#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Vliv inhalace továrně připravené směsi kyslíku a oxidu dusného v poměru 1:1 při zubním ošetření na chování dětí


Authors: MUDr. Jana Vašáková,, Ph.D.;  Z. Teuberová;  L. Navarová
Authors‘ workplace: Oddělení dětské stomatologie, Ústav klinické a experimentální stomatologie 1. LF UK a VFN, Praha
Published in: Česká stomatologie / Praktické zubní lékařství, ročník 113, 2014, 4, s. 53-58
Category: Practical Report

Věnováno prof.MUDr. Janu Kilianovi, DrSc., k významnému životnímu jubileu

Overview

Úvod a cíl práce:
Práce se zabývá problematikou využití továrně připravené směsi kyslíku a oxidu dusného v poměru 1:1 (50 % N2O / 50 % O2) při zubním ošetření dětí. Přináší výsledky používání této metody na Oddělení dětské stomatologie ÚKES za 12 měsíců.

Metody:
Autoři popisují techniku aplikace 50 % N2O / 50 % O2 nádechovým ventilem s náustkem nebo s obličejovou maskou. Na souboru ošetřených pacientů v intervalu od června 2012 do června 2013 demonstrují možnosti využití inhalace této směsi v ambulantní praxi a na tomtéž souboru dětí demonstrují vliv její inhalační sedace na změnu chování ošetřených dětí. K hodnocení chování používají modifikovanou čtyřstupňovou Franklovu stupnici chování.

Výsledky:
V časovém intervalu od června 2012 do června 2013 bylo na Oddělení dětské stomatologie ÚKES ošetřeno 86 dětí ve věku od tří do dvanácti let. Autoři zaznamenávali počet a charakter výkonů provedených v inhalační sedaci. Všímali si, jak komplikované je pro dětského pacienta porozumět inhalaci 50 % N2O / 50 % O2. Rozlišovali zhotovení výplně (dočasný, stálý zub), vytažení zubu (dočasný, stálý zub) a provedení chirurgického výkonu. Dále zaznamenávali chování dítěte podle modifikované Franklovy stupnice při vstupní nebo předchozí návštěvě, v průběhu ošetření a při kontrolní návštěvě po ošetření. Uvádějí přítomnost či nepřítomnost amnézie po výkonu, rozlišují nově příchozí a chronické pacienty. Z uvedených dat zjistili změnu chování dítěte v důsledku ošetření inhalační sedací při vědomí továrně připravenou směsí kyslíku a oxidu dusného v poměru 1:1. Ke srovnání jednotlivých proměnných je užit chí kvadrát test na 5% hladině významnosti.

Závěr:
Použití továrně připravené směsi 50 % N2O / 50 % O2 má pozitivní vliv na změnu chování dětí při zubním ošetření bez závislosti na provedeném výkonu. Opakování ošetření pak vykazuje lepších změn v chování než ošetření jednorázové. Signifikantně významná je i přítomnost amnézie po výkonu, která je vyšší u dětí bez zkušenosti s prováděným výkonem a u dětí navštěvujících oddělení dětské stomatologie delší dobu.

Klíčová slova:
zubní ošetření – děti – strach ze zubního ošetření – sedace při vědomí – rajský plyn – chování

ÚVOD A CÍL STUDIE

Cílem zubního lékaře by mělo být bezbolestně ošetřit pacienta, a zejména blokovat tzv. procedurální bolest, která během výkonu působí pacientovi subjektivní obtíže. Inhalační sedace při vědomí s 50 % N2O / 50 % O2 je jednou z možností, jak tohoto cíle dosáhnout. Předchozí traumatická zkušenost je jednou z hlavních příčin nespolupráce dětí [9, 16]. Nespolupracující děti pak mají výrazně vyšší KPE [5]. Nejenom vlastní ošetření těchto nespolupracujících dětí, ale i následná péče jsou pro rodinu dítěte ekonomicky a pro dítě psychicky a zdravotně zatěžující [1, 2, 3, 15]. V tomto sdělení se budeme zabývat otázkou, zda vlastní zubní ošetření v inhalační sedaci směsí 50 % N2O / 50 % O2 může mít vliv na změnu chování dětí po ošetření a jaké faktory mohou chování dítěte ovlivnit.

