Sakrospinální fixace prolabovaného poševního pahýlu po hysterektomii sec. Miyazaki – dlouhodobé výsledky

Cíl:
Vyhodnotit operační a pooperační komplikace a výsledky dlouhodobého follow-up u pacientek se sakrospinální fixací poševního pahýlu podle Miyazakiho.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Pracoviště:
Porodnicko-gynekologická klinika, FN a LF UP Olomouc.

Metodika:
V období mezi lednem 2002 a prosincem 2011 prodělalo 112 žen (průměrný věk 66,8, rozmezí 44 až 88 let) vaginální jednostrannou sakrospinální fixaci podle Miyazakiho. Ve 101 případech šlo o zákrok po předcházející primární hysterektomii. U 11 pacientek byla spolu se závěsnou operací provedena konkomitantní vaginální cystektomie.

Výsledky:
U všech 112 pacientek byla provedena analýza pooperačních a pooperačních komplikací. Nejčastějšími komplikacemi v pooperačním období byly infekce močového ústrojí (n = 6; 5,3 %), hematom (n = 6; 5,3 %), přechodná močová retence (n = 3; 2,7 %) a přechodná neuralgie ischiatiku (n = 2, 1,6%). Údaje z dlouhodobého follow-up (rozmezí od 1 měsíce do 8 let, průměr 22 měsíců) existují pro 59 pacientek. Celkem 56 jich bylo kompletně vyléčeno bez známek močové inkontinence a prolapsu. U 3 pacientek (5,1 %) se objevila recidiva prolapsu poševního pahýlu. Recidiva cystokély a rektokély se objevila v 10 (16,9 %) a jednom (1,6%) případu, resp. Tři pacientky s kompletní recidivou prolapsu poševního pahýlu podstoupily úspěšně opakovanou sakrospinální fixaci pahýlu poševního podle Miyazakiho (2 případy) nebo inzerci totální polypropylenové síťky(1 případ).

Závěr:
Sakrospinální fixace podle Miyazakiho je efektivní a bezpečnou metodou léčby prolabovaného poševního pahýlu s malým procentem komplikací a nízkým rizikem recidivy.

Keywords:
sakrospinální fixace – prolaps poševního pahýlu – komplikace – Miyazaki

ÚVOD

Prolaps pahýlu poševního po hysterektomii je vzácnou komplikací, která se podle literárních údajů vyskytuje v 0,2 až 0,5 % případů [26]. V roce 1892 popsal Zweifel parasakrální fixaci poševního pahýlu k tuberosakrálnímu vazu [31]. Miller zavedl v roce 1927 transvaginální techniku fixace poševního pahýlu v blízkosti baze sakro-uterinního vazu, přibližně jeden a půl palce pod sakrálním promontoriem [16]. Další autoři dávali přednost abdominálnímu přístupu, vyžadujícímu laparotomii [3, 14]. V roce 1951 Amreich publikoval jako první kazuistiku fixace na sakrospinální vaz při parasakrálním přístupu po resekci kosti kostrční [2]. Sederl a Richter fixovali vrchol poševního pahýlu k samotnému sakrospinálnímu vazu a zveřejnili dlouhodobé výborné výsledky této metody [27–29].V roce 1971 zavedli Nichols a Randall metodu sakrospinální fixace poševního pahýlu do USA [25]. Při této metodě byla pro naložení stehu používána tupá zahnutá Deschampsova jehla. V roce 1987 popsal Miyazaki techniku využívající pro naložení závěsných stehů Miya Hooku [17]. Při tomto postupu jsou stehy nakládány směrem dolů a vzhledem k tomu, že se při tomto směrování operatér snáze vyhne strukturám (pudendální nervy a cévy, ischiadický, vnitřní obturátorový a posteriorní femorální kutánní nerv a inferiorní gluteální arterie) uloženým od sakrospinálního vazu posterolaterálně, je možné jej považovat za bezpečnější. Na našem pracovišti tuto metodu používáme pro řešení závěsů descensů poševního pahýlu po hysterektomii od roku 2002 [13]. V této retrospektivní studii prezentujeme naše peroperační a pooperační komplikace a dlouhodobé výsledky při Miyazakiho sakrospinální fixaci poševního pahýlu a srovnáváme je s literárními údaji.

