Gingivostomatitis herpetica acuta ako primárna infekcia ľudským herpetickým vírusom
(Prehľadový článok)

Ciel:
Autori v prehľadovom článku upozorňujú, že gingivostomatitis herpetica (ďalej len g.s.h) je akútnou formou primoinfekcie zapríčinená ľudským herpetickým vírusom typu 1 a 2. Podrobne opisujú jeho klinický obraz u detí a zvlášť v dospelosti. Práca opisuje diferenciálnu diagnostiku v názornej schematickej forme, liečebné postupy a komplikácie. Záverom autori upozorňujú na to, že neliečené stavy alebo nevhodne liečené stavy sú základnými ochoreniami pre vznik recidívnych foriem herpetických infekcií.

Kľúčové slová:
gingivostomatitis herpetica – diferenciálna diagnostika – liečenie a komplikácie

ÚVOD

Klinické delenie herpetických infekcií podľa priebehu je akútne a chronické a v stomatologickej praxi spravidla nerobí takmer žiadne ťažkosti. Väčšie ťažkosti vyvoláva zaradenie danej herpetickej infekcie medzi primárne alebo sekundárne infekcie.

Medzi primárne herpetické infekcie, ktoré vyvolávajú ľudské herpetické vírusy 1 a 2 typu zaraďujeme:

• a) Gingivostomatitis herpetica acuta
• b) Pharyngitis herpetica
• c) Keratoconjunctivitis herpetica

Medzi sekundárne herpetické infekcie zaraďujeme:

• a) Herpes simplex labialis
• b) Varicella herpes zoster
• c) Infekčnú mononukleózu
• d) Cytomegalovírusovú infekciu

Ak berieme do úvahy, že stomatologickú odbornú verejnosť sme o sekundárnych infekciách v minulosti informovali, ostáva nám pojednať v prehľade o súčasných poznatkoch o gingivostomatitis herpetica (ďalej len g.s.h). Pharyngitis herpetica je doménou ORL a keratoconjunctivitis herpetica ophthalmológie.

GINGIVOSTOMATITIS HERPETICA

Táto nozologická jednotka je základnou chorobou v pľuzgierotvorných infekčných ochoreniach. Je zaraďovaná medzi primárne infekcie. Ide o virémiu s celkovými prejavmi a môžu ju sprevádzať aj komplikácie. Vyskytuje sa prevažne v detskom veku s maximom výskytu v prvom až treťom roku. Ochorenie potom môžeme pozorovať u mladých dospelých a pomerne zriedka i v dospelosti. Skúsenosť poukazuje na súvislosť medzi vznikom tohto ochorenia a prekonaním chorobných stavov, ktoré znižujú obranné mechanizmy organizmu. Sú to chrípkové stavy, katary horných dýchacích ciest, angíny a pod.

Prodromálne štádium

Ochorenie začína neurčitými príznakmi, ako sú bolesti hlavy, malátnosť, subfebrility, bolesti v krížoch, končatinách. Pacienti sa často obávajú, že sa vracia ich pôvodné ochorenie.

V detskom veku sú prodrómy značne nápadné. Deti sú nevrlé, podráždené, prípadne unavené a spavé. Často sa samé žiadajú do postieľok a strácajú záujem o hry s deťmi a dospelými. U starších detí pozorujeme subfebrility a rhinitídy. Prodromálne štádium trvá krátko, asi jeden deň, a nastupuje proces progrediencie procesu. Pri perakútnom priebehu je prodromálne štádium zastrené a môže uniknúť pozornosti [11].

Štádium horúčok

V detskom veku sú teploty vysoké a často sa vyskytujú vysoké horúčky. Tieto môžu trvať asi dva dni. U dospelých ich pozorujeme menej často a trvajú kratšiu dobu, asi deň.

Vezikulárne štádium

Nastupuje po ústupe horúčok. Počiatočným príznakom je gingivitis catarhalis acuta. Tá môže byť u detí natoľko výrazná, že sa vytvoria drobné, skupinovite usporiadané vezikuly, lokalizované prevažne na sliznici tvrdého podnebia v oblasti premolárov a molárov, potom na bukálnych slizniciach, na povrchu a boku jazyka a na sliznici dolnej a hornej pery. Povrch jazyka je pokrytý hutným bielym povlakom, ktorý sa v mieste vezikúl olupuje a tvoria sa oválne herpetické erózie. Vezikuly sa v slinnom prostredí macerujú a vytvárajú erózie, herpetické lézie. Ide o povrchový defekt v epiteliálnom kryte, ktorý je pokrytý belasým až šedým fibrínovým výpotkom. V okolí lézie je diskrétny zápalový dvorec, ktorého farba sa postupne stráca vo farbe úseku zdravej sliznice. Vezikulárne štádium trvá 4–5 dní a postupne sa herpetické lézie epitelizujú [1, 2].

Subjektívne pociťujú pacienti silnú pálčivú a rezavú bolesť, spontánnu i na podráždenie. Deti majú pootvorené ústa, v popredí je ústne dýchanie a zvýšený slinotok. Z týchto dôvodov odmietajú potravu. Dospelí pacienti tieto ťažkosti znášajú lepšie.

