Gynekologická robotická chirurgie a naše první zkušenosti

Overview

Cíl studie:
Cílem tohoto sdělení je historický a současný pohled na zavádění, zkušenosti a využití roboticky asistované laparoskopie v gynekologii.

Typ studie:
Literární přehled.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko porodnická klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc.

Metodika:
Přehled publikovaných studií a počáteční vlastní zkušenosti s robotickou chirurgií.

Výsledky:
V rámci gynekologie je roboticky asistovaná laparoskopie využívána k provádění hysterektomií z benigních indikací, myomektomií, tubálních reanastomóz, radikálních hysterektomií, lymfadenektomií a sakrokolpopexí. Robotem asistovaná chirurgie v gynekologii je často charakterizována delším operačním časem, ale podobnými klinickými výsledky jako chirurgie otevřená nebo laparoskopická, menšími krevními ztrátami a kratší dobou hospitalizace. Součástí je komentář k našim prvním 37 robotem asistovaným výkonům.

Závěr:
Pro kritické zhodnocení tohoto typu chirurgie bude nezbytné provést dobře konstruované prospektivní, kontrolované klinické studie vyhodnocující dlouhodobé léčebné výsledky, včetně komplikací, nákladů, pooperační bolesti, návrat k běžné činnosti a následnou kvalitu života.

Klíčová slova:
robotická chirurgie, daVinci, laparoskopie.

ÚVOD

Jsou období, kdy nová metoda nebo technologie zcela změní určitou oblast a řešení související klinické problematiky. Například nástup volné pásky radikálním způsobem celosvětově změnil chirurgickou léčbu stresové močové inkontinence [41]. Podobně zavedení in vitro fertilizace v roce 1978 navždy změnilo léčbu sterility a umožnilo tisícům neplodným párům mít dítě [37].

Technický pokrok přinesl jednoznačný kvalitativní posun v oblasti laparoskopie. Ať už jde o silnější světelné zdroje, zdokonalené instrumentárium anebo elektrochirurgické příslušenství. V průběhu posledních let jsme pozorovali jednoznačný nárůst laparoskopie v oblasti minimálně invazivní gynekologické chirurgie, který významným způsobem ovlivnil přístup k řadě patologií a změnil zaužívané tradiční postupy. Typickým příkladem může být evoluce hysterektomie od abdominálního klasického přístupu. Přibližně před 20 lety publikoval Harry Reich první kazuistiku laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie [35]. Dnes máme možnost provádět totální laparoskopickou hysterektomii. Na řadě studií bylo prokázáno, že laparoskopická chirurgie umožňuje časnější ambulanci s kratší hospitalizací, zlepšeným kosmetickým efektem, sníženou krevní ztrátou a menšími pooperačními bolestmi [18, 27]. Navzdory technologickému pokroku a jednoznačným přínosům laparoskopie u hysterektomie převládá u dalších komplexních patologií, jako je léčba pokročilé endometriózy, myomektomie, sakrokolpopexe nebo lymfadenektomie, přístup z laparotomie.

Významnou překážku v dalším rozšiřování minimálně invazivních technik do oblasti gynekologické chirurgie představuje náročná „learning curve“ pro chirurgy a delší operační časy spojené s řadou těchto pokročilých výkonů. Další limitace pro standardní laparoskopii představuje zrcadlový pohyb nástrojů, dvourozměrná vizualizace a omezená pohyblivost nástrojů v těle stejně jako ergonomické obtíže a zvýrazněný třes rukou chirurga [38]. Není dosud zcela jasné, jestli obtíže při dokonalém osvojování si laparoskopických technik u rezidentů, a předávání takto nabytých zkušeností expertními laparoskopisty dalším chirurgům pramení z malého počtu odoperovaných případů, nebo zda má laparoskopie v sobě zakódována určitá omezení, která vedou gynekology k tomu, že si v konečném důsledku vybírají jiné operační přístupy.

