Sklerozující stromální tumor – vzácný gonadostromální nádor ovaria

Sklerozující stromální tumor (SST) je vzácný benigní tumor ovaria patřící mezi nádory gonadostromální, který se typicky vyskytuje u mladých žen (obvykle mladších 30 let). Histologicky je typický svou buněčnou heterogenitou, nápadnou vaskularizací a pseudolobulárním uspořádáním se střídáním buněčných a hypocelulárních okrsků.

Prezentujeme případ SST ovaria u 17leté dívky. Publikován je klinický, mikroskopický, imunohistochemický, elektronmikroskopický obraz a diferenciální diagnóza.

Klíčová slova:
ovarium, sklerozující stromální tumor, gonadostromální nádory, histologie.

ÚVOD

Sklerozující stromální tumor (SST) je vzácný gonadostromální nádor ovaria benigní biologické povahy [4, 15, 16, 20]. Poprvé tuto jednotku popsali v roce 1973 Chalvardjian a Scully [2] a do dnešní doby bylo publikováno méně než sto případů. Jde o nádor s typickým histologickým a imunohistochemickým obrazem vyskytující se u mladých žen [4, 15, 16, 20]. Prezentujeme vlastní pozorování tohoto ovariálního tumoru u mladé dívky.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Jde o případ 17leté dívky, které byl při preventivní prohlídce zjištěn částečně cystický tumor levého ovaria velikosti až 8 cm. Pacientka se doposud s ničím neléčila, měla pravidelnou menstruaci od 11 let a krátkou dobu užívala hormonální antikoncepci (ta byla nyní vysazena). Při vaginálním vyšetření byla vlevo od dělohy přítomna tuhá nebolestivá rezistence. Hladina CA 125 byla lehce zvýšená (78 jednotek). Byla provedena laparoskopická levostranná adnexektomie.

K histologickému vyšetření byl zaslán opouzdřený tumor solidní struktury ve více částech, největší vzorek byl průměru 50 mm. V centru byl nádor fibrózní a edematózně prosáklý, v periferních partiích byla patrna nepravidelná žlutavá ložiska (obr. 1). Cysty nalezeny nebyly. V materiálu byla dále přítomna tuba délky 40 mm a potrhané ovarium průměru 40 mm.

Mikroskopicky se jednalo o nádor ohraničený od vlastní ovariální tkáně jemným vazivovým pouzdrem. Tumor byl pseudolobulárně uspořádaný (obr. 2). Bohatě buněčné okrsky byly odděleny hypocelulárními partiemi, které byly fibrózní až hyalinizované, nebo edematózní. Vlastní nádorové buňky byly dvojího typu: vřetenité připomínající fibroblasty a polygonální až kulaté se světejší bohatou cytoplazmou (obr. 3). Ve speciálním barvení (Sudan) byly v cytoplazmě světlých buněk prokázány lipidy. Jádra nádorových buněk byla drobná, lehce nepravidelná s drobnými jadérky. Mitózy ani nekrózy zastiženy nebyly. V nádoru byly přítomny též četné tenkostěnné cévy, některé dilatované. Imunohistochemicky nádorové buňky exprimovaly vimentin, hladkosvalový aktin (obr. 4), inhibin (obr. 5) a calretinin. Negativní byl průkaz cytokeratinu (AE1/AE3), epiteliálního membránového antigenu a desminu. Stanovena byla diagnóza: sklerozující stromální tumor ovaria.

DISKUSE

SST je vzácný tumor ovaria odlišující se od ostatních gonadostromálních nádorů výskytem u mladých žen, typicky ve druhé a třetí dekádě (80 % pacientek je mladších 30 let, průměrný věk je 27 let) [4, 15, 16, 20]. Klinicky se většinou projevuje nespecifickými symptomy odpovídajícími jednostrannému ovariálnímu tumoru [15]. Jindy se mohou projevit poruchami menstruačního cyklu. Hormonální aktivita je méně častá; byla popsána produkce estrogenů, progesteronu i androgenů [4, 9, 12, 15, 16, 20]. Vzácně se může u postmenopauzálních žen projevit abnormálním krvácením způsobeným hormonálně podmíněnou hyperplazií endometria [12]. Sekrece androgenů vedoucí k virilizaci byla popsána u těhotných žen [1]. Všechny do dnešní doby popsané SST se chovaly benigně [16].

Ultrasonograficky je typickým nálezem u SST solidní a/nebo cystická adnexální masa. Cysty jsou centrálně lokalizované a obvykle mnohočetné. Dopplerovská sonografie navíc prokáže nápadnou vaskularizaci v periferii nádoru a v centrálních prostorech mezi cystami [11]. Na magnetické rezonanci je patrná kulatá či oválná ovariální masa s hyperintenzní cystickou komponentou a heterogenní solidní komponentou se střední až vysokou intenzitou signálu. Při použití kontrastu je patrno zesílení signálu v periferii nádoru [3, 7].

