Vedení porodu po předchozím císařském řezu, analýza výsledků z let 2007–2010

Overview

Cíl:
Analýza porodů po předchozím císařském řezu (SC) na Gynekologicko-porodnické klinice MU a FN Brno. Stanovení úspěšnosti vaginálně vedených porodů (vaginální dokončení porodu) a faktorů, které tuto úspěšnost ovlivňují. Identifikace rizik a stanovení četnosti komplikací. Porovnání vaginálně vedených porodů po předchozím císařském řezu s porody elektivním iterativním císařským řezem.

Soubor a metodika:
Retrospektivní analýza 24 342 porodů, které byly odvedeny v letech 2007 – 2010 na Gynekologicko-porodnické klinice MU a FN Brno. Za sledované období porodilo celkem 1391 rodiček s císařským řezem v anamnéze (100 %). Rozdělení porodů po předchozím císařském řezu do 2 skupin podle způsobu vedení porodu. Pokus o vaginální vedení porodu (VBAC) u 986 rodiček (70,9 %). Elektivním iterativním císařským řezem (ERCS) porodilo 405 rodiček (29,1 %). Analýza a porovnání výsledků v obou skupinách.

Výsledky:
Celková úspěšnost VBAC (vaginálně dokončené porody po předchozí SC) dosáhla v našem souboru 80,8 %. Při hodnocení úspěšnosti v podskupinách byl nejsilnějším pozitivním faktorem spontánní nástup kontrakční činnosti (úspěšnost 89,5 %) a vaginální porod v anamnéze (úspěšnost 88,2 %). Nejvýznamnějším negativním faktorem byla anamnéza předchozího císařského řezu z důvodu poruchy porodního mechanismu (úspěšnost 72,0 %). Nejčastější komplikací jak ve skupině VBAC, tak ve skupině ERCS byla krevní ztráta (5,1 % versus 2,0 % p = 0,045). Záchyt dehiscence v místě předchozí uterotomie (0,4 % versus 0,5 %, NS). V našem souboru nebyl popsán žádný případ nekryté ruptury dělohy. Četnost poporodní hysterektomie byla v obou skupinách srovnatelná (0,3 % versus 0,5 %, NS). Jak ve skupině VBAC, tak ve skupině ERCS byl zaznamenán jeden případ léze močového měchýře, jakožto operační komplikace během akutního resp. plánovaného císařského řezu. Úmrtí rodičky nebo plodu v souvislosti s porodem se v našem souboru nevyskytlo.

Závěr:
Vaginální vedení porodu po předchozím císařském řezu představuje bezpečný způsob porodu u vybrané skupiny rodiček. Nezbytnou podmínkou je důsledné monitorování průběhu porodu s vyloučením nadměrné děložní činnosti a protrahovaného porodu.

Klíčová slova:
císařský řez, opakovaný císařský řez, vaginální porod po císařském řezu, ruptura dělohy.

ÚVOD

Procento porodů vedených císařským řezem v posledních letech stále stoupá a ve vyspělých zemích již často přesahuje 20 %. Příčin nárůstu císařských řezů je mnoho. Důsledkem tohoto trendu je stoupající procento rodiček s císařským řezem v anamnéze. Aktuálně diskutovaným tématem se stává způsob vedení porodu po předchozím císařském řezu. Jsou analyzována rizika, komplikace, výhody a nevýhody možných postupů a vypracovávány doporučené postupy k dané problematice. Je diskutována nutnost informovaného souhlasu rodičky se způsobem vedení porodu.

Hlavním rizikem spojovaným s vaginálním vedením porodu po předchozím císařském řezu je častější výskyt ruptury dělohy. Obava o bezpečnost matky a plodu v souvislosti s rupturou dělohy je hlavním důvodem klesajícího počtu vaginálně vedených porodů v řadě vyspělých zemí [8]. Naproti tomu rizika elektivního dalšího císařského řezu vyplývají především z opakovaného operačního výkonu. Na prvním místě je třeba jmenovat riziko poranění orgánů malé pánve, anesteziologické komplikace, nutnost prodloužení hospitalizace, častější výskyt respiračních onemocnění u novorozence a vyšší procento komplikací v dalším těhotenství [1, 7, 11]. Úspěšné dokončení vaginálně vedeného porodu je ovlivněno řadou faktorů, jejichž zhodnocení může hrát při rozhodování o způsobu vedení porodu důležitou roli.