Právě pro překonání uvedených překážek byla v posledních letech do instrumentária gynekologických chirurgů inkorporována robotická chirurgie. Ta v sobě díky schopnosti koncových částí nástrojů napodobovat pohyby lidské ruky, kombinované s třírozměrným pohledem na operační pole nese potenciál k transformaci laparoskopie. S postupným růstem a zdokonalováním této technologie se možná v budoucnu dočkáme mnohem přesnějších a dokonce méně invazivnějších chirurgických možností překonávajících laparoskopii a současné formy robotické chirurgie.

HISTORIE

Nástup robotické chirurgie je možné vymezit do uplynulých 25 let. Počáteční vývoj se odehrával na půdě amerického vojenského výzkumu, kde byl robotický systém PUMA využíván v neurochirurgii pro stereotaktické zákroky pod CT kontrolou [22]. V ortopedii byl využíván systém ROBODOC při totální výměně kyčlí a urologové prováděli pomocí robota transuretrální resekci prostaty [9, 28]. Původně pasivní role robotů s pevně daným preoperačním plánem se postupně vyvíjela v úlohu aktivnější, kombinovanou s teleprezentací. Cílem tohoto snažení byla možnost operovat zraněné vojáky z bezpečného a vzdáleného místa. Dalším vývojem technologií byla však telechirurgie potlačena a do popředí se dostalo zdokonalení laparoskopické a minimálně invazivní chirurgie na operačních sálech. Tato vlna výzkumu robotické chirurgie probíhala již na poli „civilním“ a velmi rychle se do ní zapojili i gynekologové. Jedním z prvních předchůdců současné robotické technologie bylo hlasem ovládané robotické rameno známé pod označením Aesop, se kterým měl možnost autor článku (R.P.) pracovat na klinice prof. Dargenta v Lyonu v roce 1999. Jeho hlavním úkolem bylo ovládání laparoskopické kamery [30]. Z tohoto systému se postupně vyvinul Zeus, který již obsahoval tři dálkově ovládaná ramena připevněná na operační stůl a pracovní stanici nazvanou robotická konzola. Bylo to vlastně poprvé, kdy chirurg zasedl k dálkovému ovladači mimo operační sál. Již první studie ukázaly na možnost využití této technologie u tubárních reanastomóz [15]. Další vývoj vyústil do v současné době jediného FDA uznávaného robotického systému známého pod názvem daVinci (Intuitive Surgical, Sunny-vale, CA). V České republice je v současné době v provozu 9 robotických daVinci systémů, přičemž v srpnu 2009 byl ve FN Olomouc instalován poslední robot v Česku a bylo založeno první univerzitní centrum robotické chirurgie v České republice. Při přepočtu na počet obyvatel se Česká republika ve srovnání s ostatními rozvinutými zeměmi řadí s devíti robotickými systémy k evropskému průměru.

VÝHODY

Robotická chirurgie nabízí ve srovnání s laparoskopií řadu výhod: třírozměrnou vizualizaci, pohyblivé konce nástrojů a ergonomickou pozici chirurga během operace. V současné době jediný dostupný robotický systém používá dvě širokoúhlé kamery s možností zvětšení, které při vzájemném propojení poskytují třírozměrný obraz. Takto zdokonalená vizualizace dává gynekologickému chirurgovi možnost detailního zobrazení disekčních vrstev při preparaci a rozlišení cév a nervů s výslednými minimálními krevními ztrátami [24, 33]. Fixace kamery v jednom z aktivních robotických ramen navíc odstraňuje třes rukou asistenta u laparoskopie a přináší výhodu stabilního obrazu operačního pole i u časově náročných výkonů.

