Uroinfekce v graviditě – kdy léčit, jak léčit a čím léčit

Overview

Infekce močových cest (IMC) u gravidních žen se vyskytují poměrně často a spektrum těchto zánětů kolísá od postižení dolních močových cest (asymptomatická bakteriurie, akutní cystitida) až po postižení horních močových cest (akutní pyelonefritida). Anatomické a funkční změny močových cest v těhotenství mají za následek výrazně větší náchylnost k progresi infekce z asymptomatické bakteriurie až do stadia akutní pyelonefritidy. Neléčená asymptomatická bakteriurie v graviditě vede až ve 40 % ke vzniku akutní pyelonefritidy se všemi navazujícími negativními důsledky, nejen pro ženu samotnou, ale zejména pro její plod. Bakteriurie v těhotenství je zodpovědná za signifikantně vyšší počet novorozenců s nízkou porodní váhou, s nízkým porodním věkem a vyšší neonatální mortalitou. Proto je nutné u gravidních žen provádění screeningu bakteriurie a při pozitivním nálezu tuto bakteriurii léčit. Při výběru vhodného antimikrobiálního preparátu pro léčbu uroinfekce v graviditě jsme limitováni bezpečností daného léku nejen pro ženu, ale zejména pro její plod. V článku je uveden výčet přípravků, které lze bezpečně použít v průběhu celého těhotenství, či pouze v určitém období gravidity. Volbě vhodného antibiotika by měl vždy předcházet výsledek kultivačního vyšetření moče. Ve sdělení jsou uvedeny principy a zásady léčby asymptomatické bakteriurie, akutní cystitidy a akutní pyelonefritidy u těhotných žen.

Klíčová slova:
gravidita, screening, asymptomatická bakteriurie, cystitida, pyelonefritida.

ÚVOD

Pokud jde o výskyt infekcí močových cest (IMC) u člověka, jsou tyto infekce hned za chorobami respiračního traktu druhé nejčastější, a pokud jde o bakteriální infekce, představují nejčastější infekce vůbec.

Vzhledem k anatomickým poměrům jsou ženy postiženy uroinfekcí 30krát častěji než muži a ve věkové kategorii mezi 20–50 lety dokonce 100krát častěji [1].

Dospělé ženy s IMC je účelné rozdělit z praktického hlediska vzhledem ke stanovení správného postupu vyšetření, a zejména léčby do následujících 5 kategorií: mladé ženy s akutní nekomplikovanou cystitidou, ženy s recidivující cystitidou, ženy s akutní nekomplikovanou pyelonefritidou, ženy s komplikovanou IMC a starší ženy s asymptomatickou bakteriurií. I když ne všechny ženy s IMC lze vždy jednoznačně zařadit do výše uvedených specifických kategorií, diagnostické postupy a zejména léčebné strategie vypracované pro tyto jednotlivé skupiny nemocných s IMC pomáhají maximalizovat užitečnost léčby a současně snižovat náklady a výskyt nežádoucích vedlejších účinků [2].

Jinak platí stále klasické a vžité dělení IMC na infekce nekomplikované a komplikované, podle přítomnosti rizikových faktorů, kdy jedním z výrazných rizikových faktorů pro vznik IMC u žen je gravidita. Proto gravidní ženy s IMC řadíme do skupiny infekcí komplikovaných, přičemž u gravidní ženy se pochopitelně mohou vyskytovat současně ještě další rizikové faktory, jako např. kongenitální vady močových cest, veziko-ureterální reflux, litiáza, stenóza pyeloureterálního přechodu, ureteru či uretry, diabetes a další.

IMC u gravidních žen se vyskytují poměrně často a spektrum těchto zánětů kolísá od postižení dolních močových cest (asymptomatická bakteriurie, akutní cystitida) až po postižení horních močových cest (akutní pyelonefritida). Epidemiologie IMC je prakticky stejná jako u negravidních žen, anatomické a funkční změny močových cest v těhotenství však mají za následek větší náchylnost k progresi infekce z asymptomatické bakteriurie až do stadia pyelonefritidy. Asymptomatická bakteriurie je tedy u gravidních žen spojena s vyšším rizikem vzniku pyelonefritidy se všemi navazujícími negativními důsledky.

