Transabdominální ultrazvukové vyšetření v gynekologii

Cíl studie:
Podat strukturovaný návod pro základní transabdominální ultrazvukové vyšetření v gynekologii.

Typ studie:
Sdělení pro praxi.

Název a sídlo pracoviště:
Onkogynekologické centrum, Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha.

Předmět a metoda studie:
Po zpracování současné literatury a vlastní zkušenosti předkládáme popis normálního a nejčastějších patologických nálezů při transabdominálním ultrazvukovém vyšetření.

Závěr:
Samotné vyšetření zpravidla zabere pouze několik minut, může však podat důležitou informaci jak ve smyslu negativním – nezobrazujeme jinou než případně gynekologickou příčinu obtíží, kdy dovolí soustředit se na další cílenou diagnostiku a léčbu, tak ve smyslu pozitivním – odhalí pravděpodobné negynekologické příčiny obtíží, a lze tedy zajistit adekvátní péči pro pacientku neprodleně.

Klíčová slova:
transabdominální ultrazvuk, diferenciální diagnostika v gynekologii.

ÚVOD

Ultrazvuk představuje dobře zvládnutou a dostupnou vyšetřovací metodu, která má nenahraditelné místo v diferenciální diagnostice obtíží gynekologických pacientek. Řada pracovišť i soukromých ambulancí je vybavena nejen vaginální, ale i abdominální ultrazvukovou sondou. Přesto se transabdominální vyšetření (TAUZ – transabdominální ultrazvuk) dosud nestalo běžnou součástí vyšetřovacího schématu. Může však přinést řadu cenných informací např. v diferenciální diagnostice náhlých příhod břišních, chronické abdomino-pelvické bolesti nebo v onkogynekologickém stagingu.

Diagnostickou výtěžnost ultrazvuku výrazně zvyšuje znalost anamnestických dat, laboratorních výsledků a fyzikálního vyšetření, které by mělo ultrazvukovému vyšetření vždy předcházet.

Při transabdominálním vyšetření systematicky vyšetřujeme jednotlivé kvadranty břicha, začínáme v pravém horním kvadrantu (játra, pravá ledvina, vena portae, volná tekutina pod játry), pokračujeme levým horním (levá ledvina, slezina, v. lienalis), a poté se zaměříme na středové struktury epigastria (pankreas, velké cévy, hlavní tepenný kmen, vena portae). Pro zobrazení mezo- a hypogastria můžeme využít orientaci vyhledáním ilických svazků. 

TAUZ – PRAVÝ HORNÍ KVADRANT

Zobrazení pravé ledviny i jater pomůže zadržení dechu v nádechu a sklopení abdominální UZ sondy směrem pod žeberní oblouk. Dále si lze pomoci i polohou na levém boku s pravou horní končetinou vzpaženou. Játra obvykle zobrazujeme v podélném řezu od levého k pravému jaternímu laloku a samostatně zobrazujeme jaterní hilus v podélném, příčném i šikmém zobrazení. Pro orientaci o strukturách v jaterním hilu nám poslouží zobrazení ligamentum hepatoduodenale s a. hepatica, v. portae a d. choledochus (obr. 1). Portální větve jsou obvykle v jaterním parenchymu ostře hyperechogenně konturované na rozdíl od hepatálních žil. Nejčastějším benigním nálezem v jaterním parenchymu jsou hemangiomy (obr. 2), pro něž však ultrazvuk není specifickou zobrazovací metodou, je třeba ověřit také CT, a prosté cysty. Jaterní metastázy mají typicky lehce hyperechogenní jádro s hypoechogenním neostře ohraničeným lemem, mohou se však lišit podle histotypu nádoru (obr. 3).

Ledvinu zobrazujeme příčně i podélně. Dopplerovské zobrazení pomůže odlišit renální cévy, především venu, od případné dilatace subrenálního ureteru nebo drobné dilatace renální pánvičky (obr. 4).

Volná tekutina

Volná tekutina v dutině břišní je nejčastěji zobrazena jako anechogenní separace ledviny a jater (obr. 5), nebo v levém hypochondriu jako separace sleziny a břišní nebo hrudní stěny.

Volnou tekutinu můžeme zobrazit i v dutině hrudní – opět jako anechogenní oblast. V tomto případě však nevidíme separaci ledviny a jater, na povrchu jater můžeme pozorovat bránici jako hyperechogenní vrstvu (obr. 6).

Cholecystolitiáza

Konkrementy ve žlučníku zjišťujeme často i náhodně. Žlučník lze vyšetřit nalačno, kdy je naplněn žlučí. Po jídle se žlučník kontrahuje a vyprazdňuje hypoechogenní náplň, je tedy obtížné jej zobrazit. Konkrement se zobrazuje jako oválný hyperechogenní útvar s akustickým stínem (obr. 7). Polohováním pacientky lze pozorovat, zda je konkrement volný, či zaklíněný.

Hydrops žlučníku

Zobrazujeme objemný žlučník s hypoechogenní náplní, v dlouhé ose 10 a více cm, stěna není rozšířena. Odlišit hydrops od dobře naplněného žlučníku u lačné pacientky může být obtížné.

