Fibrózne hyperplázie maxily a mandibuly v materiáloch Kliniky stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie LF UK a OÚSA v Bratislave

Overview

Cieľ práce:
Zistiť výskyt fibróznych hyperplázií na maxile a mandibule na pracovisku.

Materiál a metódy:
Retrospektívna analýza súboru 124 pacientov (51 mužov, 73 žien, priemerný vek 45,7 rokov, rozmedzie 14–84 rokov) liečených v rokoch 2011 a 2012 s histologicky verifikovanými léziami: fokálna fibrózna hyperplázia (iritačný fibróm), epulis fibromatosa, gingivitis hyperplastica fibromatosa (medicamentosa, hereditaria alebo idiopathica) a granuloma fissuratum.

Výsledky:
Vyskytlo sa 12 prípadov fokálnej fibróznej hyperplázie (9,68 %), 29 epulis fibromatosa (23,39 %), 45 fibróznej hyperplastickej gingivitídy (36,29 %) a 38 epulis fissuratum (30,64 %). Medikamentóznu hyperplastickú gingivitídu spôsobovali u 40 pacientov antihypertenzíva blokujúce kalcium, v troch prípadoch imunosupresíva. Fisurálne granulómy prevládali u pacientov nosiacich snímateľné náhrady dlhšie ako päť rokov.

Záver:
Etiologický profil fibróznych hyperplázií sa v súčasnosti mení. Okrem vonkajších iritačných faktorov treba brať do úvahy aj individuálnu predispozíciu, zvlášť u idiopatických foriem.

Klíčová slova:
fibrózne hyperplázie – maxila – mandibula

ÚVOD

Fibrózne hyperplázie v ústnej dutine nie sú vzácnosťou. Ide o heterogénnu skupinu pseudotumoróznych lézií rôznej etiológie, ktoré môžu spôsobovať diagnostické rozpaky [2, 10]. Malígne sa transformujú veľmi zriedkavo, ale svojou výraznou tendenciou k recidívam sú často neľahkým terapeutickým problémom. Pri existujúcom chrupe vychádzajú zvyčajne z marginálneho parodontu na podklade bakteriálnej iritácie z plaku [14] alebo po traume [9]. V bezzubých čeľustiach sa viac uplatňujú faktory mechanického dráždenia nevyhovujúcimi snímateľnými náhradami. Okrem spomínaných etiológií sú významné tiež aspekty dlhodobého užívania rôznych medikamentov, hormonálnych zmien (puberta, tehotenstvo), aspekty dedičnosti, no niekedy ide o zmeny idiopatické. Diferenciálne diagnosticky treba vždy zvažovať krvné ochorenia (napr. chronické leukémie). Cieľom predloženej práce bolo analyzovať výskyt niektorých z týchto lézií v materiáloch Kliniky stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Onkologického ústavu sv. Alžbety, s.r.o., v Bratislave (ďalej KSMFCH) s poukázaním na niekoľko zaujímavých prípadov.

MATERIÁL A METÓDY

Šlo o retrospektívnu štúdiu súboru 559 pacientov (251 mužov, 308 žien), ktorí boli liečení ambulantne alebo v rámci hospitalizácie na KSMFCH v období od 1. 1. 2011 do 31. 12. 2012 s histologicky verifikovanými léziami: fokálna fibrózna hyperplázia (iritačný fibróm), epulis fibromatosa (nebola sledovaná diagnóza epulis gigantocelularis a iné epulídy), gingivitis hyperplastica fibromatosa (medicamentosa, hereditaria alebo idiopathica) a granuloma fissuratum. Zo súboru boli vyradené všetky nálezy v iných lokalizáciách, ako je maxila alebo mandibula, takže výsledný súbor tvorilo 124 pacientov (51 mužov, 73 žien, priemerný vek 45,7 rokov, rozmedzie 14–84 rokov).

VÝSLEDKY

Za sledované dvojročné obdobie sa vyskytlo celkove 12 prípadov fokálnej fibróznej hyperplázie (9,68 %), 29 prípadov epulis fibromatosa (23,39 %), 45 pacientov malo fibróznu hyperplastickú gingivitídu (36,29 %) a 38 bolo liečených pre granuloma fissuratum (30,64 %). Distribúciu na maxile, mandibule alebo súčasne v obidvoch lokalitách uvádza tabuľka 1.

Typickou lokalizáciou fokálnej fibróznej hyperplázie bol distálny úsek tvrdého podnebia, epulis fibromatosa dominovala na mandibule. Hyperplastická gingivitída sa vyskytovala vždy súčasne na obidvoch čeľustiach s variabilnou expresivitou.