EPIDEMIOLOGIE

Prevalence a bakteriální spektrum bakteriurie jsou u těhotných žen obdobné jako u negravidních. Asymptomatickou bakteriurii pozorujeme u 4–7 % gravidních žen, ačkoli v celkové populaci všech žen je asymptomatická bakteriurie pozorována až u 10 % z nich [3].

Vyhledávání a následná eradikace asymptomatické bakteriurie u gravidních však výrazně snižuje riziko vzniku následné pyelonefritidy, a zejména rizika předčasného porodu a perinatální mortality. Rizikovými faktory pro vznik asymptomatické bakteriurie v graviditě jsou zejména morfologické a funkční poruchy močového ústrojí, diabetes mellitus, časté záněty močových cest ve vlastní anamnéze a opakované předchozí porody [4]. Rovněž cévkování či instrumentace v oblasti dolních močových cest jsou u gravidních žen spojeny s vyšším rizikem vzniku bakteriurie. Nejčastějším patogenem u gravidních žen s asymptomatickou bakteriurií je E. coli, kterou nacházíme až v 95 % izolovaných vzorků moči [3].

PATOGENEZE

Anatomické a funkční změny v močovém ústrojí u těhotných žen mají výrazný vliv na vznik a rozvoj akutní pyelonefritidy na podkladě předchozí asymptomatické či symptomatické bakteriurie. Zejména ve druhém a třetím trimestru gravidity se uplatňuje efekt zvýšené hladiny progesteronu, který způsobuje snížení peristaltiky ureterů, a tím zpomalení transportu moči z ledvin do močového měchýře. Dále se uplatňuje komprimující vliv zvětšující se dělohy s vyvíjejícím se plodem na oba močovody, dochází k dilataci dutých systémů ledvin a městnání moči v kalichopánvičkovém systému, čímž se rovněž zhoršuje transport moči z ledvin do měchýře. Na podkladě těchto změn pak dochází ke snadnější ascenzi bakterií z močového měchýře do ledvin a vzniku akutní pyelonefritidy. A konečně zvětšená děloha dislokuje močový měchýř kranioventrálně, což vede k pomalejší a obtížnější evakuaci moči a vzniku postmikčního rezidua, jež bývá příčinou perzistence bakterií v moči.

ZÁKLADNÍ PRINCIPY ANTIMIKROBIÁLNÍ LÉČBY V GRAVIDITĚ

Spolehlivé znalosti stran bezpečnosti řady antimikrobiálních preparátů pro užívání v graviditě chybí, neboť při hodnocení a ověřování antimikrobiálních účinků těchto preparátů byly gravidní ženy z těchto studií a testů z pochopitelných důvodů vyloučeny.

Aminopeniciliny jsou při léčbě uroinfekcí v graviditě široce a dlouhodobě používány a z hlediska teratogenity jsou považovány za zcela bezpečné. Amoxycilin a cefalosporiny zůstávají základními léky pro léčbu uroinfekce v graviditě, vyšší koncentrace ceftriaxonu sice může přechodně vyvolat zvýšení hladiny bilirubinu a může vyvolat jádrový ikterus u novorozence, avšak s opatrností ho lze použít koncem třetího trimestru před porodem.

Nitrofurantoin a nifuratel zůstávají lékem volby při léčbě asymptomatické bakteriurie a cystitidy a jako alternativa při alergii na antibiotika penicilinové řady v prvním a druhém trimestru gravidity [5]. Vzhledem k tomu, že by ve 3. trimestru u matky s deficitem glukózo-6-fosfát-dehydrogenázy mohl nitrofurantoin způsobit hemolytickou anémii, pro toto období bychom ho raději neměli indikovat. Nicméně spolehlivé studie týkající se vzniku kongenitálních malformací při užívání nitrofurantoinu i nifuratelu v graviditě chybí.

Trimetoprim je kontraindikován v 1. trimestru gravidity pro svůj možný teratogenní efekt a možnost vzniku megaloblastické anémie [6]. Sulfonamidy mohou způsobit, jsou-li podávány ve 3. trimestru, hemolýzu a jádrový ikterus. Proto kombinované preparáty s obsahem trimetoprimu a sulfametoxazolu (Cotrimoxazol, Biseptol) bychom u gravidních žen neměli podávat vůbec. Během laktace jsou nitrofurantoin, trimetoprim i sulfonamidy kontraindikovány. Zcela kontraindikovány jsou během gravidity fluorochinolony pro negativní účinek na chrupavky a kosti plodu, tetracykliny, které mohou způsobit mnohočetné malformace plodu a chloramfenikol, jenž může způsobit tzv. gray syndrom u novorozenců s vysokou mortalitou. Aminoglykosidy jsou oto- a neurotoxické jak pro matku, tak pro plod, pokud je jejich podání nezbytné, je vhodné je aplikovat parenterálně pouze v jedné denní dávce a po dobu maximálně 5 dní pro snížení rizika nežádoucích účinků.

