Kouření a ztráty zubů

Předmět sdělení:
Kouření je nejvýznamnější jednotlivý preventabilní rizikový faktor mnoha nemocí, včetně zhoršeného orálního zdraví. Řada studií opakovaně dokumentovala vyšší prevalenci zubního kazu, nemocí parodontu, ztrát zubů a rakoviny hlavy a krku u kuřáků.

Kouření může přispívat k iniciaci a progresi nemocí v dutině ústní jak nepřímo (horší výživou kuřáků i horší péčí o hygienu v dutině ústní), tak přímo. Škodlivé účinky kouření v dutině ústní jsou následkem akumulace zubních povlaků a zvýšené resorpce alveolární kosti. Jako hlavní kauzální mechanismy se uplatňují hypoxie, zánět, narušená imunita, minerální a bakteriální disbalance. Cytotoxický účinek tabákového kouře na lidské gingivální fibroblasty snižuje jejich adhezivní a proliferační kapacitu. Ve srovnání s nekuřáky je u kuřáků obvykle méně úspěšná léčba pomocí implantátů, vyskytuje se u ní řada komplikací a zhoršené hojení.

Závěr:
V mnoha rozvinutých zemích zubní lékaři aktivně podporují nekuřácké chování a motivují své kouřící pacienty k zanechání kouření. Tento přístup by mohl být výzvou i pro zubní lékaře v České republice.

Klíčová slova:
kouření – orální zdraví – ztráta zubů - mechanismy

ÚVOD

Zdravé a funkční zuby jsou nejen základním předpokladem pro příjem a zpracování potravy, ale ovlivňují i další lidské aktivity – řeč, mimiku, úsměv. Podle odborníků je nezbytné, aby pro zachování těchto funkcí bylo v dutině ústní přítomno alespoň 20 zubů. Ztráty zubů se souběžně vyskytují s různými chronickými onemocněními (mozkovou mrtvicí, rakovinou, reumatoidní artritis, diabetem), s horším indexem fyzických funkcí i s vyšší úmrtností [10]. Hlavními příčinami ztráty zubů je zubní kaz a nemoci parodontu výskyt obou patologických procesů bývá souběžný a navzájem se podporují v rychlejší progresi onemocnění. Zatímco zubní kaz ovlivňuje ztráty zubů ve všech věkových kategoriích podobným způsobem a ve velké míře souvisí s úrovní stomatologické léčebné péče, ztráty zubů v důsledku nemocí parodontu narůstají s věkem [1, 14], ale vyskytují se i v mládí [20]. Cílem práce je přehled aktuálních poznatků o epidemiologických důkazech rozdílů mezi kuřáky a nekuřáky a mechanismech působení kouření na ztráty zubů i na horší výsledky náhrad zubů implantáty.

KOUŘENÍ A ORÁLNÍ ZDRAVÍ

V mnoha epidemiologických studiích byl popsán vyšší výskyt různých druhů zubních onemocnění u kuřáků, a kouření se proto obecně pokládá za významný rizikový faktor pro horší stav zubního zdraví [29]. Vyšší výskyt zubního kazu u kuřáků byl prokázán nejen u dospělých [32], ale i u dětí pasivně exponovaných kouření [35].

Kouření patří k nejvýznamnějším rizikovým faktorům pro nemoci parodontu. V rozsáhlé studii v USA (National Health and Nutrition Examination Survey) měli kuřáci až čtyřikrát vyšší riziko výskytu parodontitidy než nekuřáci [34]. Mezi kuřáky je rovněž signifikantně častější prevalence zhoubných nádorů v oblasti hlavy a krku [24].

Rozsáhlé národní studie probíhající v Japonsku poskytly údaje umožňující analyzovat ztráty zubů v souboru 1314 mladých dospělých osob ve věku 20–39 let. Ztráta alespoň jednoho zubu byla zaznamenána u 40,6 % stávajících a 23,1 % bývalých kuřáků a 27,9 % nekuřáků, včetně signifikantní pozitivní asociace počtu chybějících zubů k počtu denně vykouřených cigaret [6, 20]. Také další studie zjistily, že počet zachovaných zubů souvisí s intenzitou (počtem denně vykouřených cigaret) a délkou (počtem roků) kouření [14], zatímco zanechání kouření riziko ztráty zubů prokazatelně snižuje [8].

LÉČBA IMPLANTÁTY

V posledních letech je při ztrátě zubů stále častěji používána jejich náhrada implantáty, a proto je věnována pozornost prognóze a výsledkům této terapie. První studie popisující signifikantně vyšší výskyt neúspěšných výsledků této léčby u kuřáků (asi 11,3 % vs. 4,76 % u nekuřáků, p < 0,001) byla publikována už v roce 1993. Stejný autor později ještě prokázal příznivý vliv zanechání kouření na úspěšnost léčby [4]. Souhrnná analýza dalších obdobně zaměřených studií konstatuje, že u kuřáků je ve srovnání s nekuřáky 4,3krát vyšší selhání této léčby [3, 21, 26, 31].

