Klinické zkušenosti s kombinovanou vaginální antikoncepcí NuvaRing v České republice

Cíl studie:
Cílem neintervenční, nerandomizované, prospektivní, multicentrické studie bylo zhodnotit užívání kombinované vaginální antikoncepce NuvaRing v České republice.

Typ studie:
Neintervenční, nerandomizované, prospektivní, multicentrická.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha.

Metodika:
Skupina 2134 nových uživatelek antikoncepčního kroužku NuvaRing bylo sledováno po 6 měsíců. Na základě pohovoru vyplňovali ošetřující gynekologové třikrát v průběhu studie (na počátku, po 3 měsících, po 6 měsících) dotazník.

Výsledky:
Průměrný věk souboru byl 29,5 roku, když 68,2 % žen bylo ve věku 21-35 let. Zavedení a vyndání kroužku hodnotilo jako snadné 95 % uživatelek. Nepravidelné krvácení udávalo v průběhu prvních třech měsíců 19,7 %, v průběhu dalších tří měsíců již jen 7,8 %. A to v 90 % ve formě špinění. V 62,8 % bylo menstruační krvácení na konci studie kratší, došlo rovněž k poklesu dysmenorey o 34,9 % a premenstruačního syndromu o 28,8 %. Kroužek při styku necítilo či cítilo jen zcela výjimečně 87 % žen a 77,9 % mužů v průběhu posledních tří hodnocených cyklů. Jako hlavní důvod obliby kroužku uvádí 57,5 % žen, že na antikoncepci nemusí myslet, a 34 % snadné užívání. Na otázku, zda si kroužek oblíbily, odpovědělo 90 % žen, že si kroužek oblíbilo, jako důvody neobliby uvádí 2,9 % na pocit cizího tělesa v pochvě, 2,4 % narušování pohlavního styku a 2 % nepravidelné krvácení.

Závěr:
Po šesti měsících užívání je 89 % žen vysoce spokojených a 91 % by vaginální kroužek doporučilo i dalším ženám.

Klíčová slova:
hormonální antikoncepce, vaginální kombinovaná antikoncepce, snášenlivost, kontrola krvácení, dysmenorea, premenstruační syndrom.

ÚVOD

Jednou z cest zlepšování hormonální antikoncepce jako nejúčinnější metody snižování potratovosti [4] je vedle snižování dávek ethinylestradiolu a užití nových progestinů také vývoj nových aplikačních cest.

Na podzim roku 2007 byl i v České republice na trh uveden vaginální kroužek NuvaRing. Jde o flexibilní kroužek aplikovaný vaginálně, uvolňující po 3 týdny denně 15 μg EE a 120 μg etonogestrelu. Jde tedy současně o nejnižší dávku hormonů v kombinované hormonální antikoncepci [10] v denní dávce, dosažených hladinách i měsíční kumulativní dávce. Kroužek o tloušťce 4 mm a zevním průměru 54 mm je tvořen plastem Evatane, v kterém jsou navázány účinné látky, krytým membránou z Evatanu o tloušťce 110 μm. Ustálených hladin hormonů je dosaženo během 5 dnů po zavedení, k dennímu kolísání nedochází. Účinnost je zachována při opomenutí vyjmutí kroužku po třítýdenním intervalu užívání a to maximálně o 7 dní, i pak je doporučována 7denní mezera bez kroužku. Kroužky lze užít i ke kontinuálnímu podávání bez pauzy pro pseudomenstruační krvácení [6].

Antikoncepční spolehlivost a bezpečnost byly hodnoceny v rozsáhlé klinické studii s 1182 ženami v 52 centrech ve 12 evropských zemích. Sledované ženy používaly NuvaRing po dobu maximálně 1 roku. Celkem bylo sledováno 12 109 cyklů a vyskytlo se 6 těhotenství. Z toho vyplývá Pearl Index 0,65 (CI 0,24-1,41) [9]. Ve stejné studii bylo sledováno i nepravidelné krvácení. Objevovalo se pouze u 2,6 – 6,4 % všech cyklů. Na rozdíl od charakteru nepravidelného krvácení pozorovaného při užívání perorální kombinované antikoncepce (COC), nebyl výskyt nepravidelného krvácení vyšší během prvního cyklu užívání. Vzhledem k přítomnosti cizího tělesa v pochvě byl hodnocen i výskyt leukorey, který ve výše citované roční studii byl 5,3 % a výskyt „device related events“ (pocit cizího tělesa, koitální problémy a vypuzení) 3,8 %. V průběhu studie byla incidence vaginitidy 13,7 %, nicméně pouze 5 % těchto vaginitid bylo klasifikováno jako v možném vztahu k medikaci.

SOUBOR A METODIKA

Cílem neintervenční, nerandomizované, prospektivní, multicentrické studie bylo zhodnotit užívání kombinované vaginální antikoncepce NuvaRing v České republice.

Skupina 2134 nových uživatelek antikoncepčního kroužku NuvaRing byla sledována po 6 měsíců. Na základě pohovoru vyplňovali ošetřující gynekologové třikrát v průběhu studie (na počátku, po 3 měsících, po 6 měsících) dotazník.

VÝSLEDKY

Průměrný věk souboru byl 29,5 roku, když 68,2 % žen bylo ve věku 21-35 let (tab. 1). Nebyla tedy zjištěna významně odlišná adherence některé věkové kohorty k nové antikoncepční metodě. Také hodnocení uživatelek podle parity nepřineslo žádný náznak preference. V souladu se současným trendem odkládání reprodukce bylo i při výše uvedeném průměrném věku v souboru 41,1 % nulipar, 22,8 % primipar, 31,8 % sekundipar a 4,3 % vícerodiček. Předpoklad vyššího zájmu o užívání vaginálního kroužku NuvaRingu žen, které používají hygienické tampony oproti těm, které preferují vložky, byl naznačen v poměru 63,6 % proti 36,4 %. Při vstupu do studie užívalo nejvíce žen COC s 20 μg ethinyelstradiolu, jen kolem 20 % bylo prvouživatelek (graf 1). Překvapivé bylo zjištění, že české ženy nepreferují žádnou antikoncepční metodu (graf 2), což zvýrazňuje význam konzultace s gynekologem. Pro užívání NuvaRing se nejčastěji rozhodly z důvodu potřeby antikoncepce, z touhy vyzkoušet něco nového a pro nespokojenost se současnou metodou (graf 3), nespokojenost se současnou antikoncepční metodou udávalo 44 % žen (tab. 2). Nejčastější příčinou nespokojenosti bylo nepravidelné krvácení u žen užívajících COC: v 29,5 %. To se v průběhu prvních třech měsíců po nasazení NuvaRing snížilo na 19,7 %, v průběhu dalších tří měsíců již jen na 7,8 %. Tato čísla jsou kumulací nepravidelného krvácení za tři měsíce, kdy v jednotlivých měsících nepravidelné krvácení nepřesahovalo 5 %, tak jak bylo pozorováno v iniciálních studiích. Nepravidelné krvácení bylo v prvních třech měsících hodnoceno jako krvácení z průniku v 30,6 % a klesalo v druhé kontrole na 10,8 %, ostatní nepravidelnosti cyklu byly hodnoceny pouze jako špinění.

Ve srovnání s předchozí antikoncepční metodou přineslo s sebou zavedení kroužku NuvaRingv 52 % respektive v 62,8 % zkrácení menstruačního krvácení (tab. 3), dále snížení dysmenorey na jednu čtvrtinu případů (tab. 4) a premenstruačního syndromu na jednu šestinu případů (tab. 5).

Zavedení a vyndání kroužku hodnotilo jako snadné 95 % uživatelek, s délkou užívání se díky zkušenosti pozitivní hodnocení zavádění a mírně i vyndavání kroužku NuvaRing zvyšuje (graf 4, graf 5).

NuvaRing při styku necítilo či cítilo jen zcela výjimečně 87 % žen a 77,9 % mužů v průběhu posledních tří hodnocených cyklů (graf 6, graf 7). Z žen, které kroužek cítily při styku občas (16,3 % resp. 9,9 %), často (3,6 % resp. 2,1 %) nebo vždy (1,1 % resp. 0,7 %), jich pouze 13,5 % respektive 6,1 % tento pocit hodnotilo jako nepříjemný či spíše nepříjemný. Obdobně z mužů, kteří kroužek cítili při styku občas (20,4 % resp. 16,6 %), často (6,4 % resp. 4,6 %) nebo vždy (1,6 % resp. 0,5 %), hodnotilo tento fakt jako nepříjemný či spíše nepříjemný 11,8 % resp. 7,7 %. Nicméně jen 2,9 % resp. 2,1 % partnerů udávalo, že jim vadí, že žena užívá tuto antikoncepci.

Jako hlavní důvod obliby kroužku uvádí 57,5 % žen, že na antikoncepci nemusí myslet, a 34 % snadné užívání (tab. 6). Na otázku, jak si kroužek oblíbily, odpovědělo 90 % žen, že si kroužek oblíbilo (tab. 7). Z 10 %, které si kroužek neoblíbily, jako důvody neobliby uvádí 2,9 % pocit cizího tělesa v pochvě, 2,4 % narušování pohlavního styku a 2 % nepravidelné krvácení.

Po šesti měsících užívání bylo v naší studii 89 % žen vysoce spokojených a 91 % by vaginální kroužek doporučilo i dalším ženám.