Jak již bylo uvedeno v úvodu, infekce u těhotných žen se projevuje buď jako asymptomatická bakteriurie, akutní cystitida či akutní pyelonefritida, která, není-li včas a dostatečně léčena, může vyústit až v celkovou sepsi.

Asymptomatická bakteriurie

Asymptomatická bakteriurie u žen je definována jako přítomnost signifikantní bakteriurie bez zánětlivých symptomů, bez ohledu na přítomnost či absenci pyurie [4].

Za asymptomatickou bakteriurii považujeme dvě po sobě, s odstupem 24 hodin, pozitivní kultivace identického bakteriálního kmene, a to minimálně v množství 10⁵ uropatogenu na 1 ml moči odebrané ze středního proudu [3]. Vzhledem k vyššímu procentu nesprávně pozitivních výsledků se při pozitivitě kultivačního vyšetření moči doporučuje s odstupem 1 týdne odběr zopakovat. Protože odběr moči cévkováním je u gravidních žen spojen s vyšším rizikem rozvoje uroinfekce, doporučuje se kontrolní odběr moči provést opět metodou odběru středního proudu.

Neléčená asymptomatická bakteriurie v graviditě vede až ve 40 % ke vzniku akutní pyelonefritidy [7]. Bakteriurie v graviditě je zodpovědná za signifikantně vyšší počet novorozenců s nízkou porodní hmotností pod 2500 g, s nízkým porodním věkem pod 37 týdnů a s neonatální mortalitou [8]. Pokud jde o načasování provádění screeningu bakteriurie, v tomto ohledu doposud nepanuje žádná shoda, švédští autoři na podkladě studie zaměřené na výskyt asymptomatické bakteriurie u gravidních žen doporučují provádění tohoto screeningu v období kolem 16. týdne gravidity [9].

Pokud však gravidní žena má ve vlastní anamnéze výskyt opakovaných IMC, či jsou-li u ní přítomny další rizikové faktory (vrozené vady močových cest, litiáza, neurogenní močový měchýř, vezikoureterální reflux či jeho výskyt v anamnéze, diabetes mellitus, roztroušená skleróza apod.), vyšetření na event. přítomnost bakteriurie by mělo být provedeno pokud možno co nejdříve a v jedno až dvouměsíčních intervalech ho opakovat [9]. U gravidních žen s výše uvedenými rizikovými faktory bývá často problémem i skutečnost, že na rozdíl od poměrně úzkého a předvídatelného spektra patogenů u nekomplikovaných IMC, jsou tyto komplikované infekce vyvolány širokou škálou bakterií, z nichž mnohé jsou často rezistentní na více antimikrobiálních látek.

Léčba asymptomatické bakteriurie má být zásadně cílená, podle výsledku kultivačního vyšetření vzorku moči s ohledem na bezpečnost preparátu a event. na alergickou anamnézu pacientky. Pokud jde o trvání léčby, Guidelines EAU z roku 2010 a 2011 již doporučují léčbu 3–5denní (na rozdíl od starších doporučení, kdy byla doporučována léčba sedmidenní) [10].

Režim 3–5denní terapie nepřináší v porovnání se sedmidenní léčbou horší výsledky, navíc při kratší době užívání antimikrobiálního preparátu se minimalizuje účinek preparátu na plod. Guidelines EAU 2010 a 2011 doporučují pro léčbu asymptomatické bakteriurie nitrofurantoin 100 mg po 12 hodinách, ampicilin 500 mg s klavulanátem po 12 hodinách, cefalexin 500 mg po 8 hodinách, event. trimetoprim/sulfametoxazol po 12 hodinách – avšak pouze ve 2. trimestru!!

