 resp. 2008 s rokom 2018. Na štatistické vyhodnotenie bol použitý software STATA 12. SE. Za štatisticky významnú sa považovala pravdepodobnosť (p-value) p < 0,05; signifikantné rozdiely v hodnotách sú označené *.

Výsledky

V rokoch 2007–2018 klesol počet pôrodníc o 12 (tab. 1). Počet pôrodníc s menej ako 500 pôrodmi ročne klesol na tretinu. Od roku 2012 má SR jednu pôrodnicu s viac ako 3 000 pôrodmi. Kým v roku 2007 na jednu pôrodnicu pripadalo priemerne 812 pôrodov za rok (2,2 za deň), v roku 2018 to bolo 1 119 pôrodov za rok (3,1 za deň).

Akcelerácia pôrodnosti a živonarodených detí v SR po roku 2002 pokračovala do roku 2009, v rokoch 2010–2012 mierne klesla a oscilovala, v rokoch 2013–2017 stúpala a v roku 2018 klesla (tab. 2).

Frekvencia predčasného pôrodu sa pohybovala okolo 7,4 %. Absolútny počet predčasných pôrodov v sledovanom období bol v priemere 4 090, s variabilitou od 3 723 do 4 703 (tab. 2). Najnižšia frekvencia bola v roku 2018 a najvyššia v roku 2010. Regionálne rozdiely vo frekvencii boli takmer dvojnásobné – najnižšia frekvencia bola v Trenčianskom a najvyššia v Prešovskom a Košickom kraji (tu je najpočetnejšie zastúpenie rodičiek rómskeho etnika).

Od roku 2008 do roku 2013 perinatálna mortalita (PM) v SR klesala a dostala sa pod hranicu 5 ‰, v rokoch 2014 a 2015 stúpla, v roku 2017 sa dostala historicky na najnižšiu hodnotu 4,4 ‰, ale v roku 2018 opäť stúpla nad 5 ‰ (tab. 3). Najnižšia PM v celom sledovanom období bola v Trenčianskom a Žilinskom kraji a najvyššia vo východoslovenskom regióne (Prešovský a Košický kraj), kde bola aj najvyššia frekvencia predčasného pôrodu. PM v Českej republike (ČR) v sledovanom období bola stále pod úrovňou 4 ‰.

Na celkovej PM v SR v rokoch 2007–2018 (tab. 4) bol podiel včasnej novorodeneckej mortality (ENM – early neonatal mortality) 35 % (31–41 %), mŕtvonarodenosti (SB – stillbirth – fetal mortality) 65 % (58–70 %), mortality novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou (LBW – low birth weight) 63 % (52–68 %) a novorodencov so závažnými vrodenými vývojovými chybami (VVCH) 19 % (15–26 %). Počas gravidity bolo síce dia­gnostikovaných 70 % VVCH, ale časť z nich na želanie rodičov skončila pôrodom.

PM novorodencov s LBW bola v SR v rokoch 2007–2009 nad 50 ‰ a iba v rokoch 2012, 2013 a 2017 sa dostala pod hranicu 40 ‰ (tab. 5). V porovnaní rokoch 2018 a 2007 sa PM v kategórii do 1 000 g (ELBW – extremely low birth weight) zlepšila o 19 p.b., v kategórii do 1 500 g (VLBW) o 27 p.b. a v kategórii do 2 500 g sa zlepšila o 11 p.b.. PM v hmotnostnej kategórii pod 750 g (ILBW – incredible low birth weight) bola v roku 2018 oproti roku 2008 o 73 p.b. nižšia. V hmotnostnej kategórii 750–999 g došlo v roku 2018 oproti roku 2008 k zlepšeniu o 110 p.b.. Do PM však neboli započítané mŕtvonarodené plody s hmotnosťou 500–999 g, ktoré boli, podľa platnej legislatívy v SR, hodnotené ako potraty.

