Změny hodnot maximálního uzávěrového uretrálního tlaku a jeho pozice po TVT operaci – prediktivní hodnota MUCP a VLPP pro úspěšnost této operace

Overview

Cíl studie:
Zjistit, jak operace TVT (tension free vaginal tape) ovlivní hodnoty a pozici MUCP (maximum urethral closure pressure) u žen bez předchozí urogynekologické operace. Určit, jak se liší hodnoty těchto parametrů mezi skupinami žen, které jsou po operaci bez obtíží, s urgencí a ve skupině, kde přetrvává stresový typ inkontinence moči. Též stanovit, zda předoperační hodnoty MUCP a VLPP (Valsalva leak-point pressure) mají prediktivní hodnotu v určení úspěšnosti operačního postupu TVT. Dále zjistit, zda při ultrazvukovém vyšetření zaznamenáme rozdíly v pohyblivosti uretry v jednotlivých podskupinách žen s různým výsledkem operace.

Typ studie:
Průřezová klinická studie.

Pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha.

Materiál a metodika:
Do vyšetřovaného souboru bylo zařazeno 59 žen s průměrným věkem 54,8 (SD=10,5), BMI 27,6 (SD=4,7) a paritou 1,9 (SD=0,6) po provedené TVT operaci. Urodynamické vyšetření bylo provedeno v supinní poloze pacientky při náplni močového měchýře 300 a 500 ml fyziologického roztoku. Tlakový profil byl vyšetřován v klidu, při maximálním Valsalvově manévru a při kašli. Součástí vyšetření uretrálního tlakového profilu bylo určení MUCP, funkční délky uretry (FUL) a relativní vzdálenosti místa MUCP od vnitřního ústí uretry, které bylo vypočítáno jako procentuální poměr vzdálenosti MUCP od vnitřního ústí uretry vzhledem k FUL. Perineální ultrazvukové vyšetření k určení pozice a mobility uretry bylo provedno u pacientek v supinní poloze přístrojem Acuson 128 XP 10 při užití konvexní abdominální sondy 5 MHz. Močový měchýř byl plněn 300 ml fyziologického roztoku. Pozice UVJ a středu uretry, který byl definován ve vzdálenosti 17 mm od vnitřního ústí uretry, byla určena pomocí polárních souřadnic (úhlu gama a vzdálenosti p). Celkem operaci podstoupilo 59 pacientek, z nichž 47 bylo po operaci bez problémů (skupina A), 8 trpělo příznaky urgence (skupina B) a u 4 (skupina C) přetrvával mírný stupeň stresové inkontinence moči.

Měřené údaje byly shrnuty pomocí mediánu a průměru se SD (směrodatná odchylka). Hodnoty měření před operací a po ní byly vyhodnoceny a porovnány použitím párového t-testu a párového Wilcoxonova testu. Pro porovnání skupiny A, B, C byl zvolen Kruskalův-Wallisův test nebo Pearsonův χ2 test. Za statisticky významný výsledek byla brána p-hodnota menší nebo rovna 0,05. Všechny analýzy byly provedeny ve statistickém software R, verze 2.0.1.

Výsledky:
Nebyly zaznamenány statisticky významné změny v hodnotách MUCP před a po operaci v klidu, Valsalvově manévru a při kašli při náplních močového měchýře 300 a 500 ml fyziologického roztoku. Nebyly též pozorovány ani rozdíly v hodnotách MUCP po operaci mezi jednotlivými skupinami pacientek (A, B, C). Zaznamenali jsme mírné zkrácení FUL po operaci při obou náplních močového měchýře v klidu, ale při Valsalvově manévru jsme žádnou změnu FUL nepozorovali. Vzdálenost místa MUCP od vnitřního ústí uretry se operací posunula v klidu ze 44 % na 57 % v poměru ke klidové délce uretry, při Valsalvově manévru statisticky významný posun nebyl zaznamenán. Mezi jednotlivými podskupinami A, B, C jsme nezaznamenali statisticky významné rozdíly tohoto parametru. Mezi pacientkami s MUCP < 30 cm H₂O před operací bylo 67 % žen po operaci bez problémů, ve skupině s předoperačním MUCP > 30 cm H₂O bylo 84 % žen po operaci bez potíží; tento rozdíl však nebyl statisticky významný. Totéž platí i pro pacientky s VLPP < 60 cm H₂O (85 % bez obtíží) a VLPP > 60 cm H₂O (67 % bez obtíží), kde mezi těmito skupinami žen nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v úspěšnosti operace. Při hodnocení ultrazvukových nálezů jsme zjistili, že operace prakticky nemění pozici UVJ ani středu uretry v klidu, avšak zasahuje do pozice uretry při Valsalvově manévru: rozsah pohybu uretry se po operaci zmenšil.

Závěr:
Z výsledků naší studie vyplývá, že pokud je TVT operace dobře provedena a páska je správně a volně umístěna, nemění tato operace hodnoty MUCP v klidu ani při Valsalvově manévru.

Operace mírně zkracuje FUL v klidu a způsobuje mírný posun místa MUCP směrem k zevnímu ústí uretry.

Operace neovlivňuje pozici uretry v klidu, ale ovlivňuje pohyb uretry ve Valsalvově manévru. U skupiny pacientek, které po operaci trpí urgencí, jsme při ultrazvukovém vyšetření zaznamenali změnu směru pohybu UVJ při Valsalvově manévru: UVJ se posouvá níže a směrem k symfýze ve srovnání s pacientkami, které jsou po operaci bez obtíží. Předoperační hodnoty MUCP a VLPP nemohou být podle našeho zjištění použity k předpovědi úspěšnosti operace, ačkoli jsme si vědomi faktu, že tyto závěry byly získány z malého počtu pacientek s komplikacemi po operaci.

Klíčová slova:
inkontinence moči u žen, maximální uzávěrový tlak uretry, Valsalva leak-point pressure