Při provádění gynekologických laparoskopických operací se chirurg pohybuje v relativně ohraničeném prostoru vymezeném ženskou pánví. Omezená pohyblivost standardních laparoskopických nástrojů, při jejich srovnání s lidskou rukou, může představovat významný limitující faktor při provádění komplikovaných preparací, odstraňování lymfatických uzlin nebo intrakorporálním šití. Pohyblivé konce nástrojů u robotického instrumentária dávají chirurgovi možnost dosáhnout stejného rozsahu pohybů, jakými disponuje lidská ruka. Sedm stupňů volnosti robotického instrumentaria zahrnuje tři stupně pohyblivosti poskytnuté samotnými robotickými rameny a čtyři stupně pohyblivosti koncových částí nástrojů. Únava a fyzický dyskomfort mohou být dalšími limitujícími faktory u obtížných a časově náročných chirurgických výkonů. V průběhu laparoskopické operace je pro její úspěšné dokončení často nutné, aby se gynekolog nakláněl přes pacientku na operačním stole při manipulaci s nástroji. U robotických operací sedí chirurg pohodlně u ovládací konzoly v dlouhodobě dobře snesitelné ergonomické poloze. Současná verze daVinci robotického systému dále umožňuje dokonalejší dohled a vedení rezidentů zkušeným chirurgem v průběhu operace. Na dotykové obrazovce, která je na operačním sále a je zobrazována i chirurgovi na konzole, je možné pomocí prstu nebo elektronického pera zakreslit další pohyby nástroje, asistovat při uzlení nebo znázornit struktury, kterým je nutné se vyhnout.

NEVÝHODY

Hlavní nevýhodou robotické chirurgie napříč všemi odbornostmi je její cena, velikost vlastní operační části (robota) a konzoly, omezená dostupnost v určitých zdravotnických systémech, nedostatek zpětné taktilní vazby a potřeba speciálního tréninku rezidentů, chirurgů a obsluhujícího personálu. Náklady spojené s robotickou chirurgií zahrnují cenu robotického systému, provozní údržbu a cenu robotických nástrojů, které mají omezený počet (10) použití. Je vždy nutné provést důkladný rozbor tak nákladné investice. Při vysokých fixních vstupních nákladech je pro ekonomickou návratnost nezbytný velký počet prováděných robotických operací. Další náklady mohou představovat výdaje spojené se zaškolením chirurgů a personálu, skryté náklady způsobené sníženou „produktivitou“ chirurga během „learning curve“, prodloužený operační čas způsobený delší počáteční předoperační instalační dobou. Z literatury je ovšem zřejmé, že s narůstající zkušeností se operační časy zkracují a jsou i kratší než u laparoskopie [33]. Často zmiňovanou nevýhodou robotické chirurgie je chybění taktilní zpětné vazby. Ta je však postupně se získáváním zkušeností kompenzována třírozměrnou vizualizací, a pokud je nezbytné, doporučuje se provedení vyšetření před zahájením vlastního výkonu nebo palpační kontrola asistentem v průběhu operace (poševní manžeta při hysterektomii, promontorium při sakrokolpopexi). Přiblížení robota k operačnímu stolu a „dokování“ (nastavení robotických ramen a nástrojů před operací) je rovněž uváděno jako nevýhoda a časové zdržení. Postupným nácvikem je však možno tento čas zkrátit až na 5 minut. A konečně, vzhledem k velikosti robotické jednotky a konzoly je nutná dostatečná velikost a prostornost operačního sálu. Do budoucna bude nezbytné řešit ekonomickou návratnost robotické chirurgie, význam tréninku rezidentů a to, zda je tato technologie vhodná pro široké spektrum chirurgů nebo bude vyhrazena pouze určité skupině operatérů provádějících dostatečný počet operací nezbytných pro získání speciálních roboticko-chirurgických dovedností při jejím smysluplném využití.

VYUŽITÍ ROBOTICKÉ CHIRURGIE V GYNEKOLOGII

V roce 2005 schválila FDA ve Spojených státech možnost využití daVinci chirurgického systému v gynekologii. Od té doby je tato technologie používána pro řešení řady gynekologických patologií s vývojem specifických robotických operací. Postupně byly provedeny robotická hysterektomie s nebo bez adnexetomie, myomektomie, tubální re-anastomózy, pánevní a paraaortální lymfadenektomie a sakrokolpopexe. Tyto operace je samozřejmě možné provádět i laparoskopicky, ale z řady důvodů bylo využití laparoskopie u těchto operací limitováno.