V naší práci je shrnut aktuální pohled na problematiku vedení porodu po předchozím císařském řezu a výsledky retrospektivní analýzy vlastního souboru, který zahrnuje období let 2007 až 2010 na porodnickém pracovišti s více než 6000 porody za rok.

Definice pojmů

Vaginální vedení porodu po předchozím císařském řezu (vaginal birth after caesarean section, VBAC) je alternativou elektivního opakovaného císařského řezu (elective repeat caesarean section – ERCS) u žen s císařským řezem v anamnéze.

Inkompletní ruptura dělohy = přerušení děložního svalu při zachování intaktního perimetria, obsah děložní dutiny může pronikat extraperitoneálně (do širokého vazu, pod močový měchýř).

Kompletní ruptura dělohy = přerušení děložního svalu v celé síle včetně perimetria, obsah dutiny děložní proniká volně do dutiny břišní.

Dehiscence dělohy v místě jizvy = přerušení děložního svalu v místě jizvy při zachování intaktního perimetria. Většinou asymptomatický průběh („němá ruptura“) [1, 8, 10].

Cíl studie

Zhodnocení incidence VBAC a ERCS na Gynekologicko-porodnické klinice Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno. Stanovení úspěšnosti VBAC (vaginální dokončení porodu) a faktorů, které tuto úspěšnost ovlivňují. Identifikace rizik VBAC a stanovení četnosti komplikací. Hodnocení stavu novorozence. Porovnání VBAC a ERCS.

SOUBOR RODIČEK A METODIKA

V letech 2007–2010 bylo odvedeno na Gynekologicko-porodnické klinice MU a FN Brno 24 342 porodů. Z tohoto celkového počtu porodů byly vybrány všechny rodičky s císařským řezem v anamnéze (1391 rodiček, 100 %) (tab. 1). Elektivním iterativním císařským řezem (ERCS) porodilo 405 rodiček (29,1 %). Vaginální vedení porodu (VBAC) bylo indikováno u 986 rodiček (70,9 %). Obě podskupiny byly podrobeny další analýze.

V podskupině VBAC jsme se zaměřili na stanovení celkové úspěšnosti, tj. vaginální dokončení porodu a zhodnocení vlivu dalších faktorů. Vliv na úspěšnost VBAC byl hodnocen pro tyto faktory: indukce porodu, spontánní nástup kontrakční činnosti, jeden nebo více vaginálních porodů v anamnéze, žádný předchozí vaginální porod v anamnéze, předchozí císařský řez pro poruchu porodního mechanismu (cervikokorporální dystokie, asynklitismus, vysoký přímý stav, nepostupující porod), interval 24 měsíců a méně od předchozího císařského řezu, 2 císařské řezy v anamnéze.

Jak ve skupině VBAC, tak ve skupině ERCS byly evidovány veškeré komplikace. Hodnotili jsme výskyt nadměrné krevní ztráty. Pro vaginálně dokončené porody bylo za nadměrnou krevní ztrátu považováno více než 500 ml, pro porody císařským řezem 1000 ml a více.

Byly vyhledány případy děložní ruptury nebo dehiscence v místě předchozí uterotomie, poporodní hysterektomie, mateřská úmrtí a komplikace související s císařským řezem (poranění střeva, močového měchýře). Ve skupině VBAC byly stanoveny nejčastější indikace k akutnímu ukončení porodu císařským řezem.

Stav novorozence byl v obou analyzovaných skupinách posuzován podle hodnot pH z pupečníkové arterie (pH méně než 7,00) a skóre podle Apgarové v 5. minutě po narození menší než 5. Byly vyhledány případy úmrtí plodu za porodu nebo bezprostředně po porodu. Perinatální výsledky byly hodnoceny pouze pro porody po dokončeném 36. týdnu gravidity a vyloučeny byly případy se zjištěnou vrozenou vývojovou vadou plodu.

Byla provedena statistická analýza a porovnání výsledků obou skupin.

VÝSLEDKY

Ve sledovaném období let 2007–2010 na Gynekologicko-porodnické klinice MU a FN Brno převažovalo vaginální vedení porodů po předchozím císařském řezu – VBAC (n = 986, 70,9 %) nad elektivním iterativním císařským řezem – ERCS (n = 405, 29,1 %) (tab. 2).

V rámci popisné charakteristiky souboru byl hodnocen věk pacientek v době porodu, parita a dosažený gestační týden v době porodu. Statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami byl nalezen v dosaženém gestačním týdnu v době porodu (p<0,001) (tab. 3).

