Ruptura močového měchýře po pádu u pacientky s totálním prolapsem dělohy

Overview

Cíl studie: Cílem práce je prezentace případu traumatické ruptury močového měchýře u pacientky s totálním prolapsem dělohy a stručný popis této problematiky.

Typ studie: Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha; Radiodiagnostická klinika 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha.

Výsledky: Předkládáme kazuistiku pacientky s totálním prolapsem dělohy, která byla vyšetřena pro bolesti v podbřišku, hematurii a poruchu mikce. Obtíže vznikly náhle po pádu. Tyto symptomy jsou typické pro rupturu močového měchýře, je však třeba vyloučit i jiné častější příčiny. CT vyšetření prokázalo únik kontrastní látky z močového měchýře. Pacientka byla indikována k operační revizi a sutuře stěny močového měchýře.

Závěr: Samostatně se ruptura močového měchýře vyskytuje zřídka. Nejčastěji je toto poranění součástí rozsáhlejších traumat – zejména po autonehodách. Nicméně naše kazuistika dokazuje, že je potřeba i tuto možnost zvažovat.

Klíčová slova:

ruptura močového měchýře – prolaps dělohy – hematurie

ÚVOD

Předkládáme kazuistiku pacientky s traumatickou rupturou močového měchýře. Ruptura stěny byla způsobena pádem pacientky při totálním prolapsu dělohy. Ke kazuistice připojujeme i obecnou část zaměřenou na možné varianty poranění močového měchýře, jejich diagnostiku a následné ošetření.

Vlastní pozorování

V nočních hodinách byla na ambulanci naší kliniky záchrannou službou přivezena 61letá pacientka, která udávala silné bolesti v podbřišku, zvracení a nemožnost se vymočit. Obtíže vznikly náhle, po pádu v noci cestou na toaletu. Pacientka byla sledována v jiném zařízení pro totální prolaps dělohy, kde byla plánována k operačnímu výkonu. V době pádu neměla zavedený pesar.

Rodinná anamnéza pacientky byla nevýznamná, sama pacientka se kromě prolapsu dělohy s ničím neléčila, neužívala žádnou medikaci. V minulosti dvakrát vaginálně bez komplikací porodila.

Po příchodu na ambulanci byla pacientka kardiopulmonálně kompenzovaná, TK 100/60, afebrilní, orientovaná, břicho bez známek náhlé příhody břišní, volně prohmatné, ale s výraznou palpační citlivostí v oblasti močového měchýře. Během vyšetření pacientka dvakrát zvracela. Při gynekologickém vyšetření byla popsána vyhřezlá děloha před introitus, s drobným nekrvácejícím defektem sliznice. Děloha byla volně reponována, do pochvy zaveden pesar o průměru 95 mm. Vzhledem k nemožnosti mikce byl pacientce zaveden permanentní močový katétr (PMK), vytékala pouze koagula a krví zbarvené menší množství moči. Močový měchýř byl propláchnut 100 ml fyziologického roztoku, tekutina stále sangvinolentní. Při ultrazvukovém vyšetření vaginální sondou byla popsána drobná děloha, bilaterálně menší ovaria normálního vzhledu, bez volné tekutiny v malé pánvi. Dále byl popsán tvořící se hematom zadní stěny močového měchýře 23×21 mm.

Pacientka byla odeslána k dalšímu vyšetření na urologickou kliniku.

Na urologické ambulanci pacientka udávala zhoršení obtíží – výraznou difuzní bolestivost celého břicha s maximem v podbřišku. Ultrazvukem byla zobrazena kolekce tekutiny nejasné etiologie při vertexu močového měchýře. Pacientka byla odeslána k CT vyšetření břicha a pánve – nativní a s kontrastní látkou, kde byla popsána kolekce moči a kontrastní látky před močovým měchýřem a podél vzestupného tračníku.

Pacientka byla indikována k akutní operační revizi a k sutuře močového měchýře. Z Pfannenstielova řezu bylo proniknuto k močovému měchýři, identifikována asi čtyřcentimetrová extraperitoneální ruptura ve vertexu, prohlédnut zbytek močového měchýře, který byl bez dalšího traumatu. Stěna močového měchýře byla ošetřena suturou ve dvou vrstvách. Výkon i pooperační průběh bez komplikací, peroperačně i po výkonu byla podávána antibiotika v terapeutickém dávkování. PMK byl ponechán do osmého pooperačního dne. Pacientka byla předána do urologické ambulance v místě bydliště a objednána ke kontrole do zařízení plánujícího operaci pro prolaps dělohy, kde ji byla následně provedena laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie s bilaterální adnexektomií, přední poševní plastika a kuldoplastika podle McCalla.

DISKUSE

Poranění močového měchýře

Nejčastější příčinou ruptury močového měchýře jsou autonehody (až 90 %), úrazy při sportu, bodná a střelná poranění a iatrogenně způsobené léze [2]. Velmi vzácně může dojít i ke spontánní ruptuře močového měchýře – v literatuře jsou popisovány ojedinělé případy [3]. Dále jsou popisovány ruptury močového měchýře jako časná komplikace vaginálního porodu (zejména společně s rupturou dělohy při vaginálním porodu po předchozím císařském řezu) [1]. V klinickém obraze jsou pro rupturu močového měchýře typické hematurie a bolest břicha. Častým nálezem je porucha mikce, další příznaky záleží na způsobu vzniku ruptury – např. otoky perinea, hematomy v podbřišku. V diagnostice se kromě fyzikálního vyšetření a anamnézy využívá i zobrazovacích metod, zejména UZ a CT vyšetření, dříve cystografie. Poranění močového měchýře dělíme na poranění bez ruptury a s rupturou jeho stěny. V případě ruptury stěny močového měchýře rozlišujeme intraperitoneální a extraperitoneální rupturu. Tuto skutečnost odráží jak Cystografická klasifikace poranění močového měchýře podle Sandlera, tak klasifikace traumat močového měchýře Americké asociace pro úrazovou chirurgii (American Association for the Surgery of Trauma – AAST) [4].

V případě naší pacientky se jednalo o rupturu extraperitoneální. Tedy typ 4 v klasifikaci podle Sandlera a III. stupeň při užití AAST stupnice závažnosti poranění močového měchýře. Vzhledem k ne zcela typickému vzniku léze byla indikována operační revize. V určitých případech izolované extraperitoneální ruptury močového měchýře lze postupovat konzervativně [2, 4]. Intraperitoneální typ ruptury močového měchýře vždy vyžaduje chirurgickou intervenci a ATB terapii [2, 4].

Mechanismus poranění je přičítán pádu pacientky cestou na toaletu, lze předpokládat s plným močovým měchýřem. Pacientka navíc měla nejspíše již při pádu vyhřezlou dělohu před introitus a udává, že při pádu dělohu zřejmě „přisedla“.

Pacientka udávala symptomy typické pro rupturu močového měchýře – hematurii, bolesti břicha, poruchu mikce. Přesto je v rámci diferenciální diagnostiky nutno pomýšlet i na další příčiny. Při hematurii je nutno vyloučit jiné poranění urogenitálního traktu, ale i netraumatické příčiny, jako jsou infekce močových cest, nádorové onemocnění, poruchy koagulace či jiné onemocnění ledvin. Při intraperitoneální ruptuře dominují bolesti břicha a známky peritoneálního dráždění. V tomto případě je diferenciální diagnostika ještě širší.

ZÁVĚR

Ruptura stěny močového měchýře je relativně málo se vyskytující diagnóza, navíc ve většině případů je spojená s rozsáhlejším traumatismem – tupé násilí, fraktura pánve. Naše kazuistika však dokládá, že se i s touto problematikou můžeme setkat a je třeba na ni pomýšlet.

MUDr. Martina Řeháčková

Gynekologicko-porodnická klinika FNKV

Šrobárova 1150/50

100 34 Praha 10

e-mail: martina@rehackova.com