Zhruba týden po ukončení léčby je vhodné zopakovat kultivační vyšetření moči, bude-li kultivace pozitivní, následující přeléčení musí trvat již déle (min. 7–10 dní), a to opět cíleně podle výsledku kultivace.

Akutní cystitida

Akutní cystitida je nejčastějším projevem IMC v graviditě. Tak jako u všech ostatních žen v patogenezi vzniku cystitidy předchází nejprve kolonizace vaginy a periuretrální sliznice infekčním agens, jež posléze vyvolá infekci uretry a močového měchýře [11]. Dysurie, strangurie, urgence, suprapubický diskomfort, někdy subfebrilie, pyurie a signifikantní bakteriurie nám jednoznačně určují diagnózu. Bolesti v lumbální krajině, teploty nad 38 st. C a celková alterace pacientky (malátnost, nauzea či zvracení) chybí.

Při chemickém vyšetření moči nalézáme proteinurii, v močovém sedimentu pak leukocyturii, erytrocyturii, a zejména bakteriurii, přičemž za signifikantní bakteriurii u akutní cystitidy u žen považujeme nález bakterií 10³/ml a více. V krevním obraze není leukocytóza ani zvýšený CRP (C-reaktivní protein).

Volba a délka antibiotické terapie jsou podobné jako u asymptomatické bakteriurie. Při léčbě akutní cystitidy u těhotných žen je důležité dbát na zvýšený příjem nedráždivých tekutin, a i když pracovní neschopnost není nutná, je vhodné vyvarovat se zvýšené tělesné námahy a působení chladu. Z bylinných čajů, s ohledem na graviditu, lze doporučit heřmánek, černý bez, růži šípkovou (okřídlené přísloví – „před heřmánkem klekni, před šípkem a bezem smekni“), dále medvědici léčivou a meduňku, lichořeřišnici větší, petržel zahradní a maliník obecný [12]. Kopřivu či přesličku rolní by gravidní ženy neměly popíjet často a ve větším množství vzhledem k vyššímu obsahu kyseliny křemičité, saponinů a flavonových glykosidů.

Zhruba týden po ukončení antibiotické terapie je vhodné zopakovat kultivační vyšetření moči. U recidivující cystitidy je nutné přeléčení antimikrobiálním preparátem, pokud možno jiným, samozřejmě na podkladě výsledku kultivace moči a jeho bezpečnosti s ohledem na graviditu v délce již alespoň 7–10 dní, eventuálně nutno přistoupit k podávání antibiotického preparátu v subinhibiční dávce po dobu i několika týdnů. Při recidivující cystitidě v graviditě v návaznosti na pohlavní styk je indikována postkoitální profylaxe 50–100 mg nitrofurantoinu, 200 mg nifuratelu, 250 mg cefalexinu či cefakloru.

Akutní uretritida na podkladě sexuálně přenosných infekcí (STD) se nevyhýbá ani ženám v graviditě. Zde pilíř vyšetřovacího algoritmu tvoří výtěr z uretry a vyšetření výtěru molekulárně biologickými metodami genetického materiálu infekčního agens – polymerázovou řetězovou reakcí (PCR) či tzv. genovou sondou (Gen-probe).

U předpokládané chlamydiové infekce lze použít i nepřímé diagnostiky, např. sérologický průkaz specifických protilátek proti chlamydiím [13]. Před provedením stěru z uretry pacientka nesmí minimálně 2–3 hodiny močit. Výše uvedenými metodami lze provést i vyšetření prvního proudu moči. Guidelines EAU z roku 2010 pro terapii akutní STD-uretritidy u gravidních žen doporučují erytromycin 500 mg 4 x denně po dobu 7 dní nebo 1 gram azitromycinu v jedné dávce, event. amoxicilin v dávce 500 mg po 8 hodinách po dobu 7 dní [4]. Pro užití fluorochinolonů či doxycyklinu (které se jinak úspěšně používají v léčbě STD infekcí u mužů a negravidních žen) platí v graviditě přísná kontraindikace.

Nepřeléčená chlamydiová infekce u gravidních žen výrazně zvyšuje riziko předčasného porodu. Navíc během porodu může dojít k přenosu infekce na novorozence a rozvoji konjunktivitidy a chlamydiové pneumonie.