Celková úspěšnost VBAC dosáhla v našem souboru 80,8 % a 19,2 % porodů bylo ukončeno akutním císařským řezem. V případě hodnocení úspěšnosti v jednotlivých podskupinách byl nejsilnějším pozitivním faktorem spontánní nástup kontrakční činnosti (úspěšnost 89,5 %). Naopak indukované porody po císařském řezu byly úspěšně zakončeny vaginálním porodem pouze v 73,9 %. Vaginální porod v anamnéze byl druhým nejvýznamnějším pozitivním faktorem (úspěšnost 88,2 %). Nepřítomnost vaginálního porodu v anamnéze znamenala snížení úspěšnosti na 79,4 %. Nejsilnějším negativním faktorem byla anamnéza předchozího císařského řezu z důvodu poruchy porodního mechanismu (úspěšnost 72,0 %). Časový interval 24 měsíců a méně od předchozího císařského řezu významně úspěšnost neovlivnil (úspěšnost 82,6 %). Zvlášť byla hodnocena skupina 13 rodiček se 2 císařskými řezy v anamnéze (úspěšnost VBAC 53,8 %) (tab. 4).

Nadměrná krevní ztráta (>500 ml pro vaginální porody, 1000 ml a více pro porody císařským řezem) byla zaznamenána v 50 případech ve skupině VBAC (5,1 %). Ve 43 případech šlo o vaginálně dokončený porod a v 7 případech o porod ukončený akutním císařským řezem. Nadměrná krevní ztráta ve skupině ERCS byla popsána v 8 případech (2,0 %). Rozdíl mezi oběma skupinami se pohybuje na hranici statistické významnosti (p = 0,045). Dehiscence v místě předchozí uterotomie byla popsána ve 4 případech ve skupině VBAC (0,4 %) a ve 2 případech ve skupině ERCS (0,5 %). Všechny 4 případy dehiscence ve skupině VBAC byly popsány během laparotomie. Ve 2 případech byla laparotomie provedena z důvodu poporodní hypotonie po vaginálním dokončení porodu a v obou případech byla dehiscence v místě předchozí uterotomie úspěšně ošetřena suturou. Další 2 případy byly popsány během akutního císařského řezu. Dá se předpokládat, že část tzv. „němých dehiscencí“ ve skupině VBAC diagnostice unikla. Rozdíl mezi oběma skupinami není statisticky významný.

V našem souboru nebyl popsán žádný případ nekryté ruptury dělohy. K poporodní hysterektomii bylo přistoupeno ve 3 případech ve skupině VBAC (0,3 %) a ve 2 případech ve skupině ERCS (0,5 %). Při statistickém hodnocení nebyl nalezen mezi oběma skupinami významný rozdíl (p = 0,632). Všechny tři případy hysterektomie ve skupině VBAC byly provedeny z důvodu děložní atonie po vaginálně dokončeném porodu. Ve dvou případech se jednalo o vaginální porod se spontánním nástupem kontrakční činnosti, v jednom případě byl porod indukován prostaglandiny. Všechny tři rodičky měly pouze jeden císařský řez v anamnéze. Ve skupině ERCS byl jeden případ hysterektomie v souvislosti s abnormální inzercí placenty (placenta accreta) a druhý případ z důvodu atonie u rodičky se dvěma císařskými řezy v anamnéze. Jak ve skupině VBAC, tak ve skupině ERCS byl zaznamenán jeden případ léze močového měchýře, jakožto operační komplikace během akutního respektive plánovaného císařského řezu. V případě ERCS šlo o pacientku s abnormální inzercí placenty (placenta accreta). Úmrtí rodičky v souvislosti s porodem po předchozím císařském řezu se v našem souboru nevyskytlo (tab. 5).

Perinatální výsledky pro porody po dokončeném 36. týdnu gravidity a s vyloučením případů se zjištěnou vrozenou vývojovou vadou plodu byly hodnoceny jak ve skupině VBAC, tak ve skupině ERCS a nebyl nalezen statisticky významný rozdíl. Hodnota pH z pupečníkové arterie <7,00 se ve skupině VBAC vyskytla ve 14 případech (1,5 %) a ve skupině ERCS ve 2 případech (0,5 %). V jednom případě ze skupiny ERCS bylo popsáno obtížné vybavení plodu během císařského řezu za pomoci porodnických kleští, ve druhém případě bylo důvodem císařského řezu krvácení z porodních cest a peroperačně byla potvrzena abrupce placenty. Apgar score v 5. minutě <5 se ve skupině VBAC vyskytlo ve 3 případech (0,3 %) a ve skupině ERCS ve 2 případech (0,5 %). Úmrtí plodu za porodu nebo bezprostředně po porodu se v našem souboru nevyskytlo (tab. 6).

