Možnosti ultrazvukové predikce placenta accreta v klinické praxi

Overview

Cíl studie:
Hodnocení míry úspěšnosti ultrazvukové diagnostiky placenta accreta ve vlastním souboru pacientek.

Typ studie:
Retrospektivní analýza.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha.

Metodika:
Retrospektivně jsme hodnotili anamnestické údaje a přítomnost ultrazvukových markerů v souboru 12 pacientek, které absolvovaly v letech 2010 – 2011 na našem pracovišti ultrazvukové vyšetření (UZ) a u kterých byla následně během císařského řezu diagnostikována placenta accreta.

Výsledky:
Alespoň jeden z rizikových faktorů (placenta praevia, stav po císařském řezu, stav po výkonech na děloze) mělo 11 z 12 žen v souboru. U 7 žen bylo během ultrazvukového vyšetření před porodem vysloveno podezření na placenta accreta.

Gravidita byla následně v 5 případech ukončena elektivním císařským řezem a v 7 případech v průběhu porodu (z toho 4× pro krvácení). Krevní ztráta se peripartálně pohybovala od 500 ml do 7000 ml. Z důvodu život ohrožujícího krvácení byla v 5 případech (42 %) provedena abdominální hysterektomie. Úspěšnost ultrazvukové diagnostiky placenta accreta u případů s hysterektomií byla 80 % (4/5). Histologicky byla dvakrát potvrzena placenta accreta, dvakrát placenta increta a jednou placenta percreta.

Závěr:
UZ diagnostika placenta accreta je možná a u našich případů se zdařila v 58 % (7/12). Včasná diagnostika umožňuje adekvátní předoperační přípravu a konzultaci pacientky s poučením o vysokém riziku nutnosti provedení hysterektomie.

Klíčová slova:
diagnostika, placenta accreta, ultrazvuk.

ÚVOD

S celosvětově rostoucí incidencí císařských řezů roste i riziko výskytu placenta accreta. Tato potenciálně život ohrožující komplikace se vyskytuje v jednom z 533 těhotenství [9]. Vedle atonie děložní a diseminované intravaskulární koagulace patří k nejvýznamnější příčině provedení hysterektomie po porodu. Mezi rizikové faktory [1] patří přítomnost vcestného lůžka (placenta praevia), stav po císařském řezu (SC), stav po předchozích zákrocích na děloze (např. instrumentální revize dutiny děložní, lysis manualis placentae, myomektomie apod.).

Včasná diagnostika tohoto stavu je předmětem zájmu, protože krevní ztráta může nabýt rozměrů život ohrožujícího krvácení a mnohdy je nutné provést z vitální indikace hysterektomii.

Normální placenta niduje po stratum basalis endometrii. Placenta accreta prorůstá do myometria, avšak bez jeho zeslabení. Placenta increta prorůstá myometriem a zeslabuje jej a placenta percreta prorůstá skrze celé myometrium až k seróze.

Pro diagnostiku je možné užít magnetickou rezonanci (MRI) nebo ultrazvuk (UZ) [7]. Přestože senzitivita vyšetření může být ovlivněna zkušeností vyšetřujícího, akustickými poměry během vyšetření, stářím gravidity, uložením placenty a samotným přístrojem i ultrazvukovou sondou, má UZ ve srovnání s MRI vyšší senzitivitu (93 % vs. 80 %) i vyšší specificitu (71 % vs. 65 %) při současně nižších nákladech, vyšší dostupnosti a praktické nepřítomnosti omezení [3, 6].

Mezi ultrazvukové známky [2] patří:

• cévní intraplacentární lakuny (vzhled „ementálu“) (obr. 1);
• ztráta hypoechogenní linie retroplacentárně (obr. 2);
• turbulentní vysokorychlostní tok v retroplacentárních cévách (obr. 3);
• abnormální cévy – hypervaskularizace mezi vpředu uloženou placentou a močovým měchýřem (obr. 4) nebo mezi vzadu uloženou placentou a zadní stěnou děložní (obr. 5).

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Retrospektivně jsme vyhodnotili soubor 12 pacientek, které v období 1/2010 až 12/2011 absolvovaly na našem pracovišti UZ vyšetření a u kterých byla následně během SC diagnostikována placenta accreta. U těchto žen byl porovnán nález během operace s UZ nálezem v těhotenství a v případě provedené hysterektomie byly nálezy konfrontovány s histologickým obrazem. Současně byla zhodnocena úspěšnost UZ diagnostiky placenta accreta v závislosti na přítomnosti rizikových faktorů.

