Spontánna ruptúra uterinných ciev počas gravidity u pacientky s predchádzajúcou endometriózou

Overview

Spontánna ruptúra uterinných a utero-ovarických ciev v gravidite a počas pôrodu je zriedkavá a môže ohroziť tehotnú na živote. Endometrióza je jedným z faktorov spojených s touto komplikáciou gravidity. Lokalizácia obtiaží a priebeh môže imitovať rôzne ochorenia, na ktoré je nutné v diferenciálnej diagnostike myslieť. V kazuistike opisujeme výskyt závažnej komplikácie spojenej s hemoperitoneom a hemoragickým šokom.

Kľúčové slová:
ruptúra uterinných ciev, gravidita, endometrióza.

ÚVOD

Spontánna ruptúra uterinných a utero-ovarických ciev v gravidite je zriedkavá. V literatúre je uvedených pri­bližne 100 prípadov, pričom 60 % sa vyskytlo peripartálne a boli spojené so 40 % maternálnou a 30 % perinatálnou mortalitou [18]. Je to život ohrozujúci stav spojený s hemoragických šokom. Niekoľko prípadov spontánnej ruptúry uterinných a utero-ovariálnych ciev v gravidite je opísaných po predchádzajúcej endometrióze [1, 4, 6, 8-10, 16, 18]. Najčastejšia lokalizácia ruptúry je v ligamentum latum, zahrňuje asi 75 % všetkých prípadov [18]. Etiológia spontánnej ruptúry ciev v gravidite a počas pôrodu nie je známa [11]. Endometrióza je jedným z najčastejších faktorov, ktorý môže zapríčiniť spontánnu ruptúru ciev [1, 4, 16]. V kazuistike opisujeme prípad 29ročnej primigravidy s anamnézou endometriózy, u ktorej sa v 36. týždni gravidity po spontánnej ruptúre uterinných ciev rozvinul hemoragický šok.

VLASTNÉ POZOROVANIE

Na Gynekologicko-pôrodnícku kliniku FN Nitra bola dňa 14. 10. 2010 prijatá 29ročná primigravida s anamnézou 3 týždne trvajúcej bolesti brucha. Bolesť brucha bola migrujúca, objavovala sa každý deň. V predhospitalizačnom období bola vyšetrená obvodným gynekológom a všeobecným lekárom pre podozrenie na kolitídu. V anamnéze je zdokumentovaná ľavostranná adnexektómia pre endometriózu ľavého ovária cez laparotómiu pred 1,5 rokom. Pri prijatí zisťujeme tonizovaný uterus bez pravidelnej činnosti, vaginálnym vyšetrením hrdlo 1,5 cm, uzatvorené, bez známok krvácania a odtoku plodovej vody, hlavička plodu nalieha na vchod. TK 110/70, P 80/min. Kardiotokografické vyšetrenie je normálne, podľa FIGO hodnotenia 10 bodov, prítomné sú sporadické kontrakcie do 30 torrov s normálnym bazálnym tonusom uteru. Ultrasonografické vyšetrenie: BPD 85 mm, AC 300 mm, FL 65 mm, biometria zodpovedá 34. týždňu gravidity, placenta lokalizovaná vzadu, grading II, bez známok predčasného odlučovania, RI a. umbilicalis 0,66, normohydramnion, primeraná pohybová činnosť plodu. V okolí uteru nie je sonograficky zistená žiadna voľná tekutina. Krvný obraz: hemoglobín 100 g/l, leukocyty 12x10⁹ /l, erytrocyty 4,21x10¹² /l, hematokrit 0,323, trombocyty 210x10⁹ /l, fibrinogén 4,3 g/l, APTT 23,1 sekúnd a ARTT ratio 0,77. Po infúznej liečbe fyziologickým roztokom a 5% glukózy dochádza k ústupu ťažkostí, uterus je normotonický, kontrolný kardiotokografický záznam po 4 hodinách je fyziologický. Po ďalších 4 hodinách dochádza náhle k vzniku výrazných pichavých bolestí v oblasti oboch hypochondrií a ľavej lumbálnej oblasti. TK 110/70, P 80 /min. Kontrolný krvný obraz: hemoglobín 78 g/l, leukocyty 10,2x10⁹ /l, erytrocyty 3,32x10¹² /l, hematokrit 0,247, trombocyty 264x10⁹ /l. Sonografický intrauterinný nález je rovnaký ako pri predchádzajúcom vyšetrení, zároveň sa objavuje voľná tekutina v okolí uteru. Pre podozrenie na krvácanie do dutiny brušnej je indikovaná laparotómia. Po otvorení dutiny brušnej cez Pfannenstielov rez zisťujeme hemoperitoneum. Vykonaný cisársky rez, porodený živý plod ženského pohlavia 2400 g a 45 cm, Apagovej skóre 5,9,10. Placenta extrahovaná, bez známok abrupcie. Pri revízii dutiny brušnej zisťujeme ako zdroj hemoperitonea krvácanie z ruptúry ľavých uterinných ciev a ciev ľavej hrany uteru. Prítomné sú zrasty viscerálneho a parietálneho peritonea k ľavej hrane uteru, cavum Douglasi je obliterované adhezívnym procesom zrejme pri predchádzajúcej endometrióze. Krvácanie z uterinných ciev na ľavej hrane uteru ošetrené štyrmi opichmi, pričom sme použili neabsorbovateľné polyamidové vlákno Trelon 0. Celková krvná strata bola cca 2000 ml. Aplikovali sme 4transfúzne jednotky erytrocytárneho koncentrátu, 4jednotky plazmy a 1500 jednotiek antitrombínu III. Stav pacientky vo včasnom pooperačnom období bol stabilizovaný a bola prepustená spolu s novorodencom na 6. pooperačný deň.