Při analýze indikací v případě neúspěšného VBAC zakončeného akutním císařským řezem zcela převažovala porucha porodního mechanismu (49,2 %). Druhou nejčastější indikací byla hrozící hypoxie plodu (24,3 %) (graf 1).

DISKUSE

V našem souboru lze celkový podíl vaginálně vedených porodů po předchozím císařském řezu hodnotit jako vysoký (70,9 %). V nejvíce citované Landonově studii publikované v roce 2004 bylo vaginálně vedeno 38,9 % porodů po předchozím císařském řezu [8]. Příčinu vysokého podílu vaginálně vedených porodů po císařském řezu lze spatřovat především v zájmu pacientek o přirozené vaginální porody a také v podpoře vaginálních porodů na našem pracovišti.

Úspěšnost VBAC je v našem souboru srovnatelná s dosud publikovanými údaji. Vzhledem k významnému vlivu některých faktorů je celková úspěšnost modifikována skladbou rodiček. Úspěšnost VBAC se podle dostupných studií pohybuje mezi 68–77 % [1]. Nejvyšší úspěšnosti (87–90 %) dosahují rodičky, které kromě císařského řezu mají v anamnéze jeden nebo více vaginálních porodů [1].

Kontroverzním tématem je využití indukce porodu u žen s císařským řezem v anamnéze. V našem souboru znamenala indukce porodu snížení úspěšnosti VBAC, ale nevedla k navýšení komplikací. Porovnání ERCS a indukovaného vaginálního porodu po císařském řezu, provedené z dat Cochranovy databáze v roce 2009, nedošlo k jednoznačnému závěru. Veškeré údaje k dané problematice jsou založeny na nerandomizovaných studiích, které navíc zahrnují v různém zastoupení rozdílné indukční preparáty i rozdílná indukční schémata [2]. K indukci porodu po předchozím císařském řezu lze využít jak PGE₂, tak infuzi s oxytocinem [6]. Na vzestup rizika děložní ruptury se poukazuje v případě vzájemné kombinace obou indukčních preparátů [5]. Vyšší riziko děložní ruptury při použití indukčních preparátů souvisí s možným navozením nadměrné děložní činnosti. Proto je doporučeno použití nižší celkové dávky PGE₂ a zkrácení celkové doby aplikace oxytocinu [1]. Prostaglandiny PGE₁ (misoprostol) jsou k indukci porodu po předchozím císařském řezu kontraindikovány [3, 5].

Počet poporodních hysterektomií a případů dehiscence předchozí uterotomie je srovnatelný s publikovanými výsledky jiných studií. V Landonově studii z roku 2004 bylo obdobné procento dehiscencí ve skupinách VBAC versus ERCS (0,7 % vs. 0,5 %) a hysterektomií (0,2 % vs. 0,3 %) [8]. Riziko ruptury dělohy bez předchozího chirurgického zákroku na děloze je nízké a počet případů se pohybuje okolo 0,5–2,0 / 10 000 porodů [1, 9]. Výskyt ruptury dělohy v souvislosti s VBAC je obecně udáván u 0,2–1,5 % porodů [3, 8]. Významné navýšení rizika děložní ruptury během vaginálního porodu představuje stav po provedeném klasickém korporálním řezu na děloze nebo „T- řezu“ (riziko ruptury děložní 4–9 %) [3]. Vysoké procento poporodních hysterektomií u porodů po předchozím císařském řezu je možné částečně odůvodnit selektovanou skupinou rodiček. Jde o ženy s jedním nebo více porody v anamnéze a jizvou na děloze. Pravděpodobnost výskytu poporodní hypotonie je v této skupině vyšší a v případě komplikací se porodník snáze přikloní k radikálnímu řešení než ke konzervativní, dělohu šetřící léčbě [7].

V našem souboru nebyl zaznamenán žádný případ mateřského úmrtí nebo úmrtí novorozence. Podle literatury se mateřské úmrtí v souvislosti s děložní rupturou během VBAC vyskytuje v rozvinutých zemích méně než jedno na 100 000 porodů [1, 12]. Mateřská morbidita je představována především výskytem děložní ruptury s nutností neodkladného chirurgického ošetření nebo hysterektomie a zvýšenou potřebou aplikace krevních derivátů. Perinatální morbidita je představována častějším výskytem hypoxie a následné hypoxicko ischemické encefalopatie u novorozence. Riziko perinatálního úmrtí v souvislosti s děložní rupturou se podle dosud publikovaných studií značně liší. Pro VBAC se nejčastěji udává výskyt 4 případů perinatálního úmrtí na 10 000 porodů. Toto riziko je hodnoceno jako nízké a srovnatelné s rizikem perinatálního úmrtí u prvorodičky [1, 3, 8].

