Spontánní ruptura symfýzy následovaná profúzním krvácením do dutiny břišní během vaginálního porodu

Cíl studie:
Popsat naši zkušenost s rupturou symfýzy vniklou během nekomplikovaného vaginálního porodu. Určit predisponující faktory a léčebný postup u ruptury symfýzy při spontánním porodu z literárních zdrojů.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha.

Metodika:
Analýza dostupných literárních údajů a popis kazuistiky z našeho pracoviště.

Výsledky:
Ruptura symfýzy během vaginálního porodu se vyskytuje velmi zřídka, může však znamenat život ohrožující komplikaci spontánního porodu. Na místě je včasná diagnostika a adekvátní terapie tohoto závažného stavu.

Prezentujeme případ pacientky, u níž byla ruptura symfýzy doprovázena profúzním krvácením do dutiny břišní. Terapie ruptury symfýzy z dostupných literárních zdrojů je většinou konzervativní. V případě naší pacientky byla zvolena osteosyntéza symfýzy s velmi dobrým výsledkem.

Klíčová slova:
symfýza, ruptura symfýzy, symfyzeolýza, spontánní porod.

ÚVOD

Ruptura symfýzy během spontánního porodu je velmi vzácnou, ale závažnou komplikací vaginálního porodu vyskytující se s incidencí 1: 2000-30 000 porodů [6]. Vlivem zvýšení sérové hladiny progesteronu a relaxinu dochází během těhotenství k relaxaci sakroiliakálního skloubení a také symfýzy. Rozestup symfýzy do 1 cm bývá asymptomatický. Při kompletní ruptuře symfýzy je rozestup větší než 4 cm a může být dále doprovázen poškozením sakroiliakálního skloubení, frakturou v sakrální oblasti a poškozením lumbosakrálního plexu [8]. Pokud není včas rozpoznán, představuje život ohrožující komplikaci vaginálního porodu. Prezentujeme případ 30leté pacientky s akutní rupturou symfýzy během jinak nekomplikovaného vaginálního porodu s následným profúzním krvácením do dutiny břišní.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka ve věku 30 let, I. para/ I. gravida ve 40. týdnu těhotenství byla přijata na porodní sál pro spontánní odtok čiré vody plodové s nepravidelnými kontrakcemi a nálezem 1 cm hrdla pro 2 prsty. Pelvimetrie ani vnitřní vyšetření nevykazovaly abnormality. Pacientka neudávala žádné závažné onemocnění v osobní anamnéze a průběh těhotenství byl zcela fyziologický. Za 6 hodin po odtoku vody plodové nastaly pravidelné děložní kontrakce. Při nálezu branky o průměru 5 cm byla pacientce aplikována epidurální analgezie s okamžitou úlevou. Za devět a půl hodiny po odtoku vody plodové došlo k plné dilataci děložního hrdla. Aktivní druhá doba porodní trvala 35minut a pacientka porodila, po provedení levostranné epiziotomie, spontánně záhlavím hocha 3790/50, Apgar 10, 10, 10 v 1., 5., resp. 10. minutě. Porod placenty nastal za tři minuty po porodu plodu. Během porodu hlavičky pacientka udávala náhle vzniklou ostrou bolest v bederní krajině s maximem na pravé straně. Poporodní vyšetření perinea odhalilo nekomplikovanou levostrannou epiziotomii a rychle se zvětšující hematom levého stydkého pysku s dislokací uretry vpravo. Z močového měchýře byla vycévkována čirá moč. Při ultrazvukovém vyšetření abdominální sondou byl v Retziově prostoru prokázán hematom velikosti asi 8 x 10 cm a pacientka byla transportována na operační sál k abdominální revizi z Pfannenstielova řezu. Pacientka při polohování udávala silnou bolest v bederní krajině a nemožnost pohybu dolními končetinami pro bolest. Při operační revizi po evakuaci rozsáhlého hematomu Retziova prostoru byl hmatný rozestup symfýzy v rozsahu asi 6 cm. Peroperační rentgenové vyšetření tuto diagnózu potvrdilo. Pro nezastavitelné profúzní krvácení došlo k rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatie a stav vyžadoval akutní ortopedickou intervenci. Zdroj krvácení se nepodařilo nalézt, ale pravděpodobně šlo o krvácení z pravého SI skloubení a presakráních žilních plexů, poraněných při rozestupu pánve vepředu. Byla provedena stabilizace zadního segmentu zevním fixátotem a předního syntézou symfýzy. Při osteosyntéze symfýzy dvěma šrouby a kličkou vázacího drátu krvácení ustalo. Klinicky byla po výkonu pánev pevná, rtg vyšetření zadního segmentu pánevního se nezdařilo, nicméně na předchozím snímku nebylo hrubé kostní trauma patrné. Během výkonu byla zahájena terapie DIC aplikací plazmy, erymas a antitrombinu III. Koagulační parametry byly po operaci uspokojivé.