Choledocholitiáza

Obraz je podobný cholecystolitiáze, hyperechogenní konkrement se zobrazuje na kontrastním pozadí anechogenního žlučovodu. Nepřímou známkou obstrukce konkrementem může být dilatace hepatocholedochu nad 6 mm.

Poranění jaterního parenchymu

Odpovídá struktuře hematomu nebo čerstvého krvácení v jiných lokalitách, často ve spojení s volnou tekutinou v dutině břišní. Intraparenchymální poranění se nejčastěji zobrazí v podobě intraparenchymové hemoragie – nehomogenního ložiska s vaskularizací v okolí, ne však v ložisku.

Subkapsulární hematom

Hypoechogenní srpkovitý lem podél okraje jater, lze vysledovat viscerální peritoneum, které přechází z povrchu jater na povrch hematomu. Okolní orgány – tenké kličky, kolon ascendent, transversum, volně kloužou po tomto hypoechogenním útvaru.

TAUZ – LEVÝ HORNÍ KVADRANT

Vyšetření začínáme zobrazením sleziny a levé ledviny. Slezina je uložena v podžebří, k jejímu zobrazení je nutný hluboký nádech pacientky a zadržení dechu v inspiriu. Využít lze i polohy na pravém boku. Nezvětšená slezina měří v dlouhé ose do 11 cm (obr. 8). Echogenita sleziny je stejná jako echogenita jater a kůry ledvin. Při slezinném hilu zobrazujeme také levý laterální pól omenta. Mediálně můžeme zobrazit naplněný žaludek jako okrouhlou nebo oválnou strukturu s hyperechogenním obsahem a hypoechogenním lemem (obr. 9).

Poranění sleziny

Podobně jako u jater jsou v parenchymu sleziny patrny hypoechogenní nepravidelné avaskulární struktury, vyšetřitelnost je někdy obtížná, může pomoci poloha na pravém boku.

Gastroenteritida

Prosáknutí stěny žaludku s rozšířením stěny nad 4–5 mm, event. prosáknutí stěny duodena, v kličkách často tekutý obsah – klička je dilatována hypoechogenním obsahem, někdy s patrnýmmi hyperechy.

TAUZ – STŘEDOVÉ STRUKTURY A SPOLEČNÉ A DIFUZNÍ JEVY

Vyšetření středových struktur epigastria zpravidla následuje po vyšetření obou hypochondrií. Začínáme příčným zobrazením na úrovni jaterního hilu a truncus coeliacus. V příčném zobrazení posoudíme homogenitu parenchymu pankreatu, všímáme si jednotlivých anatomických částí pankreatu (hlava, tělo, ocas). Při sklápění sondy můžeme zobrazit větvení truncus coeliacus v podobě velrybí ploutve (obr. 10). Ventrálně od pankreatu vidíme v. splenica, která ve střední čáře, nebo nepatrně napravo od ní splývá s v. mesenterica superior ve v. portae. Dorzálně od v. portae (pod ní) vidíme a. mesenterica superior v příčném průřezu, dále příčně aortu. Mezi těmito dvěma cévami (popřípadě o něco kaudálněji) zobrazíme komprimovanou levou renální žílu přebíhající aortu (obr. 11). Při pohybu sondou laterálně vpravo můžeme zobrazit lig. hepatoduodenale a v něm obsažené cévy (a. hepatica propria a v. portae) a ductus choledochus (viz obr. 1).

V zobrazení podélném vidíme aortu jako nekomprimovatelnou někdy pulzující pruhovitou anechogenní strukturu s hyperechogenním lemem, vpravo od ní při povolení tlaku pak zobrazíme dolní dutou žílu. Při tlaku sondy tato struktura v důsledku komprese mizí. V podélném zobrazení aorty hodnotíme odstup hlavních cévních kmenů – truncus coeliacus a a. mesenterica superior (obr. 12). V úhlu odstupu a. mesenterica superior může být přítomna vysoká retroperitoneální lymfadenopatie.

V dutině břišní pak zobrazíme kličky tenkého i tlustého střeva, lehce vlevo od střední čáry můžeme zobrazit koncentrickou strukturu žaludku (viz obr. 9), která může sloužit k navigaci pro zobrazení omenta.

Pankreatitida

Při dobrých akustických podmínkách je v počáteční fázi pankreas často bez detekovatelných změn, po hodinách se obraz vyvíjí – kontury pankreatu jsou neostré, pankreas nehomogenní, prosáklý, prosáklé je i okolí pankreatu. Může být patrna iritace duodena, v pokročilejších stadiích můžeme okolo pankreatu, případně i volně v břišní dutině detekovat volnou tekutinu, volná tekutina může být přítomna i v pleurálních dutinách.

Krvácení do peritoneální dutiny

Čerstvá krev je anechogenní, někdy hypoechogenní, nejlépe zobrazitelná v obou hypochondriích – jako separace ledviny a jater anechogenním pruhem (viz obr. 5) nebo separace sleziny od stěny břišní a hrudní. Koagula mohou být zaměněna za střevní kličky, zvláště u obézních pacientek se špatnou přehledností. Střídavý tlak sondy může pomoci k odlišení těchto struktur, stejně tak trpělivost při čekání na peristaltickou vlnu.