Makroskopicky se ve většině případů jedná o jednostranný, převážně solidně uspořádaný nádor, tužží konzistence, který je ostře ohraničený od okolní ovariální tkáně [4, 9, 14, 15, 16, 20]. Častěji je postiženo pravé ovarium (v 70 % případů se jedná o pravostranný tumor) [12]. Velikost se pohybuje mezi 3-17 cm [20], v průměru je 10 cm [15]. Na řezu je světlé barvy s nepravidelnými žlutavými okrsky. Často též obsahuje edematózní nebo cystické partie. Vzácně je nádor tvořen jednou velkou cystou [4, 15, 16, 20]. V jednom případě byl též popsán bilaterální výskyt u 11leté dívky [3].

Mikroskopicky jsou při malém zvětšení patrny buněčné pseudolobuly oddělené hypocelulární edematózní či sklerotizovanou pojivovou tkání. Buněčné partie typicky obsahují prominující tenkostěnné cévy různé velikosti. Nádorové buňky jsou dvojího typu: vřetenité buňky vzhledu fibroblastů produkující kolagen a kulaté až oválné luteinizované buňky se světlou cytoplazmou obsahující lipidy [4, 6, 7, 14, 15, 16, 20]. Vzácně mohou být přítomny vakuolizované buňky připomínající buňky tvaru pečetního prstene. Jádra nádorových buněk jsou typicky malá, bez intranukleárních zářezů, někdy s drobnými jadérky. Mitózy jsou vzácné. Jednotlivé buňky jsou odděleny jemnou sítí retikulárních vláken [16].

Imunohistochemicky nádorové buňky exprimují vimentin, hladkosvalové markery, jako jsou hladkosvalový aktin nebo v některých případech i desmin (ten je však často negativní), a gonadostromální markery, jako jsou inhibin či calretinin [6, 8, 13, 15 - 18, 20, 21]. Estrogenové a progesteronové receptory jsou podle některých prací pozitivní (zejména progesteronové receptory) [4, 8], podle jiných autorů jsou inegativní [19]. Kawaichi a kol. imunohistochemicky prokázali expresi vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF) v luteinizovaných buňkách a jeho receptoru (ftl-1) v cévách malého a středního kalibru. Tento nález by mohl vysvětlit nápadnou vaskularizaci a edém, charakteristické pro tento nádor. Kromě toho vyšetřovali SST metodou fluorescenční in situ hybridizace a ve všech případech nalezli trizomii chromozomu 12 stejně jako v jiných gonadostromálních nádorech [6]. Trizomii chromozomu 12 prokázali i Kostopoulou a kol. [8].

Elektronmikroskopicky se SST skládá ze tří typů buněk: fibroblastům podobné buňky, buňky obsahující lipidy a nediferencované mezenchymální buňky. Přítomny jsou i buňky intermediární s různým stupněm diferenciace [10]. Ultrastrukturálně byla prokázána též hladkosvalová diferenciace. Předpokládá se proto, že prekurzorem SST je populace hladkosvalový aktin pozitivních buněk v theca interna, tzv. perifolikulárních myoidních stromálních buněk [18].

Mikroskopicky je diferenciálně diagnosticky nutno vyloučit zejména nádory ze skupiny tékom/fibrotékom/fibrom. Napomůže zde zejména pseudolobulární uspořádání, vysoká cévnatost a heterogenita nádorových buněk u SST [15, 16]. Kromě toho se nádory ze skupiny thekom vyskytují v 90 % u žen starších než 30 let (průměrný věk je 48 let) a klinicky se často projevují estrogenní aktivitou [13, 15]. Přítomnost buněk vzhledu pečetního prstene ve fibrózním stromatu může vést k mylné diagnóze Krukenbergova tumoru. Ten je však obvykle oboustranný, chybí zde pseudolobulární uspořádání, nádorové buňky obsahují v cytoplazmě hlen (nikoliv lipidy) a jsou imunohistochemicky pozitivní při průkazu cytokeratinu [15, 16, 20]. Buňky pečetního prstene jsou přítomny i v dalším velmi vzácném tumoru ovaria, tzv. signet-ring stromálním tumoru. Tyto buňky však neobsahují lipidy ani hlen; vakuoly jsou důsledkem edému cytoplazmy či mitochondrií [15, 20]. Diferenciálně diagnosticky je nutno vyloučit i jiné ovariální léze tvořené vřetenobuněčnými elementy, kde můžeme nalézt edém, popřípadě luteinizované buňky, jako jsou masivní ovariální edém, fibromatóza, stromální hyperplazie a stromální hyperthekóza [5, 20].

Ačkoliv se jedná o velmi vzácný nádor, je při nálezu solidního či solidně cystického tumoru ovaria u mladé ženy, který je silně vaskularizovaný, nutno myslet i na tuto jednotku. Vzhledem k jeho benigní biologické povaze a nízkému věku pacientek je pak možno provést méně radikální chirurgický výkon, jako např. laparoskopickou resekci tumoru místo ovarektomie či adnexektomie.

Práce byla částečně podpořena grantem IGA MZ NR8363-3/2005.

MUDr. Markéta Tomšová, PhD.

Fingerlandův ústav patologie

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové