Změny hodnot maximálního uzávěrového uretrálního tlaku a jeho pozice po provedené kolpopexi dle Burche – prediktivní hodnota MUCP a VLPP pro úspěšnost této operace

Overview

Cíl studie:
Zjistit, jak operace kolpopexe dle Burche ovlivní hodnoty a pozici MUCP (maximum urethral closure pressure) u žen bez předchozí urogynekologické operace. Určit, jak se liší hodnoty těchto parametrů mezi skupinami žen, které jsou po operaci bez obtíží, s urgencí a ve skupině, kde přetrvává stresový typ inkontinence moči. Též stanovit, zda předoperační hodnoty MUCP a VLPP (Valsalva leak-point pressure) mají prediktivní hodnotu v určení úspěšnosti operačního postupu TVT. Dále zjistit, zda při ultrazvukovém vyšetření zaznamenáme rozdíly v pohyblivosti uretry v jednotlivých podskupinách žen s různým výsledkem operace.

Typ studie:
Průřezová klinická studie.

Pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha.

Materiál a metodika:
Do vyšetřovaného souboru bylo zařazeno 69 žen s průměrným věkem 51,9 (SD=7,8), BMI 26,9 (SD=3,9) a paritou 2,1 (SD=0,6) po provedené kolpopexi sec Burch. Urodynamické vyšetření bylo provedeno před operací i po operaci v supinní poloze pacientky při náplni močového měchýře 300 a 500 ml fyziologického roztoku. Tlakový profil byl vyšetřován v klidu, při maximálním Valsalvově manévru a při kašli. Součástí vyšetření uretrálního tlakového profilu bylo určení MUCP, funkční délky uretry (FUL) a relativní vzdálenosti místa MUCP od vnitřního ústí uretry, které bylo vypočítáno jako procentuální poměr vzdálenosti MUCP od vnitřního ústí uretry vzhledem k FUL. Perineální ultrazvukové vyšetření k určení pozice a mobility uretry bylo provedno u pacientek v supinní poloze přístrojem Acuson 128 XP 10 při užití konvexní abdominální sondy 5 MHz. Močový měchýř byl plněn 300 ml fyziologického roztoku. Pozice UVJ a středu uretry, který byl definován ve vzdálenosti 17 mm od vnitřního ústí uretry, byla určena pomocí polárních souřadnic (úhlu gama a vzdálenosti p). Celkem operaci podstoupilo 69 pacientek, přičemž po operaci jich bylo vyšetřeno 62, z nichž 48 bylo po operaci bez problémů (skupina A), 5 trpělo příznaky de novo urgence či se příznaky urgence zhoršily (skupina B) a u 9 (skupina C) přetrvával mírný stupeň stresové inkontinence moči. Měřené údaje byly shrnuty pomocí mediánu a průměru se SD (směrodatnou odchylkou). Hodnoty měření před operací a po ní byly porovnány párovým t-testem a párovým Wilcoxonovým testem. Pro porovnání skupin A, B, C byl zvolen Kruskalův-Wallisův test nebo Pearsonův χ²-test. Za statisticky významný výsledek byla brána p-hodnota menší nebo rovna 0,05. Všechny analýzy byly provedeny ve statistickém software R, verze 2.1.1.

Výsledky:
Nebyly zaznamenány statisticky významné změny v hodnotách MUCP před operací a po operaci v klidu, Valsalvově manévru a při kašli nebo při náplních močového měchýře 300 a 500 ml fyziologického roztoku před operací. Pozorovali jsme však statisticky významné rozdíly v hodnotách MUCP po operaci při různé náplni močového měchýře 300 či 500 ml, přičemž hodnoty MUCP jsou při náplni 500 ml vyšší v klidu a při kašli. Zaznamenali jsme též mírné zkrácení FUL po operaci při náplni 500 ml v klidu. Vzdálenost místa MUCP od vnitřního ústí uretry se operací zkrátila v klidu pouze pro objem močového měchýře 300 ml v průběhu Valsalvova manévru. Mezi jednotlivými podskupinami A, B, C jsme nezaznamenali statisticky významné rozdíly v těchto parametrech. Mezi 10 pacientkami z 61 s MUCP ≤30 cm H₂O před operací (náplň 500 ml) bylo 70 % žen po operaci bez problémů, ve skupině 51 žen s předoperačním MUCP >30 cm H₂O bylo 80 % žen po operaci bez potíží; tento rozdíl však nebyl statisticky významný. Totéž platí i pro 14 z 25 pacientek s VLPP ≤60 cm H₂O (71 % bez obtíží) a s VLPP >60 cm H₂O (91 % bez obtíží), kde mezi těmito skupinami žen nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v úspěšnosti operace. Při hodnocení ultrazvukových nálezů jsme zjistili, že operace posouvá pozici UVJ a střed uretry v klidu dopředu a omezuje mobilitu uretry v průběhu Valsalvova manévru.

Závěr:
Z výsledků naší studie vyplývá, že pokud je kolpopexe dle Burche dobře provedena a stehy jsou správně umístěny a nedotaženy, nemění tato operace hodnoty MUCP v klidu ani při Valsalvově manévru. Operace mírně zkracuje vzdálenost místa MUCP směrem k vnitřnímu ústí uretry jen pro náplň močového měchýře 300 ml v průběhu Valsalvova manévru. Po operaci jsme nezaznamenali statisticky významné rozdíly v těchto parametrech mezi skupinami A, B, C. Z vyšetření ultrazvukem můžeme uzavřít, že operace mění pozici UVJ a středu uretry jak v klidu směrem ventrálním, tak i omezuje pohyblivost uretry při Valsalvově manévru. U podskupiny pacientek, které po operaci trpí de novo urgencí či se urgence zhoršila, jsme při ultrazvukovém vyšetření zaznamenali změnu v průběhu Valsalvova manévru oproti ženám bez obtíží – UVJ se posouvá dopředu místo dozadu. Předoperační hodnoty MUCP a VLPP nemohou být podle našeho zjištění použity k předpovědi úspěšnosti operace, ačkoli jsme si vědomi faktu, že tyto závěry byly získány z malého počtu pacientek s komplikacemi po operaci.

Klíčová slova:
inkontinence moči u žen, maximální uzávěrový tlak uretry, Valsalva leak-point pressure