Prevence invaze maligních buněk při gynekologických operacích nádorů

Overview

Cíl studie:
MUDr. František Luksch prokázal experimentálně na krysách typu Vistar přechod nádorových buněk do cévního oběhu při manipulacích s Walkerovým tumorem, uloženým v břišní dutině.

Typ studie:
U gynekologických operací zhoubných tumorů choriokarcinomu a karcinomu ovaria zjistili A. Černoch s F. Lukschem invazi nádorových buněk do cév v okolí dělohy, zvláště při uchopení operačními instrumenty. Uvedení autoři proto doporučili jako prevenci vstupu maligních buněk do cév v okolí dělohy a do peritneální dutiny při operacích žen se zhoubnými tumory rodidel primárně podvázat ampulární části obou vejcovodů a hypogastrické cévy.

Metoda:
My jsme operovali pro karcinom děložního hrdla ve stadiu II.a (T2, N0, M0) 42 pacientek, z nich 29 klasickou rozšířenou hysterektomií podle Wertheima, a u 13 žen jsme začali při stejné operaci prevencí v cestování maligních buněk podle A. Černocha a F. Luksche, tj. podvázáním vejcovodů a hypogastrických cév.

Výsledky:
Z 13 pacientek s karcinomem cervixu II.a (T2, N0, M0) operovaných podle doporučení Černocha a Luksche přežilo pět let 10 operovaných žen (77 %). Z 29 nemocných operovaných bez preventivních ligatur přežilo pět let jen 7 pacientek (24 %).

Závěr:
I když čísla operovaných jsou malá, podvázání ampulárních částí vejcovodů a hypogastrických cév na začátku operace houbných nádorů rodidel je prevencí invaze nádorových buněk do cév a peritoneální dutiny, která nastává v průběhu operace a podstatně zvyšuje pětileté přežití.

Klíčová slova:
karcinom rodidel, invaze buněk, prevence.

Věnováno as. MUDr. Františku Lukschovi, doc. MUDr. A. Černochovi, CSc., doc. MUDr. I. Maňkovi.

ÚVOD

Operační léčba zhoubných novotvarů rodidel je vždy spojena s mnohočetnými doteky rukou operatéra, nástrojů, roušek, zejména při izolaci velkých ovariálních tumorů. Výsledky výzkumu as. Fr. Luksche [3] s bílými potkany Vistar o cestách buněk z Walkerova tumoru do krve, které přednesl na mezinárodním cytologickém kongresu ve Vídni v roce 1961, nás stimulovaly k takovému operačnímu postupu, který by zabránil vcestování nádorových buněk do cév, jak je navrhl doc. A. Černoch. Černochův a Lukschův výzkum potvrdil rozsev nádorových buněk do cév u žen při operaci zhoubných nádorů.

METODIKA

K průkazu nádorových buněk v cévách u svých pacientek odebírali F. Luksch a A. Černoch [1] krev ze žil dělohy (vena iliaca communis, vena ovarica) před operací a v různých fázích operace a vyšetřovali cytologicky při použití barvení podle Papanicolaoua [2] počet nádorových buněk v 1 ml odebrané krve (metodou podle V. Šmejkala a E. Šmejkalové-Pražákové) [1]. Výsledky odběrů byly hodnoceny podle jednotlivých fází operace. Histologické vyšetření nádorů hodnotil J.E. Jirásek [1].

Místa odběrů krevních vzorků z regionálních vén viz na obr. 1. Vena ovarica byla katetrizována při laparatomii. Přístup k vena iliaca interna byl zajištěn otvorem v peritoneu a fixací kanyly obkružujícím stehem peritonea. Před operací byla zpřístupněná vena cubitalis a maleolaris k posouzení kolujících nádorových buněk v celém krevním oběhu. Před operací byla do vena saphena zavedena polyethylenová cévka, jehlou s mandrénem a její směr byl kontrolován ve foramen ovale. Zavedení cévky do véna iliaca communis umožnil bod asi 5 cm nad spina iliaca ventralis cranialis.

VÝSLEDKY

Operační fáze – hysterectomia abdominalis sec. Wertheim pro choriocarcinom je zachycena na grafu 1.

Pět minut po začátku operace nebyly žádné nádorové buňky v regionálních žilách dělohy ani ve vena cubitalis. Nádorové buňky při hysterektomii podle Wertheima se objevily nejdříve ve vena hypogastrica, a to po 30 minutách od začátku operace, v době, kdy operatér podvazoval pravá adnexa a pravou uterinní arterii. Počet nádorových buněk v krvi se významně zvýšil (8,8 v 1 ml krve) v regionálních uzlinách po 100 minutách, v době, kdy byly hlavní cévy podvázány a děloha spojena s regionálními cévami pouze paravaginálním plexem.

Graf 2 ukazuje hodnoty během hysterectomia abdominalis sec Wertheim pro carcinoma ovarii (1 případ).

V časových odstupech odebírané vzorky krve ukazují, že první záchyt nádorových buněk v regionální krvi (0,2 buněk v 1 ml) se objevil po 30 minutách od začátku operace po kontaktech rukou operatéra, který uvolňoval tumor od okolí. V 65 minutách od začátku operace bylo v krvi značné množství nádorových buněk (12 na 1 ml).

Celkem 29 žen jsme operovali klasickou metodou bez podvázání cév a vejcovodů (hysterectomia sec Wertheim), 13 nemocných jen metodou podle A. Černocha a F. Luksche, tj. s podvázáním ampulární části vejcovodů a hypogastrických cév na začátku operace. Z 13 operovaných žen metodou A. Černocha – F. Luksche přežilo pět let 10 žen (77 %). Z operovaných 29 pacientek klasickou Wertheimovou operací přežilo pouze sedm žen (24 %).

Graf 3 zobrazuje klinické výsledky u 42 námi operovaných žen pro dlaždicobuněčný karcinom cervixu ve stadiu IIa (T2 N0 M0).

DISKUSE

Experimentální výsledky F. Luksche provedené na krysách Vistar ověřil A. Černoch s F. Lukschem [1] při operacích dvou typů maligních tumorů rodidel. Jejich technicky velmi náročné ověření u člověka přineslo stejné poznatky jako v experimentu. Prokázalo se, že rozsev maligních buněk do oběhu nastává v těch fázích operace, kdy je nutno se dotýkat tumoru, nebo míst, kde je tumor umístěn. Přímá manipulace s nádorem je ve vztahu k počtu nádorových buněk v regionálním cévním řečišti. Zajímavé je zjištění autorů metody, že se počet nádorových buněk v krvi ještě zvýšil v té fázi operace, kdy jedinou cestou nádorových buněk ve vénách mohly být vaginální plexy. Tuto situaci bychom snad mohli vysvětlit polohou operované (Trendelenburgova poloha) a tahem tkáně operačními instrumenty. Nevýznamný není ani čas, který potřebuje buňka k cestě do vena hypogastrica. U krys byl čas, který potřebuje nádorová buňka pro cestu do cév kratší (vteřiny) než u člověka. Operační léčba karcinomu cervixu ve stadiu II.a (T2, N0, M0) bývá spojena s riziky a komplikacemi, zejména krvácením [5]. Včasné podvázání hlavních cévních svazků přispívá od počátku k přehledu operačního pole.

ZÁVĚR

1. Četné a nešetrné manuální kontakty operatéra se sídlem maligního procesu na rodidlech vyvolávají uvolnění nádorových buněk do cév.
2. Proto doporučujeme vytvořit bariéru pro cestu buněk karcinomu na začátku operace podvázáním ampulární části vejcovodu a ligaturu hypogastrických cév, která současně zajistí dokonalejší hemostázu v operačním poli.
3. Klinické výsledky přežití 5 let u žen operovaných modifikovanou hysterektomií A. Černoch – F. Luksch jsou lepší. Potvrzují to i naše výsledky, kdy z 13 operovaných přežilo 5 let 10 žen (77 %), zatímco bez podvázání vena hypogastrica a ampulárních částí vejcovodů přežilo z 29 žen pouze 7 (24 %).

Prof. MUDr. Jitka Kobilková, DrSc., F.I.A.C
Gynekologicko-porodnická klinika VFN
Apolinářská 18
128 00 Praha 2