Retrospektivní vyhodnocení čtyřiceti devíti replantovaných zubů

Úvod a cíl:
Avulze představuje jedno z nejzávažnějších dentálních poranění. Replantací je možné vyražený zub za příznivých okolností dlouhodobě zachovat. Cílem studie bylo zjistit příčiny vedoucí k vyražení zubu a vyhodnotit faktory ovlivňující úspěšnost replantace.

Metody:
Do studie je zařazeno 46 pacientů, kteří byli po replantaci 49 vyražených zubů (17 zubů s nedokončeným a 32 zubů s dokončeným vývojem zubního kořene) sledováni na Stomatologické klinice FN a LF UK v Plzni. U pacientů se zjišťovaly příčiny úrazu, faktory ovlivňující hojení po replantaci a výskyt komplikací. Statisticky (Fisherův exaktní test) bylo provedeno porovnání výskytu poúrazových následků mezi zuby s dokončeným a nedokončeným vývojem zubního kořene.

Výsledky:
Z dokumentace bylo zjištěno, že nejčastější příčinou vyražení zubu bývají pády z kola a úrazy při hře a sportu. Včasná replantace do 30 minut byla provedana pouze u pěti zubů. Ve vlhkém prostředí bylo k replantaci doneseno 14 zubů. Profylaktické endodontické ošetření ukázalo, že u všech 32 zubů s dokončeným vývojem zubního kořene došlo k nekróze zubní dřeně. Na základě rentgenového vyšetření byla zjištěna u 15 zubů (31 %) povrchová resorpce, u 21 zubů (43 %) resorpce s náhradou kosti. Zevní zánětlivá resorpce postihla celkově 13 zubů (26 %), statisticky častěji se vyskytla u zubů s nedokončeným vývojem zubního kořene (p = 0,0383). Zuby s nedokončeným vývojem kořene musely být z důvodu resorpce také častěji extrahovány (p = 0,0127).

Závěr:
Studie ukázala příznivější prognózu u replantovaných zubů s dokončeným vývojem zubního kořene.

Klíčová slova:
avulze – replantace – zevní resorpce

ÚVOD

Replantace představuje v dentální traumatologii ošetřovací postup, při němž je kořen vyraženého zubu zasazen zpět do zubního lůžka. Avulze patří mezi nejzávažnější dentální poranění. Při úrazu jsou zcela přerušeny a poškozeny periodontální vazy, nervově cévní svazek a cement na povrchu kořene [12]. Prognóza replantovaných zubů závisí na řadě faktorů. Jsou to zejména délka extraalveolární periody, způsob transportu vyraženého zubu, stupeň vývoje kořenového hrotu a způsob dlahování. Za příznivých okolností může být hojení replantovaného zubu dovršeno revaskularizací periodontálních vláken, spojením prasklých Sharpayových vláken a vytvořením nového gingiválního attachmentu [5, 6]. U zubů s nedokončeným vývojem zubního kořene může výjimečně nastat i revaskularizace a reinervace zubní dřeně [4, 5]. U zubů s dokončeným vývojem kořenového hrotu zubní dřeň naopak pravidelně podléhá nekróze a včasné endodontické ošetření omezí možnou kontaminaci periodontální štěrbiny bakteriemi a jejich toxiny [5, 16, 18]. Tím se zároveň snižuje i riziko rozvoje zánětlivé resorpce zubního kořene [1, 6]. Cílem prezentované studie bylo zjištění příčin vedoucích k vyražení zubu a vyhodnocení různých faktorů souvisejících s hojením periodontálních vazů po replantaci zubů.