Situácia v transporte novorodencov s VLBW in utero do PC sa v SR v roku 2018 v porovnaní s rokom 2007 zhoršila o 2 p.b. a v porovnaní s rokom 2017 až o 13 p.b. (tab. 6). V hmotnostnej kategórii 1 000–1 499 g novorodencov došlo v roku 2018 oproti roku 2007 k poklesu transportov in utero o 1 p.b., ale v porovnaní s rokom 2017 o 15 p.b.. V hmotnostnej kategórii ELBW novorodencov došlo v roku 2018 oproti roku 2007 k poklesu transportu in utero o 2 p.b., ale oproti roku 2017 o 9 p.b..

Diskusia

Pokles počtu pôrodníc v sledovanom období o 12 je síce pozitívny jav, nebol však výsledkom systematického riešenia, ale (najmä v ostatných rokoch) bol vynútený nedostatkom personálu (tab. 1). Pokles počtu pôrodníc priniesol v priemere vzostup denného počtu pôrodov iba o 0,9 za deň.

Malých pôrodníc (menej ako 1 500 pôrodov ročne) v SR v roku 2007 bolo 92 %, v roku 2018 to bolo 86 % a z nich 6 pôrodníc (12 %) malo menej ako 500 pôrodov ročne [1,8,15,22]. V roku 2010 sa narodilo v pôrodniciach s menej ako 500 pôrodmi ročne v Európskej únii (EÚ) od 1 % (Švédsko, Dánsko, Holandsko) do 62 % (Cyprus) detí – v ČR 3 % detí. V 14 krajinách a regiónoch EÚ bola viac ako tretina pôrodov vedená v pôrodniciach s viac ako 3 000 pôrodmi ročne – v ČR v roku 2010 to bolo približne 20 % pôrodov, v SR v roku 2018 len 2 % pôrodov [15,22,24]. V ČR v roku 2018 bolo 92 pôrodníc, v ktorých bolo odvedených 112 281 pôrodov. Priemerný počet pôrodov v ČR na jednu pôrodnicu ročne bol 1 220 (o 101 viac ako v SR), za týždeň 23,5 (o 2 viac ako v SR) a za deň 3,4 (o 0,2 viac ako v SR). EURO-PERISTAT údaje o počte a kapacite pôrodníc za rokoch 2011–2015 žiaľ neuvádza [25].

Ak by v SR v roku 2018 nebola žiadna pôrodnica s menej ako 500 pôrodmi, zostalo by 45 pôrodníc s priemerným počtom pôrodov 1 269 ročne = 3,5 pôrodu/ deň. Ak by boli zrušené pôrodnice s menej ako 800 pôrodmi, zostalo by 31 pôrodníc s priemerným počtom pôrodov 1 841 ročne = 5 pôrodov/ deň. Ak by boli zrušené aj pôrodnice s menej ako 1 000 pôrodmi, zostalo by 26 pôrodníc s priemerným počtom pôrodov 2 196 ročne = 6 pôrodov/ deň. Redukcia pôrodníc by priniesla zvýšenie efektivity investovaných prostriedkov do vybavenia pôrodníc, zlepšenie erudície personálu a zvýšenie bezpečnosti rodičiek [8,15,18,22]. Vzhľadom na geografické podmienky by však v istých lokalitách museli zostať aj pôrodnice s menším počtom pôrodov.

Na nepriaznivom vývoji pôrodnosti sa podieľal významne pokles úhrnnej plodnosti (TFR – total fertility rate) a vek rodičiek. V SR od roku 1960 klesala hodnota TFR z rozšírenej na úroveň jednoduchej reprodukcie v roku 1990 až sa v roku 2002 dostala pod hodnotu 1,2 a od roku 2012 sa mierne zvyšuje na úroveň EÚ (tab. 7). Pri udržaní súčasnej úrovne pôrodnosti možno v SR očakávať počas ďalšej generácie asi 35 % úbytok potenciálnych rodičiek. V ČR sa TFR dostalo na úroveň jednoduchej reprodukcie už v 60-tych rokoch, ale od roku 2000 sa mierne zvyšuje nad priemer EÚ [8,10,18,22,24–27,29,30].

