Porod velkého plodu

Overview

Fetální makrosomie je spojena se zvýšeným rizikem perinatální mortality a morbidity pro plod a zvýšeným rizikem poporodních poranění pro matku. Frekvence porodů těchto plodů se pohybuje mezi 1,3–1,5 %. Jako makrosomní bývají označené plody s hmotností vyšší než 4500 g. Diagnostika a predikce makrosomie respektive porodní váhy plodu je klíčová pro stanovení taktiky vedení porodu. Je založeno na kombinaci a posouzení anamnestických údajů, klinických parametrů a ultrazvukové biometrie. Za hranici pro elektivní císařský řez je považována odhadovaná hmotnost plodu u zdravých matek více než 5000 g. U matek s diabetem je vhodné zvážit indikaci k SC při hmotnosti plodu více než 4000 g.

Typ studie:
Literární přehled.

Klíčová slova:
makrosomie plodu, císařský řez, vaginální porod, indukce

ÚVOD

Fetální makrosomie je spojena se zvýšeným rizikem perinatální morbidity pro matku i plod. Zejména se jedná o zvýšené riziko akutního císařského řezu, operačního porodu, dystokie ramének, poranění porodních cest včetně závažnějších poškození močového měchýře, análního sfinkteru a dalších struktur. Pro plod představuje makrosomie zvýšené riziko poranění brachiálního plexu, poškození lícního nervu, zlomeniny kostí, zejména pažní a klíční kosti. Velmi obávanou komplikací je těžká hypoxie až asfyxie plodu [3, 42]. Za významná jsou dnes považována také dlouhodobá rizika spojená s fetální makrosomií. Tyto komplikace většinou zahrnují metabolické poruchy. Setkáváme se se zvýšeným rizikem glukózové intolerance a obezity, častěji bývá popisován metabolický syndrom spojený s abnormálním lipidovým profilem a také vyšší incidence ischemické choroby srdeční [2, 25, 34, 50].

DEFINICE

• hmotnost plodu > 4500 g: velký plod, perinatální rizikový faktor
• hmotnost plodu > 5000 g: obrovský plod, perinatální patologie

Makrosomie plodu je dnes obvykle definována s ohledem na porodní hmotnost plodu vyšší než 4,5 kg. V rozvinutých zemích se pohybuje frekvence porodu těchto plodů mezi 1,3–1,5 % všech porodů. Používána bývá také definice vztažená k váhovým percentilům, kdy se uvádí plod jako makrosomní při váze nad 97. váhový percentil [3].

V mnoha literárních zdrojích bývá často po­užívána hranice pro velký plod již při váze více než 4000 g, respektive nad 90. percentil. Při této definici zachytíme v kategorii makrosomních plodů zhruba 7 % porodů. Tato hranice je nyní většinou zpochybňována, vzhledem k tomu, že do kategorie velkých plodů se zahrne velké množství plodů s nízkým rizikem vzniku závažných komplikací. Je tedy nutno dodat, že hranice 4500 g pro označení fetální makrosomie je stanovena arbitrárně a s ohledem na stoupající rizika poškození plodu a mateřských komplikací [24, 30].

Definice vztažená ke hmotnosti plodu více než 4500 g je pochopitelně používána pouze u termínových plodů. V některých klasifikačních systémech se setkáváme s rozdělením fetální makrosomie do stupňů podle hmotnosti plodu, respektive rizika komplikací [7]:

Stupeň 1: 4000–4499 g

Stupeň 2: 4500–4999 g

Stupeň 3: nad 5000 g

DIAGNÓZA VELKÉHO PLODU

• neexistuje jednoznačná a přesná metoda ke zjištění velkého plodu
• v praxi je nutno použít kombinace anamnestických, klinických a pomocných vyšetření

Ultrazvuková biometrie a odhad hmotnosti je základní a relativně nejpřesnější metoda diagnózy velkého plodu s odchylkou přibližně +/- 100-150 g/kg aktuální váhy plodu. Pozitivní predikce velkého plodu se pohybuje v rozmezí dle různých pramenů 10–60 %. Z fetálních parametrů je při ultrazvukovém vyšetření nejpřesnější obvod bříška (AC). Hodnoty > 36 cm svědčí pro vysoké riziko velkého plodu [10, 14, 16].

Stanovení hmotnosti plodu in utero respektive predikce fetální makrosomie je jedním z nejobtížnějších úkolů ultrazvukové diagnostiky. Z mnoha studií vyplývá velká intra- a interobservační variabilita. Odhad hmotnosti plodu je zásadním parametrem v rozhodovacím algoritmu porodníků při stanovení taktiky porodu, a to jak u předčasných porodů, respektive nezralých plodů, tak u plodů termínových se suspektní makrosomií. Jako nejpřesnější prediktor porodní hmotnosti se ukazuje měření obvodu bříška (abdominální cirkumference, AC) [11]. Užití tohoto parametru je však striktně vázáno na správné umístění sondy respektive ultrazvukové axiál­ní roviny. Neměly by být zobrazeny ledviny a viditelný by měl být pouze jeden pár žeber se třemi osifikačními body obratlů [4, 11]. Pozitivní výsledek tohoto měření spíše vypovídá o zvýšené pravděpodobnosti výskytu makrosomie (LR – likelihood ratios) 5,7 (95% CI: 4,3–7,6). Negativní výsledek výskyt makrosomie plodu nevylučuje LR 0,48 (95% CI: 0,38–0,60) [14].