DISKUSE

V multicentrické srovnávací třináctiměsíční studii bylo randomizováno 983 žen pro vaginální kroužek NuvaRingnebo COC ve složení 0,03 mg EE a 3 mg drospirenon (DRSP). Compliance byla 89,2 % pro kroužek, respektive 85,5 % pro COC, spokojenost 84 % resp. 87 %. Manipulaci s kroužkem hodnotilo jako snadnou 96 % žen pro zavedení a 97 % pro odstranění. Snášenlivost obou přípravků bylo obdobná, celkem bylo hlášeno 6 (1,2 %) respektive 10 (2,1 %) nežádoucích příhod, ale pouze 1 ve skupině kroužku (hluboká flebotrombóza) a 2 v COC (bolesti břicha, cholecystolitiáza) byly hodnoceny jako související s medikací [1].

Ve stejném souboru 983 žen bylo hodnoceno také krvácení či špinění v cyklu. NuvaRing byl prokazatelně méně často spojen s touto komplikací (OR 0,61, CI 0,46 až 0,8). Krvácení a špinění bylo zaznamenáno v 3,6–6,2 % při NuvaRing proti 4,7–10,4 % při COC v hodnocení cyklů 2–13. Výskyt nepravidelného krvácení a špinění byl nižší u NuvaRing ve všech cyklech, kromě cyklu 11 a 12. Statistická analýza prokázala trend superiority NuvaRing (p = 0,068), ale statisticky významného rozdílu nebylo dosaženo.

Výskyt průnikového krvácení kolísal u NuvaRing od 0,3 do 1,8 %, u COC s drospirenonem od 0,3 do 2,8 %. Statisticky signifikantní rozdíl ve prospěch NuvaRing byl u cyklu 1 (p < 0,05) a mohl podle autorů souviset s rozdílnou procedurou začátku užívání. Incidence špinění naproti tomu dosáhla statisticky významného rozdílu ve prospěch NuvaRing v cyklech 1, 3, 4, 6 a 10 a výskyt špinění byl 2,6–8,5 % u NuvaRing a 4,4–16,9 % u COC.

Srovnatelná účinnost a bezpečnost byla prokázána i ve srovnání s COC ve složení 0,03 mg EE + 0,15 mg levonorgestrel (LNG) [8]. I zde vykazuje NuvaRing lepší kontrolu menstruačního cyklu. V randomizované studii bylo hodnoceno více než 1000 žen po dobu 13 cyklů. Nepravidelné krvácení se vyskytlo u 2,0–6,4 % žen s kroužkem a 3,5–12,6 % žen s COC. Statistické významnosti bylo dosaženo během cyklu 2 a 9 [2].

V charakteristice našeho souboru je jasně vidět současný trend odkládání reprodukce, který je společný pro všechny rozvinuté země.

Kontrola menstruačního cyklu v našem souboru je shodná s údaji ostatních studií. Stejně tak [3] i naše pacientky považují zavedení a vyjmutí kroužku za jednoduché a jejich spokojenost je vysoká.

V obdobné studii Novákové [7], kde pacientky oceňují ve 43 %, že na NuvaRing nemusí myslet, v 28 % jednoduchost používání a v 10 % účinnost užívání.

Ve velmi zajímavé španělské studii [5] bylo prokázáno, že pokud jsou pacientky rovnoměrně informovány o všech metodách kombinované antikoncepce, preferují NuvaRing.

ZÁVĚR

Kombinovaný kontracepční vaginální kroužek je pro naši praxi novou aplikační formou. Aplikace jednou měsíčně na tři týdny snižuje teoretické riziko chyby v užívání.

Dostupné studie prokazují vysokou kontracepční účinnost srovnatelnou plně s COC, lepší kontrolu menstruačního cyklu a minimální ovlivnění poševního prostředí.

Vzhledem k neobvyklé aplikační formě je před nasazením nutné věnovat více času poučení klientky a rozptýlení jejích z neznalosti vyplývajících obav, ale výše uvedené superiority v kontrole cyklu a snášenlivosti nám časovou ztrátu vyrovnají v dalších kontrolách.

Průměrný věk souboru byl 29,5 roku, když 68,2 % žen bylo ve věku 21-35 let. Zavedení a vyndání kroužku hodnotilo jako snadné 95 % uživatelek Nepravidelné krvácení udávalo v průběhu prvních tří měsíců 19,7 %, v průběhu dalších třech měsíců již jen 7,8 %. A to v 90 % ve formě špinění. Kroužek při styku necítilo či cítilo jen zcela výjimečně 87 % žen a 77,9 % mužů v průběhu posledních tří hodnocených cyklů. Jako hlavní důvod obliby kroužku uvádí 57,5 % žen, že na antikoncepci nemusí myslet a 34 % snadné užívání.

Po šesti měsících užívání bylo v naší studii 89 % žen vysoce spokojených a 91% by vaginální kroužek doporučilo i dalším ženám.

Autor děkuje všem lékařům, kteří se účastnili na provádění této studie. Studie byla provedena s podporou firmy Schering-Plough s.r.o.

MUDr. Tomáš Fait, PhD.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN Praha

Apolinářská 18

128 53 Praha 2

e-mail: tfait@seznam.cz