V EÚ sa TFR od roku 1977 dostalo pod úroveň jednoduchej reprodukcie a v roku 2007 osciluje nad hranicou 1,5, čo ale znamená postupné vymieranie pôvodného obyvateľstva krajín Európy. Podiel SR na pôrodnosti EÚ bol v ostatných rokoch približne 1 % a ČR približne 2 % [8,10,18,22,24–27,29,30].

Vo svete TFR kleslo za necelých 60 rokov o 2,55 čo je pokles o viac ako polovicu – 51 p.b. [8,10,18,22,24–27,29,30].

Druhým nepriaznivým momentom vývoja pôrodnosti v SR (podobne ako v celej EÚ) je zvyšujúci sa vek rodiacich žien. V krajinách EÚ vo veku pod 20 rokov rodilo v rokoch 2006–2010 približne 1,1–10,6 % a v rokoch 2011–2015 rodilo 0,8–10,2 % žien. Vo veku 35 a viac rokov v rokoch 2006–2010 rodilo 10,9–34,7 % a v rokoch 2011–2015 rodilo 14,4–37,3 % žien [24,25].

V SR pokračovalo starnutie rodičiek – priemerný vek rodičky sa od roku 2007 do roku 2018 zvýšil z 28,1 na 29,7 a prvorodičky z 26,3 na 28,1 rokov. Podiel na celkovej pôrodnosti SR v rokoch 2007–2018 podľa jednotlivých vekových skupín je uvedený v tab. 8. Vo vekových skupinách do 30 rokov došlo k signifikantnému poklesu a vo vekových skupinách 30- a viacročných rodičiek k signifikantnému vzostupu. Kým v roku 2007 sa najviac detí narodilo vo vekovej skupine 25–29 ročných, tak v roku 2015 sa ich najviac narodilo vo vekovej skupine 30–34 ročných. Priaznivý jav je iba pokles pôrodnosti u tínedžeriek [15,22,30,31].

Vývoj perinatálnej mortality v SR aj v ČR v roku 2007–2018 mal priaznivý trend (tab. 9). PM (pri hodnotení bez mŕtvych plodov 500–999 g) klesla v ČR v rokoch 1993–2018 zo 7,9 ‰ na 3,17 ‰, čo predstavuje zlepšenie o 4,73 p.b.. Výsledky z ČR z rokoch 2007–2018 dokazujú, že ak sa dosiahne hranica PM pod 4 ‰ (resp. podľa kritérií WHO pod 5 ‰), je náročné PM priblížiť k hranici 3 ‰ (WHO 4 ‰). V SR PM v období rokoch 1993–2018 klesla z 10,2 ‰ na 5,05 ‰ (zlepšenie o 5,15 p.b.), čo je o 0,4 p.b. viac ako zlepšenie ČR v rovnakom období. ČR od roku 2012 začala vykazovať PM podľa kritérií WHO, SR doteraz nie. Podľa kritérií WHO sa PM v ČR v sledovanom období zvýšila o 1,1–2,4 ‰. V tab. 9 je duálne zobrazenie PM v SR a ČR – bez mŕtvych plodov 500–999 g a podľa kritérií WHO. I keď definícia PM v SR zatiaľ nie je kompatibilná s WHO, pripočítaním mŕtvych plodov 500–999 g (z kategórie potratov) je možné vykázať PM podľa kritérií WHO. PM v SR by sa zvýšila podobne ako v ČR o 1,1–2,4 ‰ (tab. 9, 10). Očistením o závažné VVCH by PM v SR klesla o 0,7–1,2 ‰ a v ČR o 0,4–0,9 ‰ [22,32].