Podle britského doporučeného postupu vydaného RCOG v roce 2007 je absolutní kontraindikací vaginálního vedení porodu 3 a více císařských řezů v anamnéze [1]. Mnoho studií prokazuje obdobnou úspěšnost vaginálně vedených porodů po 1 a 2 císařských řezech při minimálním navýšení procenta komplikací [13]. V našem souboru bylo za čtyřleté období vaginálně vedeno celkem 13 porodů po 2 předchozích císařských řezech. Úspěšně vaginálně dokončilo porod 7 rodiček (53,8 %). V této podskupině se nevyskytl žádný případ poporodní hysterektomie ani jiné významné komplikace. Ve všech 13 případech byl porod veden vaginálně na základě výslovného přání rodičky a po důkladném poučení o možných rizicích.

Rizika elektivního opakovaného císařského řezu narůstají s každým dalším operačním výkonem. Mezi komplikace patří poranění orgánů malé pánve (močový měchýř, střevo, ureter), vyšší krevní ztráta (nutnost krevní transfuze), infekční komplikace, anesteziologické komplikace, nebezpečí tromboembolie [11]. Procento hysterektomií v souvislosti s ERCS narůstá s každým dalším císařským řezem (0,65 %, 0,42 %, 0,90 %, 2,41 %, 3,49 %) [11]. ERCS v porovnání s VBAC je většinou spojen s nutností delší hospitalizace a oddělené hospitalizace matky a novorozence bezprostředně po operačním výkonu. S každým dalším císařským řezem stoupá riziko komplikací během následující gravidity a porodu (poruchy placentace, malprezentace plodu, krvácení v těhotenství, ruptura dělohy, předčasný porod, nízká porodní váha, intrauterinní úmrtí plodu) [7]. Výskyt abnormálního prorůstání placenty (placenta accreta) stoupá lineárně s každým dalším císařským řezem (0,24 %, 0,31 %, 0,57 %, 2,13 %) [11]. Císařský řez před 39. týdnem gravidity je zatížen častějším výskytem respiračních onemocnění u novorozence [1].

Na našem pracovišti se striktně dodržují pravidla pro výběr pacientek vhodných k vaginálnímu porodu po císařském řezu, což společně s přísnějším posuzováním průběhu porodu je nezbytnou podmínkou bezpečného průběhu. Je třeba zdůraznit především vyloučení pacientek s jasnou kontraindikací vaginálního porodu, zdokumentovaný příčný řez v dolním děložním segmentu při předchozím císařském řezu, zohlednění váhového odhadu plodu (<4000 g), příznivý vaginální nález v případě indukce porodu, použití nižší dávky indukčních preparátů (pouze 1 dávka PGE₂), intenzivní monitorování plodu během porodu, tlumení nadměrné děložní činnosti, vyloučení nepřiměřené augmentace děložní činnosti (kombinace PGE₂ + oxytocin) a vyloučení protrahovaného porodu. Použití epidurální analgezie během porodu není kontraindikováno.

ZÁVĚR

Vaginální vedení porodu po předchozím císařském řezu představuje u vybrané skupiny rodiček bezpečný způsob porodu. Riziko komplikací je za těchto podmínek nízké a v případě důsledného monitorování průběhu porodu s vyloučením nadměrné děložní činnosti a protrahovaného porodu se riziko dále snižuje. Tyto porody dosahují vysoké úspěšnosti, což se může významně podílet na omezení stále rostoucího celkového procenta císařských řezů.

Elektivní iterativní císařský řez by měl být rezervován pro ženy, u nichž je známa některá z kontraindikací vaginálního vedení porodu nebo je nízká pravděpodobnost vaginálního dokončení porodu (kombinace nepříznivých faktorů).

Každý císařský řez by měl být indikován uvážlivě a na základě jasně stanovené indikace. Neindikovaný císařský řez u prvorodičky je potenciálním zdrojem zbytečných problémů během dalšího těhotenství a porodu.

MUDr. Lukáš Hruban

Gynekologicko-porodnická klinika MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

lukas.hruban@seznam.cz