K nejrozsáhlejším studiím sledujícím léčbu pomocí implantátů byla práce Moy a kol. [16]; autoři analyzovali výsledky u 1140 pacientů, kterým v letech 1982 až 2003 vsadili celkem 4680 implantátů; většina pacientů byla sledována prospektivně po dobu 20 let. Kouření bylo hlavním rizikovým faktorem neúspěšnosti, nejvíce případů se projevilo v prvním roce po operaci. Implantáty v maxile byly téměř dvakrát častěji nevhojené než implantáty v mandibule a téměř dvakrát častější nevhojení se vyskytovalo u pacientů ve věku vyšším než 60 let. Větší citlivost maxily k nepříznivým účinkům cigaretového kouře potvrdily i další studie [např. 19]; vysvětlení vidí autoři v horší kvalitě maxilární kosti než u mandibuly. Některé práce rovněž opakovaně prokázaly vztah mezi dávkou a účinkem, tj. signifikantně vyšší riziko nevhojení implantátů u silných kuřáků ve srovnání se slabými kuřáky [25].

U kuřáků se při implantační terapii objevuje více komplikací: vyšší incidence hlubokých mukózních chobotů a zánětů kolem implantátů, resorpce peri-implantační kosti; ve studii Schwartze a kol. [27] se závažné komplikace projevily u třetiny kuřáků a necelých osmi procent nekuřáků. Ve studii Galindo-Moreno a kol.[8] měla rozhodující rizikovou roli při nevhojování implantátů v důsledku peri-implantační ztrátě kosti konzumace alkoholických nápojů; i ta bývá u kuřáků zvýšena.

^{PŘÍČINY HORŠÍHO ORÁLNÍHO ZDRAVÍ U KUŘÁKŮ}

Starší i novější studie popisují, že kuřáci mívají obecně horší návyky v péči o hygienu dutiny ústní [32], vyšší konzumaci alkoholu, nižší příjem přírodních zdrojů antioxidantů i vápníku [13], tedy faktorů, jejichž rizikové účinky na orální zdraví byly popsány. Nicméně podrobnější výzkumy na tkáňových kulturách prokázaly, že cigaretový kouř i izolovaný nikotin mají specifické přímé i nepřímé škodlivé účinky na stav dutiny ústní vyvolávané různými mechanismy: kumulací zubních povlaků, vyšší incidencí zánětů dásní a parodontu, zvýšenou resorpcí alveolárních kostních výběžků.

Kouření snižuje funkční kapacitu leukocytů, včetně fagocytózy a chemotaxe [22] a nepříznivě ovlivňuje hladiny IgG v plazmě [7]; bylo proto obecně potvrzeno jako samostatný rizikový faktor pro infekční komplikace chirurgických operací, které se – podle typu výkonu – vyskytují v 1 % až 5 % všech operací [11]. V novějším systematickém přehledu a metaanalýze 51 studií zahrnujících téměř 408,5 tisíc chirurgicky léčených pacientů, byly tyto závěry potvrzeny [30].

Nejen v ostatních chirurgických oborech, ale i v maxilofaciální chirurgii byl opakovaně doložen vyšší výskyt pooperačních komplikací u kuřáků. Obvykle se manifestují jako infekce, záněty sliznic a tkání v okolí implantátů i vyšší ztrátou implantátů. Hlavními příčinami těchto komplikací jsou kromě kouření konzum alkoholu, neléčený diabetes mellitus, nedostatečná hygiena dutiny ústní i samotný operační výkon, počet, druh a umístění implantátů. Komplikace při hojení ran v dutině ústní, které jsou častější u kuřáků, dále zahrnují suché lůžko, pomalejší epitelizaci rány a celkově horší prognózu léčby parodontitidy [18, 28, 36].

Podobně jako v ostatních tkáních a orgánech, i v dutině ústní patří mezi hlavní patogenní příčiny horšího hojení ran chronická hypoxie a hyponutrice, způsobená vazokonstrikcí (vyvolané nikotinem), expozicí kuřáků oxidu uhelnatému, který vazbou na hemoglobin snižuje kapacitu pro přenos kyslíku, a konečně i vdechováním kyanovodíku inhibujícího činnost enzymů umožňující přenos kyslíku z krve do tkání. Hypoxie a hyponutrice vedou k následnému zvýšení hladin fibrinogenu a viskozity krve, snížení funkcí leukocytů a zvýšení adhezivity zubního povlaku. V dutině ústní má kouření dvojí vazokonstrikční účinky, neboť nikotin zde působí i lokálně po absorpci v orální sliznici [3].