Perinatálnu mortalitu významne ovplyvňujú viacplodové tehotnosti. Údaje o viacplodovej gravidite v SR sú sledované od roku 2015 (tab. 11). Podiel viacplodovej gravidity na všetkých pôrodoch v SR bol v rozmedzí 1,23–1,29 %, ale PM viacplodovej gravidity bola takmer trojnásobne vyššia ako jednoplodovej (13,34 ‰ oproti 4,7 ‰). Podiel viacplodovej gravidity v ČR v rokoch 2015–2018 mal klesajúci trend – od 1,49 do 1,34 %. PM viacplodovej tehotnosti v ČR v rokoch 2013–2015 bola 11,5 ‰ a v rokoch 2016–2018 bola 14,8 ‰ [14,22,32].

Frekvencia terminácie gravidity prefetálne anomálie (TOPFA – termination of pregnancy for fetal anomaly) v rokoch 2007–2018 bola v SR 4,53/ 1 000 pôrodov, pričom v roku 2007 to bolo 2,6, ale v roku 2018 už 4,98/ 1 000 pôrodov. V EÚ bola prevalencia TOPFA vyššia – 5,44/ 1 000 pôrodov, s variabiltou od 0 v Írsku a na Malte (TOPFA je tu ilegálne) až po 10,5 v Paríži [14,18,22,24].

Rezervy slovenskej perinatológie sú v nedostatočnej kapacite perinatologických centier, nízkej transportovanosti in utero novorodencov s VLBW, neskorej konzultácii perinatologických centier, ale aj insuficientnej dokumentácii (absencia údajov o čase a aplikácii antibio­tík/ antenatálnych kortikosteroidov, o chorionicite a amnionicite gemín), oneskorenom odosielaní vysoko rizikových gravidít do špecializovaných centier, včasnej ultrazvukovej dia­gnostike závažných VVCH. Rezervy sú aj vo využívaní dostupnej bezplatnej zdravotnej starostlivosti marginalizovanými skupinami žien, ktoré významne zhoršujú perinatálne výsledky v niektorých regiónoch SR. Reálna potreba je aj redukcia počtu pôrodníc pre narastajúce personálne problémy so zabezpečením prevádzky [1–22].

Významné rezervy sú aj v skrátení hospitalizácie rodičky po nekomplikovanom pôrode zdravého novorodenca. Podľa WHO, po nekomplikovanom vaginálnom pôrode v zdravotníckom zariadení by sa mala venovať starostlivosť najmenej 24 hod po narodení, pretože pôrod a prvých 24 hod sú najrizikovejšie obdobia pre ženu a novorodenca [33,34]. Podľa analýzy dát o dĺžke popôrodnej hospitalizácie z 92 krajín sveta v rokoch 2005–2012 publikovanej v roku 2016, najdlhšiu hospitalizáciu (v dňoch) mala Ukrajina 6,2, Moldavsko 6, Chorvátsko 5,4 a na štvrtom mieste Slovensko 5,1. Kratšiu hospitalizáciu ako Slovensko malo 88 krajín, napr. Rumunsko a Maďarsko 5, na desiatom mieste ČR 4,4, Bulharsko 4,2, Poľsko a Rakúsko 3,9, Nórsko a Fínsko 3,1, Dánsko a Portugalsko 2,7, Španielsko 2,4, Švédsko 2,3, Írsko a USA 2, Holandsko 1,9, Island a Nový Zéland 1,8, Kanada 1,7, Spojené Kráľovstvo (UK) 1,5, Turecko 1,3 a najkratšiu mal Egypt 0,5 dňa [33]. Podľa Zdravotníckej ročenky SR 2019 sa dĺžka hospitalizácie skrátila síce na 4,1 dňa, ale to by SR posunulo iba na 13.–15. miesto spolu s Gruzínskom (údaj z roku 2005) a Luxemburskom (údaj z roku 2012) [35]. Starostlivosť o túto skupinu rodičiek je síce nenáročná, ale i tak zaberie veľa pracovného a administratívneho času. Skrátenie hospitalizácie rodičky po nekomplikovanom pôrode zdravého novorodenca (aj po nekomplikovanom cisárskom reze) by pri aktuálnych personálnych problémoch znamenalo benefit nielen pre rodičky, ale aj pre zdravotnícke zariadenia a ekonomiku štátu. O prácu by neprišli ani neonatológia/ pediatri na pôrodniciach, pretože v súlade s odporúčaniami WHO [34] by ambulantne skontrolovali novorodencov 3. deň po narodení (skríningové vyšetrenia, vakcinácia), prípadne medzi 7.–14. dňom a 6 týždňov po narodení (ak by to kapacitne nevedeli zabezpečiť rajónni pediatri).