Pacientka byla 2. pooperační den přeložena na standardní oddělení a byla jí nařízena přísná poloha na lůžku s možností pohybu v dlouhé ose po dobu 3 týdnů. Pacientka byla umístěna na antidekubitárním lůžku a do močového měchýře byl po celou dobu pobytu na lůžku zaveden permanentní močový katétr, Dále byla po celou dobu pobytu na lůžku aplikována TEN a antibiotická profylaxe. V prvních pooperačních dnech byl zaznamenán otok vulvy, který se postupně vstřebal, první pooperační týden pacientka vyžadovala podání analgetik, bolest v oblasti symfýzy během několika dní ustala. Pacientka plně zvládla kojení a s pomocí ošetřovatelského personálu i péči o syna. Pacientka byla vertikalizována 19. pooperační den a byla plně pohyblivá za pomocí francouzských holí, planá zátěž byla pacientce doporučena v odstupu 6týdnů od operace. Propuštěna domů byla 20. dne, v dobrém stavu bez bolestí a s doporučením chůze o francouzských holích po další 3 týdny. Po revizi 21. dne byla pacientka opětovně hospitalizována pro pyelonefritidu l. sin., která byla úspěšně přeléčena antibiotiky, doba druhé hospitalizace byla 6 dní.

Kontrolní CT i rtg ukázalo normální obraz pánve, symetrický pánevní kruh.

DISKUSE

Během těhotenství dochází vlivem zvýšení sérové hladiny progesteronu a relaxinu k relaxaci sakroiliakálního skloubení a také symfýzy, které je většinou asymptomatické, ale může vést k bolestem v oblasti pánve, potížím při chůzi, stresové inkontinenci a problémům s vyprazdňováním. Tyto symptomy se obvykle objevují ve 2. trimestru a zhoršují se směrem k termínu porodu. Během 1.roku po porodu dochází většinou ke spontánní úpravě [5].

Normální šíře symfýzy je podle literatury 4-5 mm u netěhotných a 7-8 mm u těhotných žen. Ačkoliv i pacientky s rozestupem symfýzy 5-10 mm mohou být symptomatické, za abnormální je obecně považována symfyzeolýza nad 10 mm [9].

Mezi predisponující faktory vzniku ruptury symfýzy patří nízký věk při prvním těhotenství, abnormality pánve, fetální makrosomie, nepostupující porod, operativní porod [2, 5] a epidurální analgezie umožňující excesivní abdukci stehen [1]. Někteří autoři uvádějí jako možnou vyvolávající příčinu také rychlý sestup hlavičky plodu v 2. době porodní vedoucí k ruptuře pubických ligament [4, 10].

K ruptuře symfýzy může dojít během celého průběhu porodu a symptomy se mohou projevit okamžitě, nebo až s odstupem několika dní po porodu [7, 9].

Mezi symptomy se řadí bolest v oblasti symfýzy, která vystřeluje do zad a stehen a zvětšuje se při pohybu dolními končetinami, ke zhoršení bolesti dochází typicky při chůzi. Bolest se zhoršuje při zatlačení na oba trochantery směrem ke střední čáře [4]. V případě širšího rozestupu symfýzy se bolest propaguje do kříže a může dojít i k poškození sakroiliakálního skloubení. Mezi další příznaky patří otok v oblasti symfýzy a vulvy, krvácení a hmatný rozestup v místě symfýzy. Tento rozestup lze zjistit při vaginálním vyšetření [9]. Diferenciálně diagnosticky může být ruptura symfýzy během porodu zaměněna za bolest při děložních kontrakcích. Typický pro rupturu symfýzy je však rychlý nástup bolesti, radiace do zad a stehen, zhoršení při pohybu dolními končetinami a dále v některých případech i slyšitelné prasknutí [3].

V případě naší pacientky byla prvním příznakem silná bolest v sakrální oblasti, která znemožňovala pohyb dolními končetinami. Dále došlo k rychlému rozvoji otoku stydkého pysku a krvácení do Retziova prostoru vyžadujícímu chirurgickou revizi.

Diagnóza ruptury symfýzy je založena především na klinickém nálezu. Předozadní rentgenový snímek je vhodný k potvrzení diagnózy. CT vyšetření může být přínosné v posouzení případného poškození okolních orgánů, hematomu a stavu sakroiliakálních vazů [3].

Terapie ruptury symfýzy je většinou konzervativní. V případě většího rozestupu a pánevní nestability či nedostatečného efektu terapie konzervativní je vhodné zvážit přístup operační [6, 8, 9]. V případě naší pacientky byla indikována osteosyntéza symfýzy z důvodu jinak nezastavitelného krvácení.

ZÁVĚR

Mírná symfyzeolýza je během těhotenství fyziologická, pokud ale dojde během porodu k ruptuře symfýzy, jedná se o závažnou komplikaci. Jak demonstruje případ naší pacientky, může ruptura symfýzy vést i k život ohrožujícímu krvácení. Je tedy nutné na ni pomýšlet i v případě nekomplikovaného porodu s náhle vzniklou bolestí v oblasti kříže, bolesti při pohybu dolními končetinami a rychlým rozvojem edému vulvy. V případě dalšího těhotenství je u naší pacientky primární císařský řez.

MUDr . Kristýna Kubínová

Gynekologicko-porodnická klinika

VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 00 Praha 2