Hypoxie přispívá k množení patogenních anaerobních bakterií Actinobacillus actinomycetum comitans, Porphyromonas gingivalis, Tannarella forsythensis [14]. Kolonizace subgingiválních oblastí a lokální záněty zvyšují produkci prozánětlivých prostaglandinů a cytokinů, modifikují odpověď tkáně a podporují její destrukci [5]. Ke zhoršenému hojení ran přispívá i nedostatek vitaminu C v důsledku horších stravovacích návyků u kuřáků i zvýšené potřeby antioxidantů pro zvládání vysokého oxidačního stresu [9].

Cigaretový kouř i izolovaný nikotin mají cytotoxický účinek na gingivální fibroblasty, narušují jejich adherenční schopnost i proliferaci [23, 37]. Obdobné cytotoxické účinky byly prokázány i u izolovaných těkavých komponent cigaretového kouře – akroleinu a acetaldehydu, které jsou obsaženy v kouři v relativně vysokých koncentracích a vyvolávají ireverzibilní poškození už v malých dávkách [23]. Měkké tkáně, kosti čelistí i zuby jsou rovněž přímo poškozovány toxiny a volnými radikály (značné množství se tvoří při metabolismu polycyklických aromatických uhlovodíků a aldehydů) přítomnými v cigaretovém kouři, při současném snížení antioxidativní kapacity slin [14]. V zubní tkáni kuřáků byly nalezeny měřitelné hodnoty kadmia, olova a arzenu, kovů s významnými cytotoxickými účinky [33]. Při znalostech, že v cigaretovém kouři bylo analyzováno více než 5000 chemických látek, lze předpokládat, že existují i další patologické mechanismy vysvětlující klinické manifestace vyšší prevalence závažných nemocí parodontu a jejich důsledků u kuřáků, a proto výzkum stále pokračuje.

Více než čtyři desetiletí se studují role minerálů, zejména vápníku (Ca) a hořčíku (Mg) v etiologii a progresi nemocí parodontu a zubů. Výsledky studií shodně potvrzují statisticky významnou korelaci mezi příjmem vápníku, jeho sérovou hladinou, resp. poměrem Mg/Ca a nemocemi parodontu, i tvrdých tkání, tj. zubů a alveolárních výběžků čelisti [2, 15]. Kromě nedostatečného příjmu těchto prvků z přirozených potravních zdrojů mohou být škodlivé účinky na tvrdé tkáně vyvolány sníženou resorpcí vápníku [14], u žen i antiestrogenním účinkem nikotinu urychlujícím osteoporotické procesy [17]. Pro koordinaci osteoklastogeneze je významná interakce tří faktorů: tumor-nekrotizujícího faktoru, aktivátoru receptoru ligandu NF-kB (RANKL) a osteoprotegeinu (OPG); jejich přítomnost a vzájemný poměr stimuluje diferenciaci a aktivitu zralých osteoklastů a aktivitu T buněk a v konečném důsledku tvorbu nebo destrukci alveolární kostní hmoty. Rovnováha je signifikantně narušena kouřením ve smyslu snížení hladin OPG a následným urychlením destruktivních pochodů [5].

Tyto patologické procesy vysvětlují častější výskyt závažnějších stupňů parodontitidy, horší hojení chirurgických muko-gingiválních výkonů, větší ztráty zubů u kuřáků ve srovnání s nekuřáky stejného věku, pohlaví a sociálního postavení. Odborníky je pokládáno kouření za rizikový faktor pro hojení implantátů a kuřákům je doporučována abstinence minimálně jeden týden před plánovanou operací a dva měsíce po operaci, lépe však úplné zanechání kouření [3].

ZÁVĚR

Mnoho epidemiologických, klinických i experimentálních studií potvrzuje, že kouření má mimo jiné i významný vliv na zhoršování zubního zdraví i na menší úspěšnost léčby závažných onemocnění dutiny ústní. V řadě zemí se proto odborní pracovníci stomatologie zaměřují také na motivaci kuřáků k rozhodnutí zanechat kouření a na podporu tohoto úsilí [12]. I na českých lékařských fakultách je výuka o kouření a zdraví a o metodách odvykání kouření zařazena do pregraduálního curricula zubních lékařů a dentálních hygienistů. Jde o to, aby tito odborníci nabyté poznatky využívali v praxi.

Prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc.

Ústav preventivního lékařství LF MU

Kamenice 5

625 00 Brno

e-mail: hruba@med.muni.cz