V roku 2015 Committee on the Elimination of Discrimination against Women (CEDAW) poslalo SR „Záverečné zistenia k zlúčenej piatej a šiestej periodickej správe Slovenska“, kde bolo vyjadrené znepokojenie nad viacerými javmi v SR a odporúčanie na ich riešenie [36]. Ministerstvo zdravotníctva (MZ) SR do roku 2018 nereagovalo na kritiku CEDAW: neodstránilo ekonomickú diskrimináciu rodičiek (nezrušilo poplatky za sprevádzajúcu osobu pri pôrode a za epidurálnu analgéziu), neriešilo modernizáciu slovenských pôrodníc, nezrušilo 48-hod čakaciu doby na interrupcie a hlásenie do Národného centra zdravotníckych informácií, neriešilo úhradu nákladov na legálne interrupcie ani na antikoncepciu z verejného zdravotného poistenia.

Adekvátne materiálne a technické vybavenie pôrodníc a ich personálne zabezpečenie (s primeraným ohodnotením vykonanej práce) je to najpodstatnejšie, čo môže prispieť k zlepšeniu PM. Pri priemernej dĺžke funkčného obdobia ministra zdravotníctva SR necelých 14 mesiacov, je nádej na vytvorenie adekvátnych podmienok na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v slovenských štátnych pôrodniciach v treťom tisícročí v nedohľadne.

Záver

SR dosiahla v roku 2017 historicky najlepší výsledok PM (4,4 ‰), ktorý sa ale ďalej nepodarilo zlepšiť. Redukcia pôrodníc priniesla zvýšenie dennej pôrodnosti v priemer o necelý 1 pôrod. Rezervy zlepšovania PM v SR sú naďalej v centralizácii patologických gravidít, v transporte plodov s VLBW in utero, vo zvýšení kapacity perinatologických centier, vo včasnej ultrazvukovej dia­gnostike závažných VVCH, v zlepšení manažmentu vysoko rizikových gravidít a v adekvátnom materiálno-technickom vybavení a personálnom zabezpečení.

Doručené/ Submitted: 22. 2. 2021

Prijaté/ Accepted: 3. 3. 2021

doc. MU Dr. Miroslav Korbeľ, CSc.

I. gynekologicko-pôrodnícka klinika

LF UK a UN Bratislava

Antolská 11

851 07 Bratislava

Slovenská republika

miroslav.korbel@post.sk

Publikačné etika: Redakčná rada potvrdzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritériá pre publikácie zasielané do bio­medicínskych časopisov.

Publication ethics: The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for bio­medical papers.

Konflikt záujmov: Autori deklarujú, že v súvislosti s predmetom štúdie/ práce nemajú žiadny konflikt záujmov.

Conflict of interests: The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning the drugs, products or services used in the study.

Poďakovanie: Autori ďakujú všetkým zdravotníckym pracovníkom, ktorí sa podieľali na zbere údajov a kompletizovaní perinatologických dát.

Práca je venovaná „otcovi českej perinatologie“ – prof. MU Dr. Zdeňkovi Štemberovi, DrSc., k jeho nedožitým 101. narodeninám (*23. 6. 1920–†21. 6. 2018).

Acknowledgment: The authors thank all healthcare professionals who participated in data collection and completion of perinatological data.

The work is dedicated to the "father of Czech perinatology" – Prof. Zdeněk Štember, MD, DrSc, on his undead 101^st birthday (*23. 6. 1920–†21. 6. 2018).