METODIKA

V období od ledna 2002 do prosince 2011 jsme na porodnicko-gynekologické klinice v Olomouci provedli u 112 pacientek sakrospinální fixaci prolabovaného poševního pahýlu po hysterektomii. Detailní popis operačního postupu jsme publikovali v roce 2004 a vychází z původní techniky popsané Miyazakim [13]. V roce 2012 bylo všech 112 pacientek pozváno na kontrolní vyšetření po operaci. K vyšetření zahrnujícímu odběr anamnézy, gynekologické vyšetření se zaměřením na přítomnost cystokély, rektokély, enterokély, recidivu prolapsu poševního pahýlu a případnou přítomnost močové inkontinence se dostavilo 59 pacientek. Všechny takto vyšetřené pacientky byly vyhodnoceny na základě identických kritérií.

VÝSLEDKY

Průměrný věk pacientek byl 66,8 (44–88) let, jedna pacientka byla nulipara, 15 bylo primipar a 96 pacientek mělo dva a více porodů. Průměrný BMI byl 26 (20–32). Z celkového počtu 112 pacientek byla sakrospinální fixace v 11 (9,8 %) případech součástí kombinovaného výkonu zahrnujícího vaginální hysterektomii a přední a zadní plastiku poševní. Ve zbývajících případech šlo o samostatný výkon. Průměrná délka operace byla 68 (30–120) minut, včetně kombinovaných operací (tabulka 1). Přehled typů operací, včetně časového odstupu od následné sakrospinální fixace poševního pahýlu uvádí tabulka 2. Zastoupeny jsou abdominální hysterektomie ve 43 případech, vaginální hysterektomie prostá v 15 případech, vaginální hysterektomie s plastikami poševními ve 32 případech a laparoskopická hysterektomie v 11 případech. Peroperační a pooperační komplikace shrnuje tabulka 3. Infekce močových cest se vyskytla u 5,3 % našich pacientek a byla řešena antibiotickou léčbou. Přechodná neuralgie ischiadického nervu se objevila u dvou pacientek a u obou došlo ke spontánnímu vymizení obtíží. Krevní ztráta byla průměrně 95 (10–400) ml, a i když se v 6 případech objevil pooperační hematom, žádná z pacientek nevyžadovala krevní transfuzi. Pouze v jednom případě byla nutná revize hematomu, který byl navíc komplikován rektovaginální píštělí, jež byla řešena ve spolupráci s chirurgem. U všech tří pacientek s retencí moči (postmikční reziduum více než 100) byla zavedena epicystostomická drenáž a během 4 týdnů došlo k normalizaci mikčních obtíží. U jedné pacientky došlo v důsledku přítomnosti chronického kašle k uvolnění jednoho závěsného stehu v bezprostředním pooperačním období. Funkčnost závěsu byla díky přítomnosti druhého fixačního stehu zachována a pacientka je nyní bez obtíží. Celkem 56 pacientek (94,9 %) bylo, z celkem 59 žen dostupných dlouhodobému sledování, bez známek recidivy prolapsu poševního pahýlu. Recidiva cystokély byla v našem souboru s 10letým sledováním u 10 (16,9 %) pacientek, k recidivě rektokély došlo u jedné (1,6 %) pacientky. U tří pacientek (5,1 %) došlo k recidivě prolapsu poševního pahýlu, který byl ve dvou případech řešen opakovanou sakrospinální fixací a v jednom případě inzercí totálního síťkového implantátu (Prolift). Všechny ženy bez recidivy prolapsu poševního pahýlu byly s výsledkem chirurgického zákroku spokojeny.