Hysterektomie

Hysterektomie je nejčastější gynekologickou operací a může být provedena z řady přístupů: vaginálně, laparoskopicky nebo abdominálně. Technologický pokrok v posledních dvou desetiletích, zahrnující vylepšení optiky, silnější zdroje světla a bezpečnější elektrochirurgické vybavení, vedl k rozšíření laparoskopicky asistovaných vaginálních, laparoskopických supracervikálních nebo totálních laparoskopických hysterektomií, které do značné míry nahradily hysterektomie abdominální [11, 13, 26, 42]. Robotická chirurgie je považována za další posun při provádění minimálně invazivní hysterektomie. V literatuře je již řada prací vyhodnocujících výsledky robotem asistované laparoskopické hysterektomie. Diaz-Arrastia et al. popsali v roce 2002 jednu z prvních robotických hysterektomií. Práce zahrnuje 16 pacientek ve věku 27 až 77 let s operačními časy od 270 do 600 minut a průměrnou krevní ztrátou 300 ml [10]. Další soubory pilotních robotických hysterektomií publikovali Beste (n=10), Fiorentino (n=18), Reynolds a Advincula (n=16), všechny se srovnatelnými výsledky jako u čistě laparoskopického přístupu [1, 7, 16, 36]. Kriticky se k tomuto přístupu staví Nezhat, jehož soubor však tvoří pouze tři robotické hysterektomie [31]. Nejrozsáhlejší komparativní studii robotické a konvenční laparoskopické hysterektomie publikovali Payne a Dauterive. Ve své práci srovnávají retrospektivní soubor dvou set posledních konsekutivních hysterektomií těsně před zavedením a po zavedení robotické chirurgie na pracoviště. Nenalezli žádné rozdíly týkající se charakteristik pacientek a velikosti dělohy. Procento pooperačních konverzí na laparotomii byl dvakrát vyšší ve skupině laparoskopicky operovaných žen (9 % vs. 4 % ). Průměrná krevní ztráta byla významně nižší v robotem operované skupině [33]. V našem souboru roboticky operovaných pacientek máme za období jednoho roku pouze jednu pacientku, u níž byla provedena totální robotem asistovaná laparoskopická hysterektomie s oboustrannou adnexetomií a apendektomií z benigní indikace. Nemůžeme proto vyvozovat žádné obecnější závěry, nicméně krevní ztráta byla i v našem případě extrémně nízká (30 ml).

Onkologie

Velmi přirozeně pronikla robotická chirurgie do oblasti onko-gynekologie. Současně v Evropě i v USA byly publikovány studie proveditelnosti. První uveřejnili Marchal et al., kteří vyhodnotili robotický přístup u 5 endometriálních a 7 cervikálních karcinomů [29]. Při průměrném 10měsíčním follow-up nezaznamenali žádné port-site metastázy a/nebo recidivy. Již první práce z této oblasti jasně demonstrovaly výbornou aplikovatelnost robotické asistence u laparoskopické chirurgie gynekologických karcinomů bez nárůstu procenta komplikací nebo zhoršení chirurgické techniky. Magrina et al. zveřejnili první komparativní studii tří přístupů (laparotomie, laparoskopie, robot). Nezjistili významné rozdíly týkající se charakteristik souborů, avšak podobně jako Bogges et al. v další studii udávají u roboticky operovaných pacientek signifikantně nižší krevní ztráty, kratší operační časy a vyšší počty získaných lymfatických uzlin [8, 24]. Z českých autorů publikovali jako první své zkušenosti s robotickou chirurgií v onkogynekologii Bartoš et al. [5]. Na souboru deseti diagnosticky heterogenních pacientek (hyperplazie endometria, adnextumory, ca mammae, CIS cervicis uteri, ca cervicis uteri) provedli výkony v rozsahu od prosté adnexektomie po radikální vaginální trachelektomii s pánevní lymfadenektomií (první svého typu v České republice). Naprostou většinu operací však představovala prostá hysterektomie s adnexektomií nebo bez adnexektomie. Zřejmě i z tohoto důvodu autoři uzavírají, že robotem asistovaná chirurgie nepřináší při srovnání s laparoskopií z časových, ergonomických a ekonomických hledisek pro pacientky žádné výhody. Na olomouckém pracovišti jsme od září 2009 provedli 27 robotem asistovaných laparoskopických hysterektomií s adnexektomií a pánevní/paraaortální lymfadenektomií u pacientek s karcinomem endometria a 7 robotem asistovaných radikálních laparoskopických hysterektomií s pánevní lymfadenektomií pro karcinom děložního hrdla. Výsledky jsou v tuto chvíli zpracovávány a budou předmětem odborné publikace. S ohledem na počet operací je náš tým stále ve fázi learning curve, přesto naše zkušenosti začínají potvrzovat publikované údaje o zkracujících se operačních časech, velmi nízkých krevních ztrátách a nízkém procentu komplikací, při odpovídající onkologické radikalitě. Za jednoznačný přínos robotické chirurgie považujeme dokonalou vizualizaci, ergonomii a vynikající vlastnosti elektrokoagulačního příslušenství. Zásadní bude samozřejmě vyhodnocení přežívání u pacientek operovaných roboticky.