Oxid dusný se používá v medicíně více než 150 let. Zjistilo se, že k sedaci plně dostačují koncentrace do 50 %, kdy mírnější nežádoucí účinky jsou častější a krátkodobé. Asi v 5 % může dojít ke krátkodobým bolestem hlavy po skončení inhalace a k pocitům závratě, brnění končetin, které však do několika minut odeznívají. U senzitivních jedinců pozorujeme nevolnosti a ve vzácných případech i zvracení (více u vyšších koncentrací, u prolongovaného podání, u kolísání hladiny oxidu dusného) [4, 13]. Vyšší koncentrace jsou spojeny s výraznějšími nežádoucími účinky, aniž by se podstatně zvýšila účinnost [4, 6, 13]. Výhodou použití oxidu dusného ve formě premixu 50 % N2O / 50 % O2 je možnost jeho podání zaškoleným středním zdravotnickým personálem, rychlá dostupnost, rychlý nástup účinku a rychlé odeznění. Inhalace pomocí nádechového ventilu má i nesporné psychologické působení, protože inhalujícímu dítěti dává pocit kontroly nad ošetřením [11]. Podobnou službu koná i jednosměrný nádechový ventil, který, na rozdíl od kontinuální inhalace, je otevřen pouze nádechem dítěte, a nevzbuzuje tak obavy před inhalací.

Při inhalaci směsi 50 % N2O / 50 % O2 není výrazně ovlivněn kardiopulmonální systém, uplatňuje se zejména anxiolytický a euforický účinek, ale také redukce bolesti při aplikaci lokálního anestetika. Setkáme se i s individuálně popisovanou amnézií. Před inhalací se doporučuje příjem potravy a tekutin do dvou hodin před inhalací [7], po skončení inhalace oxidu dusného je možné ihned přijímat potravu a tekutiny [10]. V ambulantní praxi provádíme krátké výkony do 15 minut [14] převážně u dětí ve věku vyšším než čtyři roky [12, 14]. Během sedace se střídá vlastní výkon s dvouminutovou inhalací směsi. Proto je reálné extrahovat v jedné inhalační sedaci dva moláry v jednom kvadrantu [18], tři až čtyři jednokořenové zuby, zhotovit dvě výplně v jednom kvadrantu nebo aplikovat lokální anestezii před drobným chirurgickým výkonem, který pak provedeme bez inhalace. Všechny výše uvedené skutečnosti vedou ke znovuobjevení použití směsi 50 % N2O / 50 % O2 pro zubní ošetření dětí.

MATERIÁL A METODY

V inhalační sedaci při vědomí s použitím továrně připravené směsi 50 % N2O / 50 % O2 (Entonox®, Linde gas, a.s. ČR) jsme v časovém intervalu od června 2012 do června 2013 ošetřili 86 dětí (46 chlapců a 40 dívek) ve věku tři až dvanáct let. Děti inhalovaly náustkem nebo obličejovou maskou. Nejčastěji provedeným výkonem byla extrakce nebo sanace, rozlišovali jsme jejich počet a ošetření stálého nebo dočasného zubu. V období sledovaného jednoho roku nebyl indikován ani proveden žádný chirurgický výkon z oblasti mukogingivální ani dentoalveolární chirurgie. Zaznamenávali jsme, zda dítě již stejný typ výkonu podstoupilo. Při kladné odpovědi jsme následně zjišťovali, za jakých podmínek, tj. ošetření bez farmakologické podpory, s inhalační sedací při vědomí aplikací Entonoxu, v sedaci při vědomí midazolamem, v potencované sedaci, eventuálně v celkové anestezii.