Regionálne lymfatické uzliny môžu byť zväčšené a bolestivé, postihnuté môžu byť aj krčné lymfatické uzliny. Často pozorujeme, že zväčšenie uzlín pretrváva ešte niekoľko dní po zhojení lézií [8, 9, 10].

KOMPLIKÁCIE

Vzhľadom na frekvenciu výskytu gingivostomatitis herpetica ako primoinfekcie je výskyt komplikácií v našich stredoeurópskych krajinách nízky. V dospelosti je výskyt komplikácií vzácny. Môže sa pridružiť nástup gingivitis ulcerosa alebo stomatitis ulcerosa, keď herpetické lézie podľahnú sekundárnej infekcii.

Častejšie komplikácie pozorujeme v detskom veku a zvlášť u malých detí do troch rokov. Výskyt komplikácií tu môžeme rozdeliť na lokálne a celkové. Lokálna komplikácia je šírenie sa herpetických lézií na kožu tváre. U väčších detí, kde je prítomný zmiešaný chrup, môže dôjsť ku sekundárnej infekcii herpetických erózií, ktoré následne exulcerujú. Pri týchto stavoch v dospelosti môže vzniknúť stomatitis ulcerosa [3, 4].

Ďalšou komplikáciou u malých detí je infikovanie lôžok nechtov – paronychie. Vzhľadom na to, že deti odmietajú potravu, po prekonaní ochorenia u nich môžeme pozorovať úbytok váhy. Nakoľko ide o virémiu a primoinfekciu organizmu, môžu sa vyskytnúť splenomegálie a hepatomegálie, ktoré sa spontánne rýchle upravujú.

V dospelosti je komplikácií menej. Môže vzniknúť stomatitis ulcerosa, alebo vzácne postih vzdialených orgánov hematogénnou cestou [7].

LIEČBA

Liečenie tejto nozologickej jednotky delíme na lokálne a celkové, ale v praxi odporúčame aplikovať podľa klinického obrazu a priebehu obidve metódy súčasne.

Lokálne aplikujeme výtery a výplachy harmančekovým alebo repíkovým odvarom, prípadne H₂O₂ asi 4–5× denne. Zároveň podávame kašovitú až tekutú nedráždivú potravu relatívne chladnejšej teploty.

K výterom sa odporúča, najmä u malých detí, aplikovať borax-glycerínový roztok, ana partes. Pôvodne sa aplikovali 1–2% vodné roztoky genciánovej violeti a metylénovej modrej, ktoré prinášali krátkodobý účinok v znižovaní pálčivých pocitov ústnych slizníc. V súčasnosti je tendencia od farbív upúšťať, nakoľko zastierajú hojivý proces a nepríjemne zafarbujú bielizeň. Lokálne aplikované antibiotiká sa neosvedčili, a preto ich nepodávame [5].

V dospelosti pacienti ochorenie znášajú lepšie než v detskom veku. Podľa našich skúseností je vhodné aplikovať lokálne výplachy odvarom harmančeka tam, kde je v popredí slinotok. Účinnejšie sú však výplachy odvarom repíka lekárského. Odporúča sa všeobecne zvyšovať ústnu hygienu. Osvedčili sa aj výplachy riedeným 3% H₂O₂ [12, 13].

Celkove doporučujeme Paralen 1–2 tablety denne, B-komplex 2×1 tabletu po dobu dvoch týždňov, Celaskon 3×3 tablety denne.

V súčasnosti sa odporúčajú aj virostatiká na báze acykloviru. Najdostupnejšie prípravky sú Zovirax a Herpesin v tabletovej forme.

U nás je najpoužívanejší Herpesin 400 mg. Podáva sa perorálne, 2 tablety 4× denne v 4-hodinových intervaloch po dobu päť dní. Kontraindikáciou je alergia na acyklovir alebo valacyklovir. Preparát nie je vhodné užívať v tehotenstve. Ak sa klinický obraz infekcie predlžuje, odporúča sa dávku po piatich dňoch znížiť na 2 tablety 3× denne. Nasadenie liečby sa odporúča pomerne skoro, najlepšie je začať už v prodromálnom štádiu, alebo hneď po erupcii prvých herpetických lézií. Herpesin je vhodný pre dospelých aj detských pacientov. Medzi nežiadúce účinky možno zaradiť nauzeu, zvracanie, hnačky, prípadne bolesti brucha. Niekedy sa môže objaviť anemický syndróm [6]. Z neurologických príznakov boli pozorované bolesti hlavy a závrate, halucinácie a kŕče. Tieto nežiadúce účinky sú však značne vzácne.

ZÁVER

Primoinfekcie, zvlášť gingivostomatitis herpetica v stomatologickej praxi nemožno podceňovať. Z nevhodne alebo vôbec neliečených stavov vznikajú recidívne formy. Po odznení akútnej formy infekcie nie je herpetický vírus zničený, ale latentne prežíva v gasserskom gangliu a z neho nastupuje recidívna forma v rôznych iných klinických obrazoch. Zodpovedný prístup sa vzťahuje aj na riešenie komplikácií, akými sú náročnejšie stavy, pretože znižujú kvalitu života a zvyšujú finančné náklady liečebného procesu.

Doc. MUDr. Eugen Ďurovič, DrSc.

Hlinkova 12

040 01 Košice

Slovenská republika

e-mail: durovic.eugen@gmail.com