MATERIÁL A METODIKA

V rámci studie bylo vyhodnoceno celkem 49 zubů (17 zubů s nedokončeným vývojem zubního kořene, 32 zubů s dokončeným vývojem zubního kořene), které byly replantovány u 46 pacientů. Do souboru jsou zařazeni pouze pacienti, kteří byli po úrazu ošetřeni a následujících pět let sledováni na Stomatologické klinice FN a LF UK v Plzni. Z dokumentace jsme retrospektivně zjišťovali věk pacientů v době úrazu, příčiny úrazu, délku extraalveolární periody, transportní médium a způsob terapie. Na základě kontrolních klinických i rentgenologických vyšetření jsme zjišťovali způsob vhojení replantovaných zubů a výskyt poúrazových následků. Ty představuje nekróza zubní dřeně, chronická periodontitis, obliterace dřeňové dutiny a kořenového kanálku, poúrazová resorpce zubního kořene a změny na marginálním parodotu. Statisticky bylo provedeno porovnání výskytu poúrazových následků mezi zuby s dokončeným a nedokončeným vývojem zubního kořene. Ke statistickému zhodnocení byl použit Fisherův exaktní test.

VÝSLEDKY

Věk pacientů v době úrazu

Věkové rozmezí našich pacientů s replantovanými zuby bylo od sedmi do 35 let. Nejčastěji byly ošetřovány děti ve věkové kategorii 12–15 let (27 pacientů, tj. 55,1 %).

Příčiny úrazu

Jako nejčastější příčinu vyražení zubu uvedli pacienti pád z kola (22 zubů; 44,9 %). Pád při hře nebo sportu byl zaznamenán jako příčina úrazu u 17 zubů (34,7 %). U dvou zubů (4,1 %) příčina poranění nebyla v dokumentaci uvedena (tab. 1).

Extraalveolární perioda

Dobu od úrazu po replantaci jsme sledovali na základě údajů v dokumentaci u 39 replantovaných zubů. Včasná replantace byla provedena pouze u čtyř zubů. Ve třech případech byl zub replantován ihned po poranění, v jednom případě do 30 minut. U osmi zubů byla replantace provedena do jedné hodiny po poranění. Delší extraorální periodu než jednu hodinu jsme zjistili u 27 zubů. Nejdelší časový interval mezi úrazem a replantací byl 24 hodin. U deseti zubů se dobu od úrazu po replantaci nepodařilo zjistit (graf 1).

Způsob transportu vyraženého zubu

Způsob transportu se ze zápisů v dokumentaci podařilo zjistit pouze u 34 replantovaných zubů. Pacienti si na ošetření přinesli 16 zubů (33 %) v suchém prostředí (v kapesníku nebo gáze ) a 13 zubů (27 %) ve vlhkém prostředí (vlhký kapesník, roztok Framykoinu, mléko). Ve čtyřech případech (8 %) byl zub převážen nejprve na sucho a později byl zubním lékařem poskytujícím první pomoc vložen do fyziologického roztoku. Jeden pacient (2 %) si při transportu umístil vyražený zub do dolního vestibula. U 12 zubů (24 %) se nepodařilo zjistit, v jakém prostředí byl zub během transportu uložen (tab. 2).

Dlahování replantovaných zubů

Pro dlahování replantovaných zubů byla ve většině případů použita polopružná adhezivně připevněná dlaha (36 zubů; 73,5 %). Pryskyřičnou kapničkovou dlahou bylo dlahováno 13 zubů (26,5 %) s nedokončeným vývojem kořene. Doba dlahování replantovaných zubů nepřesáhla 14 dnů. V prvním týdnu dlahovaní byla pacientům podávána celkově antibiotika.

Endodontické ošetření

Endodontické ošetření bylo provedeno u 43 replantovaných zubů. U všech 32 zubů (66 %) s dokončeným vývojem bylo profylaktické endodontické ošetření s hydroxidem vápenatým zahájeno 10 až 14 dnů po replantaci. U zubů s nedokončeným vývojem byly před replantací definitivně endodonticky ošetřeny čtyři zuby (8 %), u sedmi replantovaných zubů (14 %) byla endodontická léčba zahájena až po rentgenovém nálezu zevní resorpce. Bez endodontického ošetření bylo v našem souboru ponecháno šest replantovaných zubů (12 %) s nedokončeným vývojem zubního kořene (tab. 3).

Způsob vhojení replantovaného zubu a výskyt následků

Vhojení replantovaného zubu jsme hodnotili na základě klinického vyšetření a kontrolních rentgenových snímků. Nekróza zubní dřeně byla zjištěna v průběhu profylaktického endodontického ošetření u všech 32 zubů s dokončeným vývojem zubního kořene. U zubů s nedokončeným vývojem kořene se nekróza zubní dřeně vyskytla u 12 ze 17 replantovaných zubů. U osmi zubů rentgenový snímek prokázal výskyt chronické periodontitis (16 %). Úspěšné vhojení zubu provázené pouze povrchovou resorpcí jsme zjistili u 15 zubů (31 %). Resorpce s náhradou kosti byla v našem souboru diagnostikována u 21 replantovaných zubů (devět zubů s nedokončeným vývojem zubního kořene a 12 zubů s dokončeným vývojem zubního kořene). Zevní zánětlivá resorpce postihla celkově 13 zubů (26 %). Ztráta alveolární kosti byla zjištěna u dvou zubů (4 %). V průběhu pětiletého sledování bylo nutné u pa-cientů 19 zubů (39 %) z důvodu resorpce extrahovat (tab. 4, graf 2).Statistické porovnání ukázalo, že zánětlivá resorpce byla častější u zubů s nedokončeným vývojem (p = 0,0383) a že zuby s nedokončeným vývojem kořene musely být z důvodu resorpce častěji extrahovány (p = 0,0127).

DISKUSE

Vyražení stálého zubu představuje v dentální traumatologii velice závažnou situaci.

Řada studií uvádí, že k poranění stálých zubů dochází nejčastěji v dětském věku [9, 11, 13, 14, 19]. Stejný výsledek jsme zjistili i v našem souboru, kde 55 % pacientů postižených avulzí stálého zubu bylo ve věkové kategorii 12 až 15 let. Mezi nejčastější příčiny poranění stálých zubů patří pády při běhu, chůzi a jízdě na kole [12, 13, 19]. Tomu odpovídá i výsledek naší studie, kdy jako nejčastější příčinu vyražení stálého zubu uvedli pacienti pád z kola (45 %).

Úspěch replantace vyraženého zubu ovlivňuje řada faktorů. Za nejvýznamnější se považují délka extraalveolární periody a způsob transportu vyraženého zubu. Andreasen a kol. uvádějí, že pokud si periodontální vlákna během extraalveolární periody uchovají svojí vitalitu, může být hojení replantovaného zubu dovršeno revaskularizací periodontálních vláken a vytvořením nového gingiválního attachmentu, výjimečně může zůstat zachována i vitalita zubní pulpy [3, 4]. Takováto příznivá situace nastává u zubů s nedokončeným vývojem kořenového hrotu, pokud doba extraalveolární periody nepřekročila 20 minut [1, 3, 4, 5, 17]. Pokud je vyražený zub po dobu transportu uložen ve vhodném prostředí, může být úspěšná replantace provedena i v případě delší extraalveolární periody. Za nejvhodnější roztok pro uchování vyražených zubů se považuje médium pro tkáňové kultury Hanks Balanced Solution [1, 4, 6, 17]. Jako další vhodné transportní médium se uvádí fyziologický roztok nebo mléko [6, 17]. V našem souboru byla včasná replantace provedena pouze u čtyř zubů. Naopak extraalveolární periodu delší než jednu hodinu jsme zjistili ve 27 případech. Pokud jde o transportní médium, bylo ve vlhkém prostředí doneseno 14 zubů.

Většina autorů doporučuje dlahovat replantované zuby polopružnou fixací po dobu 10 dnů [1, 6, 8]. V našem souboru bylo dlahováno polopružnou fixací 36 replantovaných zubů. Doba dlahování nepřesáhla 14 dnů. Jako doplňující léčba byla pacientům po replantaci ordinována celkově antibiotika.