Akutní pyelonefritida

Jak již bylo zmíněno ve stati o asymptomatické bakteriurii, zhruba 40 % gravidních žen s neléčenou asymptomatickou bakteriurií onemocní akutní pyelonefritidou [7]. Spektrum příznaků akutní pyelonefritidy u těhotných žen se prakticky shoduje se symptomatologií u negravidních, těhotné ženy jsou však daleko více náchylnější k postižení ostatních orgánových systémů a k rozvoji respirační a hepatorenální insuficience či k anémii [14].

Diagnózu akutní pyelonefritidy stanovíme na podkladě typických symptomů, jako jsou teplota vyšší než 38 °C a septický průběh teplot, často třesavky a zimnice, bolesti v lumbální krajině na postižené straně, nauzea, zvracení a schvácenost. Celková alterace stavu bývá evidentní. Pyurie a signifikantní bakteriurie (nejedná-li se o obstrukční formu pyelonefritidy), vysoká hodnota CRP a leukocytóza v krevním obrazu dotváří diagnostický obraz akutní pyelonefritidy.

Těhotné ženy s akutní pyelonefritidou zásadně hospitalizujeme. Mezi základní vyšetření kromě odebrání hemokultury a kultivačního vyšetření moči patří provedení sonografie ledvin – k vyloučení obstrukční pyelonefritidy, při jejímž potvrzení je urgentní indikace k derivačnímu výkonu – cestou zavedení ureterálního stentu nebo založení punkční nefrostomie. Antibiotickou terapii nasazujeme neprodleně při přijetí, a to parenterální cestou.

Z bezpečných antibiotik s ohledem na graviditu máme k dispozici ampicilin s klavulanátem, aminopenicilin, z aminoglykosidů – gentamycin, cefalosporiny 2. a 3. generace a linkomycin.

Bezpečně lze parenterálně použít ceftriaxon, aztreonam, cefepim, imipenem a piperacillin – tazobaktam. Do vymizení teplot antibiotika podáváme parenterální cestou, poté přecházíme obvykle na perorální léčbu. Volbu preparátu pochopitelně po zahájení léčby korigujeme podle výsledů kultivačního vyšetření moči a hemokultury. Za optimální dobu antibiotické léčby bývají považovány 2 týdny [15]. Pokud má pacientka zaveden ureterální stent, podáváme amoxicilin nebo cefuroxim v subinhibiční dávce na noc až do konce gravidity.

Riziko recidivy akutní pyelonefritidy v dalším průběhu gravidity se udává 6–8 % [16].

Proto je u těchto žen nezbytné v pravidelných intervalech provádět kultivační vyšetření moči a u žen s vysokým rizikem recidivy podávat vybrané antibiotikum v subinhibiční dávce až do porodu [15].

Tak jako u negravidních žen s recidivujícími IMC lze i u gravidních žen s úspěchem uplatňovat některé zásady a možnosti profylaxe a prevence. Kromě obecných režimových opatření (dostatečný příjem tekutin, prevence prochlazení, správné zásady hygienické očisty po defekaci – neprovádět očistu ve směru od konečníku k vagině, nezadržování mikce, vyprázdnění močového měchýře bezprostředně po pohlavním styku, nošení vhodného prádla apod.) lze doporučit podávání probiotik, preparátů obsahujících brusinkový extrakt (Vaccinium macrocarpon) a některých fytopreparátů, které mají diuretické a antimikrobiální účinky [12]. Pouze podávání autovakcín, které jsou často indikovány u negravidních žen s recidivujícími IMC s velmi dobrými výsledky, není u gravidních žen vhodné, někteří autoři tuto metodu v graviditě považují dokonce za kontraindikovanou [8].

ZÁVĚR

Negativní dopady neléčené asymptomatické bakteriurie u těhotných žen nás jednoznačně opravňují k provádění screeningu bakteriurie během gravidity a při pozitivním nálezu je nutné asymptomatickou bakteriurii léčit. Antimikrobiální léčba asymptomatické bakteriurie i uroinfekce v graviditě má být vždy cílená podle výsledku kultivace moči, přičemž volba preparátu je ovlivněna jeho bezpečností a alergickou anamnézou pacientky.

Článek byl se souhlasem redakce převzat z časopisu Urologie pro praxi, 2011; 12(6).

MUDr. Jiří Kladenský

Urologická ambulance

Dům zdraví Marty Hartlové

Jugoslávská 13

613 00 Brno

e-mail: jiri.kladensky@mybox.cz