DISKUSIA

Spontánna ruptúra uterinných a utero-ovarických ciev počas gravidity je zriedkavá a môže byť letálna [9]. Najčastejšie príčiny spontánneho hemoperitonea v gravidite sú uvedené v tabuľke 1 [7].

K väčšine takýchto situácií dochádza v treťom trimestri gravidity, hoci k ruptúre týchto ciev môže dôjsť kedykoľvek [6]. Hemoperitoneum v gravidite nie je závislé na veku ani na parite [5]. 61 % ruptúr sa vyskytuje antepartálne, 18 % intrapartálne a v 21 % v období puerpéria [6].

Diferenciálna diagnostika bolesti brucha v treťom trimestri gravidity nie je jednoduchá. Do úvahy prichádza placentárna abrupcia, ruptúra uteru, ruptúra sleziny, hepatálna ruptúra, ruptúra apendixu. Z hľadiska diferenciálnej diagnostiky sú kľúčovými zobrazovacie metódy (ultrazvukové vyšetrenie, CT, CT-angiografia alebo NMR). O výbere zobrazovacej modality rozhoduje aj časový faktor vo vzťahu k celkovému stavu pacientky a plodu a technické možnosti pracoviska.

Dominantným faktorom iniciálnej liečby je adekvátna transfúzna a infúzna liečba spolu s laparotómiou, ktoré vedú k zástave krvácania a k stabilizácii pacientky. Hemoperitoneum je vitálnou indikáciou k laparotómii bez ohľadu na dĺžku trvania gravidity. O ukončení gravidity počas laparotómie je potrebné rozhodnúť vzhľadom k celkovému stavu gravidnej, plodu a dĺžke trvania gravidity. Väčšina prác referuje o potrebe vykonania cisárskeho rezu, nakoľko následná kontrola krvácania je efektívnejšia [1, 4, 6, 8-10, 16, 18].

Prakticky vo všetkých publikovaných prípadoch bola dutina brušná otvorená pozdĺžnym rezom a krvácanie bolo ošetrené jednotlivými sutúrami rezorbovateľným alebo nerezorbovateľným šicím materiálom a zároveň bola gravidita ukončená cisárskym rezom, pričom v niekoľkých prípadoch bol privolaný chirurg, ktorý vykonal inšpekciu celej dutiny brušnej [7, 9, 13, 17].

V roku 1950 bola publikovaná práca, ktorá referovala o 49% maternálnej mortalite v súvislosti s hemoperito­neom v gravidite [8]. Počas 40 rokov sa maternálna mortalita zredukovala na 3,6 % v dôsledku zlepšenia resuscitačnej starostlivosti, anestézie a operačných techník [6]. Perinatálna mortalita zostáva stále vysoká a dosahuje 31 % [6].

Jednoznačná etiológia spontánnej ruptúry uterinných a utero-ovarických ciev nie je známa. Jednou z príčin môže byť zvýšený tlak vo varikózne rozšírených žilách v malej panve alebo hypertrofia utero-ovariálnych ciev [8].

Endometrióza môže zohrávať významnú úlohu v etiológii spontánnej ruptúry ciev z dôvodu chronického zápalu, pričom v teréne endometriózy sa cievy stávajú fragilnejšie. Hoci sa endometrióza správa invazívne a deštruktívne, spontánne hemoperitoneum v gravidite je spôsobené najčastejšie superficiálnou ruptúrou v parametriu alebo v stene uteru [3]. Ďalším dôvodom môže byť existencia zrastov, ktoré rastom maternice v gravidite vytvárajú ťah na cievy a ich následnú ruptúru [1, 16].

Naša pacientka sa podrobila pred graviditou ľavostrannej adnexektómii pre endometriotickú cystu ľavého ovária. V oblasti ľavej hrany uteru ako aj v cavum Douglasi boli prítomné mnohopočetné adhézie.

Napriek rôznym prácam, ktoré hodnotia vzťah endometriózy a komplikácií v gravidite, nie je endometrióza v súčasnosti jednoznačne definovaná ako rizikový faktor v gravidite. Potrebné sú ďalšie klinické a patologické štúdie, ktoré by potvrdili endometriózu ako rizikový faktor predčasného pôrodu, preeklampsie a intrauterinnej rastovej retardácie. V tomto kontexte by sa mohol terapeutický prístup k endometrióze zmeniť z „orientovaného na lézie“ na „orientovaný na komplexný problém“ [1].

V literatúre je uvedených niekoľko prípadov spontánnej ruptúry uterinných vén alebo varixov uterinných vén [2, 12, 14, 15]. Príčina ruptúry vén alebo varixov nie je presne objasnená. Vzhľadom na sínusoidný priebeh a opakovanú distenziu vén a tiež neprítomnosť venóznych chlopní majú zrejme tieto cievy predispozíciu k spontánnej ruptúre. Hormonálne a mechanické faktory spolu s tlakom zväčšujúceho sa uteru vedú k atrofii stratum musculare vén a k následnej predispozícii k spontánnej ruptúre [12, 14].

ZÁVER

Autori prezentujú prípad hemoperitonea v 36. týždni gravidity spôsobený spontánnou ruptúrou uterinných ciev na ľavej hrane maternice u pacientky s anamnézou endometriózy. Promptná diagnostika a operačná intervencia sú dominantné v prevencii materskej mortality.

MUDr. Erik Lajtman
Gynekologicko-pôrodnícka klinika FN a UKF v Nitre
Špitálska 6
949 01 Nitra
Slovenská republika
e-mail: lajtmanerik@gmail.com