Endodontické ošetření u replantovaných zubů s dokončeným vývojem zubního kořene je nezbytnou podmínkou úspěšného hojení [1]. Andreasen a kol. uvádějí, že včasné odstranění nekrotické zubní dřeně omezuje kontaminaci periodontální štěrbiny bakteriemi a jejich toxiny, čímž se snižuje riziko zánětlivé resorpce kořene [5, 6]. Bylo zjištěno, že první dny hojení replantovaného zubu provází povrchová resorpce cementu, která je z počátku lokalizována na oblast poraněných periodontálních vláken. Tato resorpce se může zastavit, nebo dokonce reparovat, pokud vymizí dráždivé stimuly [1, 6, 7, 16, 18]. Jestliže nekrotická zubní dřeň není včas odstraněna, dráždění osteoklastů pokračuje. Resorptivní proces se nezastaví, ale naopak postupuje přes cementovou vrstvu do dentinu. Otevřením dentinových tubulů je umožněn přímý přestup toxinů i bakteriální infekce z kontaminovaného kořenového kanálku do periodontální štěrbiny, což stimuluje další resorpci [1, 6. 10, 13]. V našem souboru jsme endodontické ošetření zahájili do 14 dnů od úrazu u všech 32 replantovaných zubů s dokončeným vývojem zubního kořene a ve všech případech byla v kořenovém kanálku nalezena nekrotická zubní dřeň. Úspěšné vhojení zubu provázené pouze povrchovou resorpcí jsme zjistili u 15 pacientů (obr. 1a, b, c, d).

Situace je složitější, pokud je poškození vrstvy cementu a periodontálních ligament rozsáhlé. Endodontické ošetření kořenového kanálku sice odstraní škodlivý vliv bakteriální infekce, avšak do místa poškození pronikají buňky z okolní alveolární kosti a vyvolávají proces označovaný jako resorpce s náhradou kosti nebo ankylózu [2, 9, 10, 15]. V dětském věku bývají oba tyto typy resorpce většinou velice aktivní a možnost dlouhodobého zachování replantovaných zubů je proto omezena [5, 6, 11, 19]. U dospělých pacientů tento proces probíhá pomalu a replantovaný zub zůstává dlouho pevný a funkční [5, 6, 13, 14, 15].

V našem souboru byla zevní zánětlivá resorpce zjištěna u 13 ze 49 replantovaných zubů (26,5 %).Tato komplikace byla zjištěna častěji u zubů s nedokončeným vývojem kořene, u kterých nebylo provedeno profylaktické endodontické ošetření (p = 0,0383). Rychlý průběh zánětlivé resorpce kořene po replantaci byl pozorován též u tří pacientů s nižší úrovní ústní hygieny. Častější výskyt resorpce s náhradou kosti (21 z 49 replantovaných zubů, tj. 42,9 %) byl zjištěn u zubů s extraalveolární periodou delší než 60 minut a u zubů transportovaných v suchém prostředí. Tento typ resorpce nebylo možné terapeuticky ovlivnit. Celkově bylo z důvodu zevní resorpce kořene extrahováno 19 replantovaných zubů (38,8 %). Statistické vyhodnocení ukázalo, že zuby s nedokončeným vývojem kořene byly extrahovány častěji než zuby s dokončeným vývojem (p = 0,0127)

ZÁVĚR

Naše studie ukázala, že replantované stálé zuby s dokončeným vývojem zubního kořene mají lepší prognózu na dlouhodobé uchování. Většina vyražených zubů v našem souboru byla replantována za dlouhou dobu po úrazu a transportována nevhodným způsobem. Je proto nutné zvýšit informovanost veřejnosti o těchto dentální úrazech, a zejména pak o zásadách první pomoci při jejich ošetření.

MUDr. Hana Hecová, Ph.D.

Stomatologická klinika LF UK a FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: hecova@fnplzen.cz