Průběh ošetření byl ve všech případech stejný: zjistili jsme anamnézu a aktuální zdravotní stav dítěte, vysvětlili jsme princip ošetření rodičům a dítěti. Ošetření jsme prováděli u dětí ASA I, II [8]. Dále jsme zaznamenávali, jestli bylo dítě ošetřeno na oddělení dětské stomatologie ÚKES jako „nový pacient“ (akutní ošetření, nový pacient s doporučením k ošetření pro nespolupráci, bez zkušenosti s ošetřením v sedaci), nebo „chronický pacient“ (děti zaměstnanců Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, děti, které jsou pro přetrvávající úzkost a omezenou míru spolupráce ošetřovány přechodně na našem pracovišti po delší dobu). Hodnotili jsme vstupní chování dítěte podle čtyřstupňové Franklovy modifikované stupnice chování (dále FS) (tab. 1). V Entonoxu jsme neošetřovali děti, které přicházely s chováním stupně jedna z obavy ze zničení přístroje. Chování jsme hodnotili při první návštěvě, během vlastního terapeutického výkonu a při kontrolní návštěvě po ošetření. Ze získaných dat jsme stanovili změnu chování po ošetření. Po podepsání informovaného souhlasu rodiči jsme teprve začali s vlastní inhalací. Všímali jsme si a ve čtyřbodové stupnici zapsali, jak komplikované bylo pro dětského pacienta pochopit princip inhalace (tab. 2). Po dvouminutové kontinuální inhalaci Entonoxu jsme aplikovali lokální anestezii nebo přistoupili k preparaci. V případě konzervačního ošetření zubu následovala další dvouminutová inhalace v době, kdy dítě začalo při preparaci jevit známky nespolupráce, tj. pohybový neklid, zvukové projevy. Střídání inhalace a preparace trvalo do odstranění kazivé léze. Některé děti inhalovaly i před aplikací výplně, některé již tuto podporu nepotřebovaly. V případě aplikace lokální anestezie se doba inhalace odvíjela od doby potřebné k nástupu anestezie potvrzené dítětem, průměrně tři až pět minut. Poté následovala extrakce a eventuálně při neklidu dítěte zklidňující inhalace přibližně jednu minutu po výkonu. Po odeznění sedace jsme si všímali výše diskutované amnézie po ošetření, a to ve třech stupních: úplná amnézie, částečná amnézie, nepřítomnost amnézie. Ke srovnání jednotlivých výše uvedených proměnných jsme použili χ2 test na 5% hladině významnosti.

Table 1. Franklova modifikovaná stupnice chování
Franklova modifikovaná stupnice chování

Table 2. Čtyřbodová stupnice obtížnosti inhalace Entonoxu z pohledu dítěte
Čtyřbodová stupnice obtížnosti inhalace Entonoxu z pohledu dítěte

VÝSLEDKY

Průměrně jsme extrahovali 1,27 zubu (103 dočasných a pět stálých zubů) a provedli jsme 0,58 výplně v jedné inhalační sedaci při vědomí (48 dočasných a jeden stálý zub). Z toho u jednoho chlapce bylo pro zvracení v průběhu inhalace od ošetření upuštěno. Difuzní hypoxii jsme nezaznamenali u žádného pacienta. Ošetření v inhalační sedaci při vědomí s použitím 50 % N2O / 50 % O2 má největší zastoupení ve věkové skupině pět až sedm let, kdy jde většinou o první extrakce kariézních dočasných prvních molárů, a osm až devět let věku z důvodů ortodontických extrakcí, což však pokrývá i nižší a vyšší věkové kategorie. Spektrum výkonů v závislosti na věku ukazuje graf 1. Ochotu dětí inhalovat neboli pochopení principu jsme zaznamenali v grafu 2. Děti věku 6–12 let zvládly pochopit princip inhalace signifikantně lépe (p = 0,03) než děti ve věku 3–6 let.