Správná interpretace odhadované porodní hmotnosti vyžaduje vždy korelaci s klinickým nálezem a měla by být provedena zkušeným porodníkem [31]. Samotný váhový odhad plodu bez posouzení porodnického nálezu a anamnézy vede ke zvýšené frekvenci císařských řezů a nevede ke zlepšení porodnického „outcome“ u plodů ani matek [44, 49].

PŘI STANOVENÍ TAKTIKY VEDENÍ PORODU S VELKÝM PLODEM JE NUTNO ZNÁT

• podrobnou porodnickou anamnézu
• rizikové faktory vývoje velkého plodu
• odhad hmotnosti plodu stávající gravidity

Růst plodu je dán vzájemnou kombinací nejrůznějších geneticky podmíněných a environmentálních vlivů. Predikce fetální makrosomie je tedy z tohoto důvodu velmi obtížná. Mnoho publikovaných rizikových faktorů, jako je obezita matky a pokročilý věk matky, je také paradoxně spjato s růstovou restrikcí plodu. Mezi nejčastěji uváděné rizikové faktory patří: výška rodičů [36], věk matky [42], pohlaví plodu [29], předchozí porod dítěte s vysokou porodní hmotností [26, 45], hmotnostní přírůstek matky v těhotenství [1, 6, 17, 22, 23, 38, 39, 40, 41, 48], gestační věk [29], porucha glukózového metabolismu [13, 15, 18, 19, 28, 35, 46]. Klinická diagnóza je stanovena většinou na základě abdominální palpace, vzdálenosti symfýza – fundus, ultrazvukové biometrie a biomarkerů (glukóza). Signifikantní zlepšení predikce makrosomie je spojeno s využitím kombinace nuchální translucence a PAPP-A (> 95. centil) [43]. Jako slibný prediktor se také jeví adiponektin stanovený v 11.–13. týdnu těhotenství. Snížená hladina - hypoadiponektinémie je považována za významný rizikový faktor vzniku metabolického syndromu a diabetu. Hladina klesá se vzrůstajícím množstvím tukové tkáně [47].

UKONČENÍ TĚHOTENSTVÍ S VELKÝM PLODEM

• Primární císařský řez je indikován při odhadu hmotnosti plodu ≥ 5000 g.
• Při odhadu hmotnosti plodu 4500 g – 5000 g je nutné postupovat vždy individuálně.
• Diabetes mellitus v těhotenství (pregestační i gestační typy) – při odhadované hmotnosti plodu ≥ 4000 g je vhodné zvážit primární SC.
• Indukce porodu: velký plod není (při absenci jiných důvodů) jednoznačnou indikací k indukci; indukci porodu velkého plodu nelze však označit jako chybný postup.

Rozhodnutí o způsobu vedení porodu a jeho načasování u hraničně velkých plodů patří k nejzávažnějším úkolům porodníka. Taktika vedení porodu vždy odráží zvyklosti pracoviště, zkušenosti porodníka a jeho dovednosti. Je také závislá na charakteristice populace a samozřejmě individuál­ním posouzení klinického stavu včetně ultrazvukové biometrie a anamnézy rodičky. Rozhodnutí o indikaci k provedení císařského řezu vychází z doporučení ve světovém písemnictví. Je však nutno zmínit, že údaje jednotlivých studií dávají mnohdy velmi rozporuplné závěry. Za jednoznačně rizikový se považuje porod při odhadu hmotnosti plodu nad 5000 g. V této skupině byla opakovaně popsána zvýšená perinatální mortalita i morbidita [5, 27]. Porodnické komplikace jako prolongovaný porod, poporodní krvácení, poranění hráze III. a IV. stupně a hypoxie plodu jsou však spojeny také s porody plodů i v nižší váhové kategorii [8]. Obavy z těchto komplikací vedou porodníky k častějšímu indikování císařského řezu s indikací nepoměru mezi hlavičkou a pánví nebo elektivní sekci z důvodu makrosomie plodu. Toto rozhodování je vždy nutno posuzovat v kontextu znalosti o nepřesnosti ultrazvukového vyšetření hmotnosti plodu a neprůkazného benefitu pro matku a plod. Hmotnostní kategorie 4500 g až 5000 g představuje určitou šedou zónu, kde velmi významně zasahuje individuální posouzení každého případu zvlášť. V kategorii do 4500 g se většina studií shoduje na individuálním postupu a spíše se kloní k taktice vaginálního vedení porodu [20, 32, 33].

ZÁVĚR

Doporučené postupy k porodu velkého plodu většina porodnicko-gynekologických společností nemá. K dispozici je pouze samostatné doporučení ACOG [32, 37]. Podezření na fetální makrosomii není samostatnou indikací k indukci porodu a jen velmi zřídka je indikací k císařskému řezu. ACOG doporučuje jako jednoznačnou indikaci k provedení císařského řezu 5000 g u žen bez diabetu a 4500 g u žen s diabetem (úroveň důkazu 2C). V rámci objektivity vědeckých poznatků je však nutno dodat, že je určité procento studií, které prokazují benefit aktivního přístupu k porodu rodiček s plody vyšších hmotnostních kategorií [9, 12, 21].

Doc. MUDr. Martin Procházka, Ph.D.

Ústav porodní asistence

FZV UP v Olomouci

Hněvotínská 3

779 00 Olomouc

e-mail: martin.prochazka@fnol.cz