Myomektomie

Schopnost řešit endoskopicky leiomyomy je jedním z největších přínosů minimálně invazivní chirurgie. Navzdory skutečnosti, že dvě prospektivní studie prokázaly nižší postoperační morbiditu a rychlejší rekonvalescenci u laparoskopických myomektomií, zůstává laparotomie nadále preferovaným přístupem [12, 27]. Důvodem může být obtížnější zvládnutí jednotlivých fází endoskopické myomektomie, a tedy delší „leasing curve“, i když reprodukční výsledky po laparotomických a laparoskopických myomektomiích jsou shodné. Robotická chirurgie by i v této oblasti mohla podpořit větší rozšíření minimálně invazivního přístupu. V roce 2007 publikovali Advincula et al. retrospektivní srovnávací studii laparotomické a robotické myomektomie [2]. Ačkoliv náklady a operační časy byly vyšší u robotické chirurgie, pacientky v této skupině měly nižší krevní ztráty a nevyžadovaly transfuze. Procento komplikací bylo vyšší ve skupině laparotomovaných žen.

Sakrokolpopexe

S prodlužující se průměrnou délkou dožití se bude zvyšovat procento výskytu onemocnění spojených se stárnutím, jakým je například vaginální prolaps. Abdominální sakrokolpopexe má vynikající dlouhodobé výsledky (90 93 %), ale je spojena s laparotomickou jizvou. Metody vaginální rekonstrukční chirurgie (sakrospinální fixace, suspenze na sakrouterinní vazy, použití syntetických implantátů) jsou možnou alternativou, ale mají odlišnou účinnost a jsou spojeny s různou mírou komplikací [4, 6, 17, 19, 21]. Maher et al. provedli systematické review porovnávající tři randomizované kontrolované studie a zjistili, že abdominální sakrokolpopexe měla lepší výsledky než vaginální sakrospinální fixace s ohledem na míru recidiv a dyspareunií, ale trend v počtu reoperací po abdominální sakrokolpopexi nebyl signifikantní [25]. Vaginální sakrospinální fixace byla naopak spojena s kratším operačním časem, nižšími náklady a časnějším návratem ke každodenním aktivitám. Soubory však nebyly dostatečně robustní na vyhodnocení dalších klinických parametrů a komplikací. Laparoskopická sakrokolpopexe je možnou alternativou, která je však technicky obtížná a klade vysoké nároky na zručnost operatéra při disekci presakrálního prostoru a rektovaginálního septa, umístění síťky, šití a uzlení. Částečně i z těchto důvodů, přestože je dostupná již více než patnáct let, nedošla většího rozšíření. Dosud publikované nevelké soubory ukazují, že laparoskopická sakrokolpopexe je spojena s nižší krevní ztrátou a kratší dobou hospitalizace, ale delšími operačními časy [3, 32]. Technika robotické sakrokolpopexe byla vyvinuta v posledních několika letech. Elliott et al. publikovali dlouhodobé výsledky u 30 pacientek po robotické sakrokolpopexi prolapsu poševního pahýlu po předchozí hysterektomii. Presakrální disekci provedli laparoskopicky a suturu roboticky. Průměrná operační doba byla 3,1 hodiny a všechny pacientky byly propuštěny první den po operaci [14]. Visco a Advincula zveřejnili srovnávací studii 73 robotických sakrokolpopexí provedených jedním chirurgem a 105 otevřených kolpopexí provedených čtyřmi urogynekology. Robotické sakrokolpopexe dosahovaly stejných zlepšení hodnocených POP-Q „C“ bodem jako abdominální sakrokolpopexe, měly nižší krevní ztrátu (103 vs. 255 ml), kratší dobu hospitalizace (1,3 dne vs. 2,7 dne) a vyšší výskyt pooperačních febrilií (4,1 % vs. 0,0 %). Autoři vyzdvihují výhody robotické chirurgie při preparaci presakrálního prostoru, umístění síťky a intrakorporálním šití [39]. My jsme v robotickém centru Olomouc provedli z ekonomických důvodů pouze dvě robotické sakrokolpopexe. Obě procedury byly provedeny v rámci našich prvních pěti robotických výkonů a je nutno je brát jako „studii proveditelnosti“. V jednom případě se jednalo o výkon spojený se supracervikální hysterektomií a nepopiratelnou výhodu roboticky asistovaného přístupu vidíme v jednodušší technice šití ve srovnání s laparoskoopií.