DISKUSE

Prolaps poševního pahýlu vzniká často v souvislosti s předchozí hysterektomií, buď jako přímý důsledek nebo očekávatelný výsledek koexistujícího defektu pánevního dna v době primární operace. Dalšími příčinami mohou být vrozená insuficience měkkých tkání, poškození pánevního dna po porodu, obezita, chronická obstipace nebo karence estrogenů [20]. Častější jsou prolapsy po vaginálních než abdominálních hysterektomiích. Důvodem zřejmě není odlišná operační technika, ale skutečnost, že k vaginálním hysterektomiím jsou často indikovány nemocné s již existujícím děložním a poševním sestupem, zatímco u abdominálních hysterektomií mají nemocné obvykle pánevní dno intaktní. Ve prospěch této domněnky může hovořit kratší doba mezi primární hysterektomií a následnou závěsnou operací u vaginálních než u abdominálních výkonů, která je patrná i z našich výsledků. Operačních postupů korigujících prolaps poševního pahýlu po hysterektomiích byla popsána celá řada [8, 9]. Lze je rozdělit na operace z vaginálního, abdominálního nebo kombinovaného přístupu. Zvláštní skupinu představují postupy laparoskopické a nejnověji i robotické chirurgie [24]. Operace typu kolpektomie nebo kolpokleisy jsou spojovány s větší krevní ztrátou a lze je využít jen u velmi starých žen bez vita sexualis. U většiny žen je nutné zachovat funkční, tj. dostatečně dlouhou a prostornou pochvu. Holley srovnal předoperační a pooperační sexuální aktivitu u 35 žen po sakrospinální fixaci a ukázal setrvalou nebo vyšší frekvenci pohlavních styků v pooperačním období. Nezaznamenal rovněž žádnou souvislost mezi chirurgií a dyspareunií [17]. Sakroskopinální fixaci poševního pahýlu v Miyazakiho modifikaci lze provést v krátké době a při velmi malých krevních ztrátách. Cílem výkonu je poševní závěs v anatomicky odpovídajícím posteriorním záklonu. Preferujeme nevstřebatelný šicí materiál.

Nejčastější pooperační komplikací v naší studii byly dočasné infekce močového ústrojí, které se objevily u 5,3 % pacientek. Pooperační infekce močových cest mohou být spojeny s dislokací veziko-uretrální junkce pravostrannou a dorzokraniální fixací poševního pahýlu. Výskyt hematomu byl většinou v případech kombinovaných výkonů, kdy byla kolposuspenze součástí vaginální hysterektomie s poševními plastikami. Pooperační neuralgie ischiatiku byla indukována tahem stehu ukotveného v sakrospinálním vazu. Tato, někdy velmi silná bolest ustupuje spontánně během 2 až 3 týdnů. V případě perzistence bolesti jsou doporučovány obstřiky lokálními anestetiky. Výskyt komplikací byl v naší studii velmi nízký, většinou byly přechodného rázu, a zcela korespondoval s literárními údaji – viz tab. 4 [15]. Incidence recidivy prolapsu poševního pahýlu se v literatuře pohybuje mezi jedním až osmi procenty [4–7, 11, 12, 17–19, 21–23, 30]. Tyto zkušenosti potvrzují i naše výsledky. Typickým defektem, který se po sakrospinální fixaci vyvíjí, je insuficience předního kompartmentu. Albrich popisuje na souboru 169 žen s 10letým follow-up výskyt cystokély až v 19,5 % [1]. Zdá se, že existuje korelace mezi výskytem recidiv cystokély a délkou pooperačního sledování. Rozvoj cystokély je podmíněn otevřením předního kompartmentu způsobeným fixací k ligamentu. Recidiva rektokély je podobně jako v naší studii udávána v literatuře velmi vzácně [7, 17].

ZÁVĚR

Sakrospinální fixace v modifikaci podle Miyazakiho je bezpečnou a efektivní technikou v léčbě prolabovaného poševního pahýlu. Umožňuje současně řešit a korigovat paralelně se vyskytující cystokélu, rektokélu a enterokélu. Je možné ji současně kombinovat s operačními metodami pro léčbu stresové inkontinence. V těchto případech si však operatér musí být vědom odlišných směrů trakce pro tyto zákroky. Vaginální sakrospinální fixaci je možné provést v relativně krátké době, při minimálních krevních ztrátách, krátké hospitalizaci a sníženém pooperačním dyskomfortu pro pacientky.

Prof. MUDr. Radovan Pilka, Ph.D.

Porodnicko-gynekologická klinika

FN a LF UP

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc