Konzervativní postup v léčbě placenta accreta – dvě kazuistiky

Placenta accreta je těhotenskou patologií, jejíž incidence se pohybuje kolem 1:2500 porodů. Stoupá však se vzrůstajícím počtem císařských řezů, a nabývá tedy na významu. Za standardní postup v případě průkazu placenta accreta je považováno operační řešení – hysterektomie. Za určitých podmínek je však možno přistoupit ke konzervativnímu postupu, který umožní zachování dělohy. Níže uvádíme dvě kazuistiky, kdy bylo po konzultaci s pacientkou rozhodnuto o konzervativním postupu, který vedl k úspěšnému zvládnutí této těhotenské patologie. V obou případech byla diagnóza akrétní placenty stanovena až s určitým odstupem od porodu, a to na základě klinického a ultrazvukového nálezu. Rozhodnutí o konzervativním postupu mohlo být učiněno díky tomu, že ani u jedné pacientky nevznikla život ohrožující situace, která by si vyžádala akutní operační řešení.

Klíčová slova:
placenta accreta, konzervativní postup léčby, hysterektomie.

ÚVOD

Placenta accreta je definována jako abnormální fixace celé nebo části placentární tkáně ke stěně děložní. Fixační placentární klky prorůstají až ke svalovině děložní a penetrují svými výběžky myometrium [4]. Incidence této patologie se liší podle různých autorů. Miller uvádí 1:2500 porodů [6]. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem je císařský řez v anamnéze, přičemž s počtem císařských řezů riziko téměř lineárně narůstá. Riziko vzniku placenta accreta se dále zvyšuje v případě vcestné placenty. Věk a parita jsou méně významnými rizikovými faktory [2]. V diagnostice je na prvním místě ultrazvuk, včetně dopplerovského zobrazení, v kombinaci s magnetickou rezonancí. Její využití je vhodné zejména při lokalizaci placenty na zadní stěně děložní [5].Sonografické známky svědčící pro placenta accreta jsou: nepřítomnost normální hypoechogenní zóny myometria, zeslabení nebo narušení hyperechogenního rozhranní mezi děložní serózou a močovým měchýřem a přítomnost ložisek exofytických hmot [1]. Standardním léčebným postupem v případě průkazu placenta accreta je operační řešení – hysterektomie [7]. Rovněž jsou publikovány konzervativní postupy při ponechání akrétní placenty in situ – terapie metotrexátem, ligace hypogastrických arterií či embolizace uterinních arterií [3].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ I

Žena ve věku 29 let, sekundigravida/sekundipara byla dne 26. 9. 2010 přijata na porodní sál Nemocnice Jihlava pro spontánní odtok plodové vody ve 35.+5 týdnu těhotenství. Osobní anamnéza je bez pozoruhodností. V gynekologické anamnéze spontánní porod v roce 2009 s počínající hypotonií dělohy, krevní ztráta 500 ml, řešeno medikamentózně, bez nutnosti provést revizi dutiny děložní.

V nynějším těhotenství sledována pro gestační diabetes na dietě, kultivace z pochvy nebyla zatím odebrána, užívala Sorbifer. Po přijetí indikován expektační postup, aplikována antibiotika G-Penicilin intravenózně. Krevní obraz, biochemie i zánětlivé parametry v normě. Spontánně se rozbíhá pravidelná děložní činnost. Pacientka dne 27. 9. 2010 porodila děvče 2300 g/42 cm, Apgarové skóre 9-9-9, novorozenec byl vzhledem k prematuritě umístěn na novorozenecký JIP. Spontánně porozena placenta, přítomna přídatná placenta, u níž bylo vysloveno podezření na odtržený kotyledom. Podle ultrazvukového vyšetření (UZ) bezprostředně po porodu se dutina děložní jeví bez přítomnosti placentární tkáně, doporučen kontrolní ultrazvuk 2 dny po porodu. Krevní ztráta peripartálně 200 ml, porodní poranění epiziotomie, která je suturována. Šest hodin po porodu pacientka silněji vaginálně zakrvácela, děloha kontrahována, fundus 2 prsty pod pupek, aplikována byla infuze s 5 j. oxytocinu. Dále je žena bez obtíží, očistky přiměřeně, děloha v involuci, epiziotomie se hojí.

Dne 29. 9. 2010, tj. 2. den po porodu kontrolní UZ: děloha v hyperanteverzi-flexi, dutina děložní dilatována do šíře až 3 cm, obsah dutiny děložní v DDS vzhledu koagul, ve fundu oválný útvar 5×2,5 cm, podle bohatého cévního zásobení by mohlo jít o retinovaný kotyledon. Vzhledem k ultrazvukovému nálezu je týž den indikována revize děložní dutiny pod ultrazvukovou kontrolou v antibiotické cloně Vulmizolin, zamluvena 2krát erymasa, aplikován nízkomolekulární heparin. V předoperační laboratoři zjištěna anémie, hemoglobin 99 g/l. Peroperační nález: vybaveno velké množství koagul a v.s. částí placenty (histologie: v převaze krevních koagul a zánětlivého výpotku zastiženy hyalinizované části placenty). Dále sonograficky i kyretou detekován tuhý částečně pendulující útvar popisovaný na ultrazvukovém vyšetření, který nelze ani zvýšeným úsilím odstranit. Dochází ke krvácení z dutiny děložní, které se daří zastavit konzervativně aplikací uterotonik – infuze s oxytocinem a metylergometrin intravenózně. Vysloveno podezření na akrétní placentu nebo myom a pro riziko dalšího profuzního krvácení s nutností provedení hysterektomie od dalšího pokusu o odstranění ustoupeno. Doporučeno kontrolní ultrazvukové vyšetření a provedení magnetické rezonance (MR). Vyšetření MR bylo objednáno na 12. 10. 2010. Vzhledem k dobrému stavu byla pacientka čtvrtý poporodní den propuštěna za dítětem na JIP, s sebou antianemika Sorbifer. Dne 12. 10. 2010 byla provedena MR pánve: v děložním fundu přítomna kulovitá formace o průměru 48 mm směrem do děložní dutiny relativně dobře ohraničená, cévy vytvářejí plošnou stopku útvaru, která se prstovitě šíří děložní stěnou na ploše asi 5 cm, jednotlivé struktury stopky dosahují subserózní části přední děložní stěny. Průnik struktur mimo děložní stěnu lze vyloučit. Závěr: reziduum placenty, placenta accreta.

S tímto nálezem byla pacientka odeslána do indikační ambulance dne 18. 10. 2010. Subjektivně bez obtíží, ještě slabě odcházejí očistky. Nebyla shledána indikace k operační intervenci, rozhodnuto o konzervativním postupu se sledováním cestou obvodního gynekologa.

Dne 24. 11. byla pacientka odeslána obvodním gynekologem pro vaginální krvácení. Při přijetí na ultrazvuku v dutině děložní anizoechogenní obsah vel. 2,3×4 cm, kolem bohaté cévní zásobení, laboratoř v normě, bez přítomnosti anémie. Indikováno provedení revize dutiny děložní pod ultrazvukovou kontrolou. Zamluveny krevní deriváty, pacientka byla poučena o možných komplikacích včetně možnosti provedení hysterektomie. Pacientka si velmi přeje zachování dělohy. Provedena byla revize dutiny děložní pod kontrolou ultrazvuku, odstraněny pevně lpící části placenty, děloha se sonograficky jeví bez reziduí. Perioperačně středně silné vaginální krvácení, aplikován metylergometrin i.v. a i.m., Dicynone i.v. a Prostin M15 do děložního hrdla, masáž fundu děložního. Krvácení se daří zastavit konzervativně. Z histologie částky placenty s fibrinoidními nekrózami a anemickými infarkty. Po provedeném výkonu je pacientka bez obtíží, slabě špiní, v laboratoři bez přítomnosti anémie, odběr hCG negativní. Druhý den po revizi dutiny děložní pacientka propuštěna v dobrém stavu domů. Dne 2. 12. 2012 byla provedena kontrolní MR s nálezem: uterus oproti minulému vyšetření v retropozici, velikost ještě asi 1 cm nad normou, pravidelný signál myometria bez patologického signálu s homogenním sycením po aplikaci kontrastní látky. V centrální části uteru ojedinělé hypersignální lakunky do 1–2 mm, které mohou svědčit pro adenomyózu. Reziduum placenty není patrné. Devět týdnů po porodu, 3. 12. 2010, kontrola v naší ambulanci. Pacientka udává intermitentní špinění, jinak je bez obtíží. Gynekologické vyšetření prokazuje pouze minimální špinění starší krví, hrdlo je uzavřené, formované, děloha nezvětšená, mobilní, nebolestivá, okolí děložní volné. Vzhledem k minimálním obtížím pacientky a negativnímu nálezu na MR dále bez zvláštních opatření. Pacientka je předána do péče obvodního gynekologa a je dosud bez dalších komplikací.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ II

Dvacetitříletá primigravida/primipara byla přijata na porodní sál Nemocnice Jihlava dne 17. 8. 2010 pro spontánní odtok plodové vody ve 40.+3 týdnu těhotenství. V graviditě léčena pro anémii, jinak těhotenství bez komplikací. Osobní anamnéza bez pozoruhodností. Při příjmu zjištěny otoky kotníků, jinak fyzikální nález v normě, vaginální nález cervix skóre 4. Postupně pociťuje nepravidelné kontrakce, vaginální nález pouze s mírnou progresí. Za 11 hodin po odtoku plodové vody je indikována indukce porodu Prostaglandinem E₂ intracervikálně. Za 12 hodin po odtoku plodové vody je odebrán krevní obraz, zjištěna mírná anémie, hemoglobin 114 g/l, koagulace v normě, zánětlivé parametry mírně elevovány – leukocyty 12,9, CRP 15 mg/l. V I. době porodní, při nálezu branka 3 cm, aplikována epidurální analgezie. Dne 17. 8. 2010 pacientka porodila děvče 3350 g/50 cm, Apgar skóre 9-10-10, poporodní adaptace novorozence dobrá. Hodinu po porodu se placenta spontánně neodlučuje, proto indikováno manuální vybavení placenty v celkové anestezii. Placenta pevně adheruje na přední stěně, vybavena je po částech, děložní dutina revidována Bumovou kyretou, kterou je odstraněno větší množství plodových obalů. V závěru výkonu děloha kontrahovaná, jeví se prázdná. Peroperačně podána infuze s 10 j. oxytocinu. Sutura porodního poranění – epiziotomie. Krevní ztráta 300 ml odhadem. Dvě hodiny po porodu v krevním obraze anémie, hemoglobin 80 g/l, pacientka subjektivně bez známek anemického syndromu. Časný poporodní průběh bez komplikací, očistky odcházejí přiměřeně, děloha v involuci 2 prsty pod pupkem, sutura epiziotomie se hojí.

Třetí den po porodu byl proveden kontrolní ultrazvuk s nálezem: děloha v subinvoluci, dutina děložní v délce 7 cm dilatována do šíře 4,5 cm anizoechogenním materiálem charakteru reziduí. Vzhledem k ultrazvukovému nálezu je indikováno provedení revize dutiny děložní. Pro anémii před výkonem podána jednou erymasa. Revize dutiny děložní byla provedena dne 20. 8. 2010. Bumovou kyretou extrahována část placenty velikosti asi 3×5 cm, připojena revize vakuumaspirační kyretou. Dutina děložní se jeví prázdná. Krevní ztráta do 100 ml, perioperačně podána infuze s 10 j. oxytocinu. Histologie: těhotenská rezidua tvořená regresivně změněnými částkami placenty s drobnými dystrofickými kalcifikacemi, krevní koagula. Po výkonu v krevním obraze nadále anémie, hemoglobin 80 g/l, elevace C-reaktivního proteinu 72,4 mg/l. Indikováno podání jedné erymasy.