Krvácení do retroperitonea

Zobrazujeme separaci jednotlivých struktur retroperitonea smíšeně echogenními hmotami, nebo hypoechogenní masou v případě čerstvého krvácení.

Ileus

Střevní kličky jsou distendovány stagnujícím obsahem, který je většinou tekutý, peristaltika je obleněná až vymizelá. Při obstrukci můžeme naopak pozorovat usilovnou peristaltiku a distenzi nad překážkou, naopak za překážkou bývá střevo oplasklé. Za distenzi tenkého střeva lze považovat průměr větší než 2,5–3 cm (obr. 13), u tračníku je měření na UZ obtížné, lepší informaci podá nativní snímek břicha nebo CT s kontrastem. Občas lze pozorovat kyvadlovitou peristaltiku bez posouvání střevního obsahu. Můžeme se pokusit o zobrazení truncus coeliacus, a. a event. i v. mesenterica superior a v. portae, aby bylo možné vyloučit či potvrdit cévní příčinu. 

Aneurysma břišní aorty

Lumen je rozšířené, vzhledem k velké variabilitě je těžké určit normální šíři (mezi 2–2,5 cm). Při podezření na aneurysma břišní aorty je vhodné srovnání šíře aorty supra- a subrenálně (myšleno vzhledem k výši ústí renálních tepen). Část vaku aneurysmatu bývá ztrombotizovaná (hypoechogenní až smíšeně echogenní srpek až prstenec uvnitř lumen), k diferenciaci trombu a volného průtočného lumen pomůže barevné mapování. V případě prosakování aneurysmatu jsou v retroperitoneu smíšeně echogenní masy, při masivním krvácení pak anechogenní čerstvá krev.

Renální kolika

Při zablokování konkrementu v pyelo-ureterálním přechodu lze vzácně konkrement sonograficky detekovat jako hyperechogenní útvar s dorzálním akustickým stínem, dále je patrna dilatace kalichopánvičkového systému – v centru ledviny jsou patrny anechogenní rozšířené kalichy a pánvička. Problémem může být odlišení parapelvických cyst, které mohou vypadat podobně. Při zaklínění konkrementu v močovodu lze jako nepřímou známku detekovat jen dilataci kalichopánvičkového systému.

Dilatace kalichopánvičkového systému

Dilataci kalichopánvičkového systému lze schematicky rozlišit ve 3 stupních. První – dilatace pánvičky, druhý – dilatace pánvičky i kalichů, třetí – dilatace s redukcí renálního parenchymu (obr. 14). 

Pyelonefritida

Obraz nemusí být vůbec změněn, zejména v počátečním stadiu. Jinak lze pozorovat prosáknutí parenchymu se setřením hranice mezi kůrou a dření.

Poranění ledviny

V parenchymu hypoechogenní útvary, při subkapsulárním hematomu srpkovitý lem podél ledviny. 

HYPOGASTRIUM

Apendicitida

Pro zobrazení apendixu je ideální využít lineární sondu. V pravém podbřišku je patrna tubulární nekompresibilní struktura navazující na cékum o průměru větším než 6 mm. Stěna iritovaného apendixu je prosáklá s vrstevnatým uspořádáním hypo- a hyperechogenních vrstev – na průřezu má podobu terče. Iritovaný apendix je většinou bez peristaltiky. Přítomnost peristaltiky pomáhá i při odlišení zdravého terminálního ilea od iritovaného apendixu. Při tlaku sondou pacient udává bolest. Při atypickém uložení apendixu je někdy prakticky nemožné jeho zobrazení. Někdy bývají při apendicitidě v ileocékální oblasti aktivované uzliny zobrazující se jako ovoidní hypoechogenní útvary do velikosti asi 10–15 mm. V některých případech, při positio pelvina apendixu, lze typický obraz zánětlivého postižení zobrazit i při transvaginálním ultrazvukovém vyšetření.

Divertikulitida, kolitida

U obou podobný obraz s prosáknutím stěny tračníku, šíře stěny větší než 4–5 mm, stěna je vrstevnatě uspořádaná. Při divertikulitidě může být v okolí patrný hypoechogenní ohraničený absces. 

ZÁVĚR

Zvládnout techniku transabdominálního ultrazvukového vyšetření není obtížné. Každý gynekolog je navíc zvyklý abdominální sondu používat při ultrazvukovém vyšetření v těhotenství. Samotné vyšetření zpravidla zabere pouze několik minut, může však podat důležitou informaci jak ve smyslu negativním – nezobrazujeme jinou než případně gynekologickou příčinu obtíží, kdy dovolí soustředit se na další cílenou diagnostiku a léčbu, tak ve smyslu pozitivním – odhalit pravděpodobné negynekologické příčiny obtíží, a zajistit tedy adekvátní péči pro pacientku neprodleně. 

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NS10566-3/2009.  

MUDr. Michal Zikán, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: michal.zikan@lf1.cuni.cz