Postižení vývoje dětí s nízkou porodní hmotnostíve 24 měsících korigovaného věku, narozených v České republice v letech 2000–2009

Overview

Cíl studie:
Zhodnotit výskyt neonatální (NM) a pozdní morbidity (PM) dětí s velmi nízkou (VNPH) a extrémně nízkou porodní hmotností (ENPH) narozených v letech 2000–2009.

Typ studie:
Epidemiologická studie.

Název a sídlo pracoviště:
Ambulance pro rizikové děti neonatologických center ČR.

Metodika:
Data o živorodnosti, specifické novorozenecké úmrtnosti (SNÚ) a NM byla převzata z databáze ÚZIS ČR. Výskyt PM (dětská mozková obrna – DMO, vývojové retardace – VR, opoždění růstu a senzorických poškození) byl hodnocen ve 24 měsících korigovaného věku. Kohorty tvořily vždy dva ročníky dětí. Porovnání výskytu PM podle porodní hmotnosti/gestačního věku bylo provedeno u dětí narozených v roce 2009.

Výsledky:
1. NM: v kategorii s VNPH mírně klesly morbidita CNS a časné infekce (7 %, 5 %), ostatní formy zůstaly beze změn. V kategorii s ENPH došlo k významnému poklesu morbidity CNS o 13,9 % (p < 0,05) a časné infekce o 5 % (NS). – 2. PM: u dětí s VNPH se snížila jen DMO o 7 % (NS). U dětí s ENPH došlo k poklesu DMO o 12 %, a postižení zraku o 9 % (p < 0,05). – 3. Výskyt PM podle porodní hmotnosti resp. gestačního stáří se nelišil, jen v kategorii < 1000 g bylo opoždění růstu proti kategorii < 28 týdnů o 6 % vyšší (NS). – 4. V letech 2000–2007 klesaly SNÚ i podíl postižených dětí. V období let 2008–2009, na rozdíl od předchozích 8 let, se podíl postižených dětí lehce zvýšil (VNPH +3 %,ENPH 1 %, NS).

Závěr:
Během sledovaného 10letého období kontinuálně klesala SNÚ, zejména v kategorii s ELBW. Podařilo se částečně snížit NM (CNS a časné infekce), problémem zůstaly pozdní infekce. Výskyt PM se v období let 2000–2007 snižoval, významně u DMO a postižení zraku dětí s ENPH. V letech 2008–2009 se v obou kategoriích překvapivě objevil nárůst podílu postižených dětí. Jde o varující zjištění, kterému je třeba věnovat pozornost.

Klíčová slova:
novorozenci s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností, neonatální morbidita, vývojové postižení.

ÚVOD

Na XXIX. celostátní konferenci sekce perinatální medicíny v Českých Budějovicích jsme referovali o aktuálních problémech pozdní novorozenecké morbidity, a to za období let 2000 až 2009. Nově hodnoceným souborem jsou děti s porodní hmotností pod 1500 g, narozené v letech 2008–2009.

Při globálním pohledu na celé období 2000–2009 se podle ČSÚ perinatální mortalita snížila ze 4,4/1000 porodů v roce 2000 na 3,56/1000 porodů v roce 2009. Novorozenecká úmrtnost za stejné období klesla z 2,09 na 1,64/1000 živě narozených [16, 19]. Novorozenci s hmotností < 1500 g se v roce 2000 podíleli na celkové živorodnosti 0,8 %, v roce 2009 to bylo 1,1 % (nárůst 0,3 %) (obr. 1). Specifická živorodnost novorozenců < 1000 g, resp. s porodní hmotností 1000–1499 g, vyjádřená v absolutních počtech, v letech 2000–2009 výrazně stoupla, specifická NÚ (SNÚ) se naopak významně snížila (obr. 2). Poslední dva roky (2008–2009) jsou charakteristické kulminací, resp. začínajícím poklesem natality (vrchol v roce 2008 byl 119 842, s poklesem v roce 2009 na 118 677) [18, 19].

Cílem tohoto článku je seznámit odbornou veřejnost s obsahem sdělení z Českých Budějovic o tom, jak v popsaném období vypadala incidence závažné neonatální morbidity (NM), východiska pro snižování pozdní morbidity (PM), a jak se dařilo zachovat vlastní kvalitu života přeživších dětí s velmi nízkou (VNPH) a extrémně nízkou porodní hmotností (ENPH).

SOUBORY, METODIKA A HODNOCENÍ

Od roku 1997 probíhá v ČR cílený sběr dat PM dětí s VNPH a ENPH. Závěry analýz údajů o PM a faktorech, které se podílejí na jejích změnách, nabývajína významu a spolehlivosti až na základě longitudinálního hodnocení, v tomto případě provedeného za 10 let (2000–2009).

Cíle dlouhodobého sledování a sběru dat:

• Zhodnotit vliv porodnické a neonatologické péče na SNÚ a výskyt NM.
• Posoudit dlouhodobý trend incidence nejčastějších forem PM, limitujících kvalitu života postižených dětí.
• Porovnat výskyt PM ve vztahu k porodní hmotnosti, resp. ke gestačnímu stáří.
• Zjistit, jak vypadá dlouhodobý trend SNÚ a počtu hendikepovaných dětí ve věku 24 měsíců korigovaného věku.

SNÚ a NM: údaje o SNÚ a o výskytu příslušných forem NM, které mohou být v příčinném vztahu k PM, byly převzaty z registrů ÚZIS ČR [16–19]. Šlo o postižení a onemocnění, jakými jsou:

• a) cerebrální morbidita (tj. peri-/intraventrikulární krvácení ≥ III. st., posthemoragický hydrocefalus, ventrikulomegalie, cystická periventrikulární leukomalacie) [10, 20];
• b) časné a pozdní infekce (diagnostikované do, resp. po 48 hodinách života) [2, 11];
• c) bronchopulmonální dysplazie (BPD₃₆ – závislost na O₂ ve 36 týdnech postkoncepčního stáří) [20, 24];
• d) prevence/léčba BPD kortikoidy [4, 6];
• e) léčená tepenná dučej (PDA) [7];
• f) nekrotizující enterokolitida (NEC) [15];
• g) retinopatie nedonošených dětí (ROP) ≥ 3+.st. [9, 20].

PM: data o PM byla získána během follow-up v ambulancích pro sledování perinatálně ohrožených dětí při neonatologických odděleních perinatologických center.

Pozornost se soustředila na nejčastější formy PM, jakými jsou:

• a) dětská mozková obrna (DMO);
• b) retardace vývoje (VR);
• c) opoždění růstu (< 3. percentil pro danou dětskou kategorii);
• d) postižení zraku (tj. těžká slabozrakost, zbytky zraku, praktická slepota/slepota) a sluchu (ztráta sluchu na lepším uchu o ≥ 40 dB v pásmu 0,5–4 kHz).

Soubory

Abychom získali dostatečně robustní soubory, sloučili jsme vždy 2 ročníky dětí dohromady. V rámci 10leté periody jsme tak vytvořili dvakrát 5 kohort novorozenců, resp. dětí s VNPH a ENPH.

Incidenci PM podle porodní hmotnosti nebo gestačního stáří jsme porovnali u dětí, narozených v roce 2009. Srovnávali jsme vždy kategorie s VNPH a s gestačním stářím od 28. do 31. týdne gravidity („velmi nízká gestace“ – VNG), resp. s ENPH a s gestačním stářím méně než 28 týdnů („extrémně nízká gestace“ – ENG).

Výskyt novorozenecké morbidity jsme vztahovali k celkovému počtu živě narozených dané kategorie, v případě pozdní morbidity k celkovému počtu propuštěných dětí s VNPH/ENPH, resp. s VNG/ENG.Ke statistickému hodnocení byl použit χ² test.

VÝSLEDKY

Novorozenecká morbidita

(tab. 1)

Tabulka 1a ukazuje změny výskytu NM u novorozenců s VNPH. Během 10 let se snížila cerebrální morbidita a časné infekce, a to o 7, resp. o 6 % (nesignifikantní, NS). Snížení postnatálního podávání kortikosteroidů (KS-BPD o 3 %) neovlivnilo výskyt BPD₃₆. Nepodařilo se snížit výskyt pozdních (nozokomiálních) infekcí, mírně stouply počty novorozenců s léčenou PDA. Tabulka 1b poskytuje údaje o NM novorozenců s ENPH. Zde je vidět významný pokles cerebrální morbidity o 13,9 %, snížení časné infekce činilo jen 5 %. Ani zde restrikce systémových kortikosteroidů neovlivnila výskyt BPD₃₆. Frekvence pozdních infekcí mírně stoupla (o 4 %), výskyt NEC se pohyboval mezi 7 a 11 %. Ve srovnání s novorozenci s VNPH zřetelně stoupla incidence léčené PDA (+11 %, p < 0,05) a naopak významně klesl výskyt ROP ≥ 3+ st. (o 9 %, p < 0,05).