Graph 1. Spektrum výkonů podle věku
Spektrum výkonů podle věku

Graph 2. Pochopení principu inhalace dětmi
Pochopení principu inhalace dětmi

Stanovili jsme změnu chování v důsledku ošetření s inhalací 50 % N2O / 50 % O2 . Změny chování při ošetření dětí v 50 % N2O / 50 % O2 ukazují graf 3 (chování při první návštěvě), graf 4 (chování při výkonu), graf 5 (chování v kontrolní návštěvě po výkonu). K ošetření byly indikovány nejčastěji děti s chováním charakterizovaným podle FS stupněm 3 (57 %) a 4 (26 %). Toto rozvrstvení je dáno jednak tím, že k ošetření byly indikovány děti s menším rozsahem kariézního postižení a relativně spolupracující, u kterých jsme chtěli spolupráci udržet i po provedení nepříjemného výkonu (většinou extrakce), a zároveň děti bez handicapu. V grafu chování dětí po výkonu pak popisujeme dvojnásobný nárůst chování stupně 4, změnu chování v důsledku ošetření ukazuje graf 6. U 43 % dětí došlo ke zlepšení chování o jeden stupeň na FS, v čemž spatřujeme úspěch této metody ošetření. U dětí ve věku 6–12 let pak došlo k signifikantně většímu zlepšení chování (p = 0,01) než u dětí ve věku 3–6 let. Mezi změnou chování chlapců a dívek nebyla na 5% hladině významnosti signifikantní změna (p = 0,1). Pokud srovnáme ošetření „nových pacientů“ a „chronických pacientů“, opět nedochází k žádné signifikantní změně chování (p = 0,37). Při srovnání dětí, které už prováděným typem výkonu prošly, a které jsou s ním konfrontovány poprvé, a to v inhalační sedaci při vědomí, také nenacházíme signifikantní změny v chování (p = 0,33). Pokud budeme brát zřetel na to, zda dítě již bylo ošetřováno s aplikací Entonoxu, pak děti, které jsou ošetřovány alespoň podruhé, mají signifikantně lepší (p = 0,02) změnu chování než děti v Entonoxu ošetřované poprvé. Za zmínku stojí i srovnání změny chování po extrakci zubu a po konzervačním ošetření. Tato změna chování u dětí nebyla na 5% hladině významnosti signifikantně významná (p = 0,78).

Graph 3. Chování dětí při vstupní návštěvě
Chování dětí při vstupní návštěvě

Graph 4. Chování dětí při výkonu
Chování dětí při výkonu

Graph 5. Chování dětí v kontrolní návštěvě po výkonu
Chování dětí v kontrolní návštěvě po výkonu

Graph 6. Změna chování dětí v důsledku inhalace Entonoxu
Změna chování dětí v důsledku inhalace Entonoxu

Výše diskutovanou amnézii ukazuje graf 7. Při srovnání amnézie u dětí, které výkon prováděný v inhalační sedaci již absolvovaly a které jej podstupují poprvé, je na 5% hladině významnosti mezi skupinami signifikantní rozdíl (p = 0,003). Větší procento dětí s úplnou amnézií je mezi chronickými pacienty, což přisuzujeme již vybudovanému vztahu důvěry.

Graph 7. Amnézie u dětí po ošetření v Entonoxu
Amnézie u dětí po ošetření v Entonoxu

ZÁVĚR

Inhalační sedace 50 % N2O / 50 % O2 má v dětské stomatologii nezastupitelné místo pro krátkodobé výkony do 15 minut, jak plánované, tak akutní. Vzhledem k výše uvedeným výsledkům můžeme prokázat změnu chování dětí po ošetření. Opakované extrakce mohou prohlubovat hladinu dentální anxio-zity [17], a proto signifikantní změna chování u dětí při opakovaném krátkodobém použití 50 % N2O / 50 % O2 má vliv na míru spolupráce dětského pacienta. Nezpochybnitelný psychologický význam má námi prokázaná přítomnost amnézie, a to hlavně u dětí, které prochází daným výkonem poprvé. Tento způsob ošetření nám dává možnost nejen snížit hladinu dentální anxiozity v průběhu zubního ošetření, ale vůbec dentální anxiozitu lege artis postupem ošetření inhalací 50 % N2O / 50 % O2 nevytvářet.

Studie vznikla za podpory grantu PRVOUK-P 28/LF1/6.

Autorky by rády poděkovaly za cenné rady v průběhu studie doc. MUDr. Ladislavovi Hessovi, DrSc., (vedoucí Subkatedry kardiovaskulární a transplantační anesteziologie a resuscitace, IKEM) a Jitce Donátové.

MUDr. Jana Vašáková

Ústav klinické a experimentální stomatologie

Kateřinská 32

128 00 Praha 2

e-mail: jana.vasakova@vfn.cz


Sources

1. Acs, G., Lodolini, G., Kaminsky, S., Cisneros, G. J.: Effect of nursing caries on body weight in a pediatric population. Pediatr. Dent., roč. 1992, č. 14, s. 302–305.

2. Acs, G., Lodolini, G., Shulman, R., Chussid, S.: The effect of dental rehabilitation on the body weight of children with failure to thrive: Case reports. Compend. Contin. Educ. Dent., roč. 1998, č. 19, s. 164–168, 70–71.