VÝSLEDKY

Soubor čítá 12 pacientek, u kterých byla během SC diagnostikována placenta accreta, která si vyžádala nutnost revize děložní dutiny kyretou, pokus o zástavu krvácení pomocí opichů uvnitř dutiny děložní a v případě nekontrolovatelného život ohrožujícího krvácení jako ultimum refugium provedení hysterektomie s následným histologickým vyšetřením.

Průměrný věk těhotných byl 34 let (rozmezí 26–39 let). Dvě těhotenství byla po asistované reprodukci a jedna gravidita byla vícečetná (trigemini).

Alespoň jeden z rizikových faktorů (placenta praevia, stav po SC, stav po operacích na děloze) mělo 11 z 12 žen. U 5 žen byl přítomen pouze jeden rizikový faktor (placenta praevia dvakrát, výkon na děloze třikrát), 3 ženy měly dva rizikové faktory (placenta praevia s předchozím SC jednou a placenta praevia s předchozím výkonem na děloze dvakrát). Tři ženy měly přítomny tři rizikové faktory (tab. 1).

V 5 případech bylo těhotenství ukončeno elektivním císařským řezem a v 7 případech v průběhu porodu (z toho 4× pro krvácení). Krevní ztráta se peripartálně pohybovala od 500 ml do 7000 ml. Z důvodu nekontrolovatelného život ohrožujícího krvácení byla v 5 případech (42 %) provedena abdominální hysterektomie. Histologicky byla dvakrát potvrzena placenta accreta, dvakrát placenta increta a jednou placenta percreta. Úspěšnost UZ diagnostiky placenta accreta u případů s hysterektomií byla 80 % (4/5), ale v celém souboru se UZ diagnostika placenta accreta zdařila pouze v 58 % (7/12). Efektivita UZ diagnostiky byla vyšší u žen s přítomností více rizikových faktorů (tab. 2).

DISKUSE

Úspěšná UZ diagnostika ještě neznamená bezproblémový porod a jistou záchranu dělohy. Zkušený operační a anesteziologický tým, vhodně vedená laparotomie a optimální průnik do dutiny děložní minimalizují krevní ztrátu a vytvářejí předpoklad pro záchranu dělohy. Některá pracoviště volí při velkém rozsahu vrůstání placenty při současné placenta praevia vysoký korporální řez a po vybavení plodu se rozhodují o dalším postupu [5]. Extrémním pokusem o záchranu dělohy může být i ponechání akretní placenty in situ s dalším řešením po její demarkaci a regresi [10].

Z naší zkušenosti plyne zjištění, že poučený ultrasonografista celkem snadno diagnostikuje placenta accreta v jizvě po předchozím císařském řezu. Vzácně se ovšem podaří záchyt u žen s placentou na zadní stěně a obecně s nepřítomností rizikových faktorů [8]. Existuje také patologie placenta partim accreta, způsobující větší krvácení po porodu, obtížnou revizi dutiny děložní a možnost ponechání reziduí. Při zjištění této patologie při SC obvykle volíme široké opichy z dutiny děložnía/nebo aplikujeme moderní hemostatické lokální přípravky. V této situaci je neocenitelné UZ zhodnocení dutiny děložní po porodu a v průběhu instrumentální revize dutiny děložní. Největší krevní ztráty se vyskytují vždy při prenatálně nediagnostikované placenta accreta [4], kdy těžké a rychlé krvácení je překvapením pro porodnický tým.

ZÁVĚR

I při rutinním ultrazvukovém vyšetření ve třetím trimestru je nutno nezapomínat na možnost vrůstání placenty do svaloviny dělohy, zejména u žen, které mají v anamnéze císařský řez či výkony na děloze, nebo u kterých je diagnostikováno vcestné lůžko. Včasný záchyt této patologie umožňuje těhotenství plánovaně ukončit císařským řezem v době, kdy je možné sestavit vhodný operační a anesteziologický tým s kvalitním předoperačním zabezpečením (transfuzní přípravky). Současně je dostatek času na konzultaci těhotné s po-učením o rizicích při porodu, zejména o možnosti provedení hysterektomie v případě nekontrolovatelného život ohrožujícího krvácení. V tomto smyslu je i sepsán informovaný souhlas s výkonem.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Zdeněk Žižka, CSc.

GPK 1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: zdenek.zizka@lf1.cuni.cz