Pozdní morbidita postihující kvalitu života

(obr. 3)

Obrázek 3a ukazuje změny ve výskytu hendikepů, ke kterým došlo za 10 let u dětí s VNPH. DMO klesla o 7 % (NS), VR a opoždění růstu se neměnily a pohybovaly se mezi 4–5 %. Výskyt senzorických postižení byl celkově nízký, postižení zraku kleslo ze 2 na 0,5 %, poruchy sluchu se vyskytovaly u 0,5 % přeživších dětí. Na obrázku 3b jsou údaje o PM u dětí s ENPH. Pokles DMO byl významný a dosáhl 12 %, VR se ale snížila jen o 3 % (NS). Opoždění růstu stagnovalo mezi 11–12 %, významně kleslo postižení zraku (-9 %, p < 0,05), poruchy sluchu naopak nepatrně stouply (+1 %).

Incidence pozdní morbidity podle porodní hmotnosti/gestačního stáří je na obr. 4. Výskyt PM se u kategorií s VNPH a VLGA nelišil (obr. 4a). Při porovnání kategorií ENPH a ELGA byl nález stejný, pouze výskyt opoždění růstu v kategorii ENPH byl o něco vyšší a činil 6 % (NS, obr. 4b).

Pokles SNÚ a pozdní morbidita jsou na obr. 5. Do roku 2007 se u obou kategorií dětí plynule snižovala jak SNÚ, tak počty hendikepovaných dětí. Změna nastala v období let 2008–2009, kdy sice SNÚ dále klesla, ale současně se objevil lehký vzestup postižených dětí (s VNPH o 3 %, s ENPH o 1 %). Narostly také „ztráty dat“ (u dětí s VNPH o 7 %, s ENPH o 1 %). Výsledkem byl 9% pokles počtu zdravých dětí s VNPH a 2% pokles počtu zdravých dětí s ENPH. Uvedené změny nejsou statisticky významné.

DISKUSE

Během první dekády 21. století se u nás zvýšil počet novorozenců s nízkou porodní hmotností z 5,8 % v roce 2000 na 7,7 % v roce 2009 [16, 19]. O nárůst se zasloužila především kategorie s porodní hmotností 1500–2499 g. Podíl novorozenců s porodní hmotností pod 1500 g se ve stejném období zvýšil o 0,3 %. Novorozenci pod 1000 g se na zvýšení téměř nepodíleli.

Specifická živorodnost novorozenců s VNPH a ENPH, vyjádřená absolutními počty, výrazně vzrostla. Současně se snížila SNÚ, zejména v kategorii pod 1000 g, kde úhrnný pokles dosáhl až 14 %. Výsledkem byl významný nárůst přežívajících dětí s porodní hmotností pod 1500 g. Podobný trend uvádějí i jiné země s vyspělou perinatologickou a neonatologickou péčí [9]. Nicméně je známo, že právě tito novorozenci jsou nejvíce ohroženi na kvalitě svého dalšího vývoje [12, 26].

Na zvýšeném riziku nevratných vývojových poruch se kromě těžké nezralosti podílí koincidence závažné NM, zejména perinatální postižení CNS (periventrikulární krvácení, leukomalatické změny, ventrikulomegalie), časné a pozdní infekce [2, 21] a BPD [20, 24]. Zlepšovat vyhlídky nejmenších dětí na zdravý vývoj znamená snižovat NM. Jak se nám to dařilo, vyplývá z tabulky 1. K určitému zlepšení skutečně došlo. Především se snížila cerebrální morbidita, výrazně u novorozenců s ENPH. Přesto rezervy ke zlepšení, při srovnání s nejlepšími publikovanými údaji, zde jsou, především v kategorii pod 1000 g [6]. Rovněž se podařilo, byť statisticky nevýznamně, snížit výskyt časných novorozeneckých infekcí. Pozitivní roli zde sehrává zavedený screening GBS infekce a lépe prováděná antibiotická profylaxe. Signifikantní je pokles závažné ROP (o 9 %), nejčastější příčiny těžkého postižení zraku, včetně slepoty, u přežívajících dětí s porodní hmotností pod 1000 g nebo porozených před 28. týdnem těhotenství. Cílená redukce preventivního nebo terapeutického podávání systémových kortikosteroidů, bohužel, snížení incidence BPD ve 36 postkoncepčních týdnech nepřinesla. Podobná zjištění konstatují i jiní autoři [4]. Nepodařilo se ovlivnit výskyt pozdních (nozokomiálních) infekcí, včetně katetrových sepsí. Podíl na jejich setrvalém výskytu má zvyšující se přežívání těžce nezralých novorozenců, kteří vyžadují dlouhodobou parenterální výživu a zavedení žilního katétru [5]. Závažným problémem novorozenců s ENPH je neklesající výskyt NEC a narůst případů otevřené tepenné dučeje, vyžadující léčbu. V této souvislosti se v posledních letech objevují sdělení, nabádající k uvážlivějšímu přístupu k indikacím podvazu PDA [6, 7]. Na základě uvedených dat o NM je třeba přiznat, že naše snahy o její snížení vyzněly jen napůl a že stejný díl práce nás čeká. Prioritou je snížit incidenci pozdní infekce a současně udržet klesající trend výskytu cerebrální morbidity. Obtížným úkolem bude nalézt účinná řešení, jak zlepšit prognózu dlouhodobého vývoje novorozenců s porodní hmotnostípod 750 g [3].

Z hlediska snah snižovat PM je povzbuzujícím zjištěním, že zvýšené přežívání dětí pod 1500 g nevedlo k nárůstu trvalých hendikepů ve 24 měsících jejich korigovaného věku. Naopak, z dokumentujících obrázků je vidět pokles DMO, a to v obou hmotnostních kategoriích, významný u dětí s ENPH. Potěšitelný je vyrovnaný a nízký výskyt VR a růstového opoždění u dětí s VNPH. Deficity senzorických funkcí jsou proti publikovaným datům vesměs nižší [1, 9, 23]. U dětí pod 1000 g se dosáhlo významného snížení závažného poškození zraku. Přesto postižení typu DMO nebo VR jsou nadále aktuální výzvou. Problémem sui generis je opoždění růstu dětí pod 1000 g. Hlavní příčinou je koincidence prematurity a nitroděložní retardace růstu. Nemalý podíl na zpomalení růstu však může mít i tzv. extrauterinní růstová retardace, způsobená nedostatečnou postnatální výživou, která je přitom z uvedených faktorů nejsnáze ovlivnitelná [13].

V posledních letech roste počet studií, hodnotících incidenci poruch dlouhodobého vývoje perinatálně ohrožených dětí podle gestačního stáří [11, 22]. Proto jsme u dětí narozených v roce 2009 porovnali výskyt PM jak podle porodní hmotnosti, tak podle gestačního stáří. K našemu překvapení byly rozdíly minimální a nevýznamné. Největší, statisticky nevýznamný, byl o 6 % vyšší výskyt opoždění růstu u dětí s ENPH proti dětem s ENG. Vysvětlením může být vyšší zastoupení hypotrofických plodů.

ZÁVĚR

Závěrem lze říci, že s dosaženými výsledky můžeme být celkem spokojeni. Klesá SNÚ, částečně se snížila NM, klesající trend vývoje ukazuje i PM. Z obrázku 5 je vidět, že v období let 2000–2007 tomu tak skutečně bylo. Tento příznivý trend se však v posledních dvou letech 2008 a 2009 zastavil. SNÚ sice dále klesla, ale na rozdíl od předchozích let se v obou kategoriích překvapivě objevil nárůst počtu postižených, resp. snížení počtu zdravých dětí, zřetelněji v kategorii 1000–1499 g. Podobná zjištění se v literatuře již objevila [8, 14]. Jde o varovné „návěští“ možné stagnace, nebo dokonce zhoršení dosavadního příznivého trendu poklesu PM, kterému je třeba věnovat náležitou pozornost. Odpověď, zda jde o jev přechodný, nebo přetrvávající poskytnou údaje od dětí, narozených v roce 2010.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Petr Zoban, CSc.

Novorozenecké oddělení

Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole

V úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: petr.zoban@lfmotol.cuni.cz