3. Acs, G., Shulman, R., Ng, M. W., Chussid, S.: The effect of dental rehabilitation on the body weight of children with early child-hood caries. Pediatr. Dent., roč. 1999, č. 21, s. 109–113.

4. Eberl, S., Preckel, B., Fockens, P., Hollmann, M. W.: Analgesia without sedatives during colonoscopies: worth considering? Techniques in coloproctology. Offic. J. SICCR, MSCP, ISCRS, ECTA, Colorectal Anal Group of Surgical Section of Chinese Medical Association, MSPFD© The Author(s), roč. 16, 2012, č. 4, s. 271–276.

5. Ginzelová, K., Stanková, M., Buček, A., Dostálová, T.: Stav chrupu dětí se zdravotním postižením a dětí nespolupracujících po ošetření v celkové anestezii. Prakt. zub. Lék., roč. 58, 2010, č. 1, s. 3–8.

6. Hennequin, M., Collado, V., Faulks, D., Koscielny, S., Onody, P., Nicolas, E.: A clinical trial of efficacy and safety of inhalation sedation with a 50% nitrous oxide/oxygen premix (Kalinox™) in general practice. Clinical Oral Investigations© Springer-Verlag, roč. 16, 2011, č. 2, s. 633–642.

7. Hsu, C. K., Chen, Y. Q., Lung, V. Z., His, S. C., Lo, H. C., Shyu, H. Y.: Myelopathy and polyneuropathy caused by nitrous oxide toxicity: a case report. Am. J. Emerg. Med., roč., 30, 2012, č. 6, s. 1016.e 3–6.

8. http://cs.wikipedia.org/wiki/Anesteziologie_a_resuscitace

9. Jafarzadeh, M., Keshani, F., Ghazavi, Z., Keshani, F.: Reviewing the parental standpoint about origin of the dental fear in child-ren referred to dentistry centers of Isfahan University of Medical Sciences. Iran J. Nurs. Midwifery Res., roč. 16, 2011, č. 1, s. 133–139.

10. Koyanagi, S., Himukashi, S., Mukaida, K., et al.: Dopamine D2-like receptor in the nucleus accumbens is involved in the antinociceptive effect of nitrous oxide. Anesth. Analg., roč. 106, 2008, č. 6, s. 1904–1909.

11. Matloch, Z., Matlochová, S.: Porodnická analgezie z pohledu anesteziologa – zkušenosti z praxe ve Velké Británii. Anest. intenziv. Med., roč. 24, 2013, č. 2, s. 102–106.

12. Navarová, L., Handzel, J.: Naše dosavadní zkušenosti s ošetřením dětí a mladistvých v sedaci při vědomí N₂O/O₂. Prakt. zub. Lék., roč. 56, 2008, č. 3, s. 35–37.

13. Onody, P. P., Gil, P., Hennequin, M.: Safety of inhalation of a 50% nitrous oxide/oxygen premix: a prospective survey of 35828 administrations. Drug Saf., roč. 29, 2006, č. 7, s. 633–640.

14. Pedersen, R. S., Bayat, A., Phaff Steen, N., Bouchy Jacobsson, M. L.: Nitrous oxide provides safe and effective analgesia for minor paediatric procedures – a systematic review. Dan. Med. J., roč. 60, 2013, č. 6, s. A4627.

15. Petersen, P. E., Estupinan-Day, S., Ndiaye, C.: WHO‘s action for continuous improvement in oral health. Bull. World Health Organisation, roč. 2005, č. 83, s. 642.

16. Suprabha, B. S., Rao, A., Choudhary, S., Shenoy, R.: Child dental fear and behavior: The role of environmental factors in a hospital cohort. J. Indian Soc. Pedod. Prev. Dent., roč. 29, 2011, č. 2, s. 95–101.

17. Ten Berge, M., Veerkamp, J. S., Hoogstraten, J.: The etiology of childhood dental fear: the role of dental and conditioning experiences. J. Anxiety Dis., roč. 2002, č. 16, s. 321–329.

18. Wilson, K. E., Girdler, N. M., Welbury, R. R.: A comparison of oral midazolam and nitrous oxide sedation for dental extractions in children. Anaesthesia, roč. 61, 2006, č. 12, s. 1138–1144.

Labels
Maxillofacial surgery Orthodontics Dental medicine
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#