VÝUKA ROBOTICKÉ CHIRURGIE

Vzhledem k tomu, že roboticky asistovaná laparoskopická chirurgie byla do praxe zavedena relativně nedávno, je málo údajů o tom, jak nejlépe připravovat robotické chirurgy. V současné době zahrnuje tento trénink práci s robotem v laboratoři na animálních modelech, s cílem seznámení se s funkcemi robota, umístění ramen robota, zavedení trokarů a fungováním konzoly chirurga. Existuje přesvědčení, že robotická chirurgie umožní rychlejší osvojení si postupů minimálně invazivní chirurgie většímu počtu chirurgů, a tím zlepší přístup většímu počtu pacientů k této metodě. Jedna studie srovnávala chirurgickou zručnost pěti mediků s pěti zkušenými laparoskopickými chirurgy při práci s robotickým systémem. Před zahájením výcviku byl čas pro splnění různých přesně definovaných úkolů výrazně delší u mediků. Avšak po pouhých 10 zkouškách se zručnost mediků významně zlepšila a začala se přibližovat výkonnosti zkušených laparoskopických chirurgů [20]. Rezidenti absolvující výuku pokročilé laparoskopické a robotické chirurgie potřebují několik let k jejímu plnému zvládnutí.

Může však tuto výuku absolvovat již kvalifikovaný všeobecný nebo specializovaný gynekolog? Vlaovic et al. studovali dopad intenzivního jednotýdenního tréninku otevřené, tradiční laparoskopické a robotické chirurgie pro postgraduální urology. Průměrný věk chirurgů byl 47 let. Za využití speciálního hodnotícího systému skórujícího technickou zručnost bylo zaznamenáno zlepšení u laparoskopie (58 vs. 52) a ještě výraznější u robotické chirurgie (114 vs. 95) [40]. Dvě studie se zaměřily na délku „learning curve“. První, publikovaná Pitterem, porovnávala krevní ztrátu a operační čas u prvních 20 případů robotických hysterektomií a myomektomií s následujícími 20 případy. Všechny výkony byly provedeny jedním chirurgem. Nenalezli statisticky významné rozdíly v krevních ztrátách, ale délka operačního času byla významně kratší ve druhé skupině [34]. Ve druhé práci publikované Lenihanem autoři zjistili, že „learning curve“ pro různé chirurgické výkony (benigní indikace) se z hlediska délky operačního času stabilizovala po provedení prvních 50 výkonů [23]. V obecné rovině se autoři vesměs shodují v tom, že pro robotického chirurga by nezbytnou prerekvizitou mělo být plné zvládnutí laparoskopických operačních technik.

ZÁVĚR

Robotická chirurgie prodělala v poslední dekádě ohromující rozvoj v řadě oblastí včetně gynekologie. Je velmi pravděpodobné, že bude následovat další vylepšování této technologie a po stránce medicínské dojde k jejímu zdokonalování s tím, jak bude využívána rostoucím počtem operatérů. Pro plné vyhodnocení robotické chirurgie bude zapotřebí dobře konstruovaných prospektivních studií.

Doc. MUDr. Radovan Pilka, Ph.D.
Porodnicko-gynekologická klinika FN
I. P. Pavlova 6
779 00 Olomouc
e-mail: radovan.pilka@fnol.cz