Kontrolní ultrazvuk 22. 8. 2010: dutina děložní dilatována hyperechogenním obsahem šíře až 5 cm v oblasti pravého rohu děložního v.s. placentární kotyledon i podle zásobení nízkoodporovými cévami. Na zadní stěně a ve fundu zbývá z myometria pouze 7 mm, suspekce na placenta accreta.

Indikováno provedení magnetické rezonance (MR) dne 23. 8. 2010: ve vrcholu uteru parasagitálně vpravo je přítomna signální formace klkovitého charakteru s přítomností čerstvé krve, po aplikaci kontrastní látky je přítomno sycení útvaru. Je o široké bazi, velikosti asi 7×4×5 cm. Stěna děložní je v místě baze útvaru zeslabená a nepravidelná, průnik těchto hmot mimo uterus není patrný. Závěr: velké reziduum placenty s více než suspektním prorůstáním do pravé zadní části stěny děložní. Dne 24. 8. 2010 byla pacientka vyšetřena přednostou oddělení. Zhodnotily se nálezy z MR a ultrazvuku, pacientka byla poučena o diagnóze a možných postupech. Pacientka-primipara si velmi přeje zachování dělohy. Vzhledem k tomu bylo rozhodnuto o expektačním postupu, radikální řešení není indikováno. Zahájena byla antibiotická terapie perorálně Augmentinem. Pacientka dále afebrilní, vaginální krvácení přiměřené intenzity, jiné obtíže nemá.

Dne 27. 8. kontrolní ultrazvuk před propuštěním: děloha vyplněna prakticky v celém rozsahu placentární tkání (délka 12 cm), v oblasti fundu a na zadní stěně v rozsahu asi 3–4 cm vrůstá hluboko do myometria. Týž den, tj. 10. den po porodu, bylo rozhodnuto o dimisi pacientky. Pacientka byla opětovně přijata k hospitalizaci dne 4. 9. 2010, tj. 18. den po porodu, přivezena rychlou záchrannou službou pro silné vaginální krvácení. Při přijetí subfebrilní, udává bolesti v podbřišku. Nález při příjmu: v pochvě hojné množství krve, v hrdle patrná placentární tkáň, která vybavena pomocí peánu – tkáň velikosti 12×7 cm. Poté z hrdla pouze slabé krvácení. Děloha dosahuje 5 prstů pod pupek, palpačně citlivá, hrdlo děložní volně pro prst prostupné. Ultrazvuk po vybavení placentární tkáně: děloha v subinvoluci, dutina děložní šíře 18 mm, v rozsahu asi 4 cm s hyperechogenním obsahem, převážná část placenty odloučena. V laboratoři mírná elevace zánětlivých markerů, C-reaktivní protein 42, leukocyty 10,4, bez přítomnosti anémie, elevace D-dimerů 1623 ng/ml. Vzhledem k ultrazvukovému nálezu a minimálnímu krvácení po vybavení placenty není provedení revize dutiny děložní indikováno. Nasazena antibiotika Amoksiklav intravenózně, podána uterotonika, nasazen Clexane 0,4 ml s.c. po 24 h. Novorozenec byl hospitalizován na pediatrii, pacientce se umožnilo kojení. Histologický popis tkáně vybavené z děložního hrdla: tuhý solidní šedohnědý útvar velikosti 13×7×6 cm, hmotnosti 180 g, část placenty, převážně nekrotická s ložiskově dystrofickou kalcifikací, v jednom úseku hnisavé zánětlivé změny, v dalších zpracovaných vzorcích jsou struktury placenty vitální s fibrinoidními nekrózami. Dne 6. 9. 2010 pacientka febrilní, až 39,5 st.C, vzestup C-reaktivního proteinu na 160 mg/l, leukocyty v normě, hraniční krevní obraz, hemoglobin 112 g/l. Po konzultaci s antibiotickým centrem změněna antibiotika na dvojkombinaci Dalacin 600 mg i.v. po 8 h + Gentamycin 320 mg i.v. po 24 h. Při této terapii ústup febrilií, postupně pokles zánětlivých parametrů, C-reaktivní protein dne 9. 9. 2010 45 mg/l. Antibiotická terapie po konzultaci s antibiotickým centrem změněna na perorální, pokračovalo se ještě 3 dny Dalacinem 600 mg po 8 h. V laboratoři rovněž pokles D-dimerů na 314 ng/ml, Clexane vysazen. Pacientka během hospitalizace bez dalších obtíží, špiní minimálně. Ultrazvuk dne 9. 9. 2010: vuluminózní děloha, dutina děložní ve fundu s ložiskem 26×20 mm, které je ohraničeno hyperechogenní vrstvou, v okolí drobný tekutý obsah, malá pánev bez rezistence či volné tekutiny. Dne 10. 9. 2010 byla pacientka v dobrém stavu propuštěna domů, předána do péče obvodního gynekologa, v níž je bez dalších obtíží dosud.

DISKUSE

Výše uvedené kazuistiky dokumentují konzervativní postup při řešení placenta accreta, který umožní zachování dělohy. Tento postup jistě není bez rizika. V obou případech si akrétní placenta vyžádala opakovanou hospitalizaci a opakované revize dutiny děložní. Při konzervativním postupu je tedy třeba předpokládat delší dobu do úplného vyřešení tohoto závažného stavu. Nicméně v obou případech bylo možno bez větších komplikací dělohu zachovat a pacientky předat do péče obvodního gynekologa, v níž jsou obě dosud. Postup v těchto případech musí být přísně individuální, s přihlédnutím k věku a paritě pacientky, a zejména k jejímu přání zachovat dělohu.

V případě volby konzervativního postupu je třeba jednotlivé kroky rovněž zvažovat individuálně, neboť, jak se ukázalo v předkládaných kazuistikách, existují různé možnosti řešení. Je také nezbytné poučit pacientku o možných komplikacích. Dilema stran postupu zcela pomine v případě akutní situace, nejčastěji při silném krvácení, kdy je hysterektomie jediným možným řešením. Na základě výše uvedených kazuistik lze dále konstatovat následující skutečnosti. Ani u jedné z pacientek nebyly přítomny známé rizikové faktory pro vznik placenta accreta. V těhotenství ani ultrazvukovým vyšetřením, prováděným perioperačně během manuálního vybavení placenty či časně po porodu, jsme nedokázali detekovat přítomnost akrétní placenty. Podezření na tuto diagnózu bylo vysloveno až při opakovaném ultrazvukovém vyšetření provedeném s odstupem. Revize dutiny děložní by měla být v těchto případech vždy pod kontrolou ultrazvuku, byť ani to nezaručuje úplné odstranění reziduí. Pravděpodobně dochází k podhodnocování krevní ztráty odhadem, porovnáme-li uváděnou krevní ztrátu a následné hodnoty krevního obrazu.

ZÁVĚR

Konzervativní, dělohu zachovávající postup je v případě diagnózy placenta accreta v indikovaných případech možný, při vědomí rizik z tohoto postupu vyplývajících. Jako rozhodující v určení konzervativního postupu či provedení hysterektomie v případech, kdy máme k takovému rozhodnutí prostor, se jeví přání pacientky zachovat dělohu. V managementu této závažné porodnické patologie by pro nás bylo velmi přínosné, pokud bychom častěji dokázali diagnostikovat akrétní placentu již v průběhu těhotenství na základě známých ultrazvukových markerů.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lucie Trýbová

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Jihlava

Vrchlického 59

586 33 Jihlava