Najčastejšie bola medikamentózneho pôvodu, u 40 pacientov po antihypertenzívach blokujúcich kalcium (najmä nifedipín) a v troch prípadoch po imunosupresívach. Bol zaznamenaný aj jeden prípad hereditárnej a jeden prípad idiopatickej fibróznej hyperplázie. Fisurálne granulómy prevládali u pacien-tov nosiacich snímateľné náhrady dlhšie ako päť rokov. V rámci informácie o starostlivosti o náhradu sa u niektorých jedincov vyskytol fenomén ponechávania si náhrady v ústach cez noc.

DISKUSIA

V roku 1939 prvý krát opísaný typický predstaviteľ medikamentóznej hyperplázie gingívy u epileptikov liečených hydantoinátmi [6] je stále viac nahrádzaný hyperpláziami po antihypertenzívach typu blokátorov kalcia [13]. Vysoký krvný tlak má v industrializovaných krajinách v súčasnosti 15–20 % populácie s približne rovnakou prevalenciou podľa pohlavia [12]. Preto vyšší výskyt hyperplázií po antihypertenzívach v mužskej populácii [5] nemožno vysvetliť vyššou prevalenciou hypertenzie, ale skôr všeobecne horším hygienickým štandardom u mužov. Veľký počet pacientov prežívajúcich po transplantáciách, ktorí dlhodobo užívajú imunosupresíva (napr. cyklosporín po transplantáciách obličiek), spôsobuje výskyt hyperplázií aj tejto etiológie [1]. Po iných liekoch (napr. erytromycín, antimalariká) bývajú zmeny len prechodného charakteru. Pravdepodobnosť vzniku fisurálnych granulómov sa stupňuje s dĺžkou nosenia snímateľnej náhrady [3]. Aj pri pôvodne dokonalom vyhotovení protézy následkom postupujúcej atrofie protézneho lôžka môže časom dochádzať k iritácii vo vestibulum oris. Preto pravideľné sledovanie pacienta a nová náhrada po štyroch až piatich rokoch by mala byť pravidlom [7]. Syndrómová gingiválna fibromatóza s dominantným (Rutherfurdov a Labandov syndróm) alebo recesívnym typom dedičnosti (Crossov a Ramonov syndróm) nespôsobuje vzhľadom na pridružené symptómy výraznejšie diagnostické ťažkosti, aj keď jej výskyt sa udáva 1 / 750 000 ľudí [11]. Diagnózu izolovanej idiopatickej fibróznej hyperplázie však možno považovať za diagnostické ultimum refugium po vylúčení ostatných možných príčin. Aj keď sa v literatúre uvádza, že recidívy sú zriedkavé [4, 8], nižšie uvedená kazuistika to nepotvrdzuje.

KAZUISTIKA

Na parodontologické oddelenie KSMFCH sa dostavil muž vo veku 25 rokov s výraznou fibróznou hyperpláziou v oblasti maxily aj mandibuly. V anamnéze nebolo zistené žiadne celkové ochorenie, negoval užívanie akýchkoľvek liekov, alergie neudával. Vždy sa snažil o nadštandardnú hygienu ústnej dutiny. Motívom jeho návštevy boli hlavne estetické aspekty jeho ochorenia (obr. 1), ktoré mu údajne sťažovali spoločenský kontakt. Neuvádzal problémy s príjmom potravy (hryzenie, hltanie), krvácavosť ďasien alebo foetor ex ore. Hyperplázia mu začala ako sedemročnému v období prerezávania frontálnych trvalých zubov, čo dokladoval obrázkom (obr. 2). Následne sa trikrát opakovali chirurgické korekcie s recidívami v intervaloch 3 – 4 rokov, naposledy ako šestnáctročnému. Diagnostický záver po komplexnom vyšetrení: idiopatická fibrózna hyperplázia. Terapia spočívala v dvojfázovej resekcii nadbytočných tkanív v celkovej anestézii najprv na maxile a s odstupom dvoch mesiacov na mandibule. Histologické nálezy vykazovali akantotický dlaždicový epitel s okolitým chronickým nešpecifickým zápalom (obr. 3). Hypocelulárna stróma varírovala v zastúpení kolagénnych vlákien od denznej fibrózy (obr. 4a), cez ložiskové edematózne rozvoľnenie až s prechodom do riedkeho spojiva (obr. 4b). Depozitá hemosiderínového pigmentu vo fibróznej stróme boli prejavom starších krvácaní do sliznice. Nakoľko odstup od posledných chirurgických výkonov je len niekoľko mesiacov, k ich úspešnosti sa nemožno vyjadriť a pacient zostáva v dlhodobom sledovaní.

ZÁVER

Fibrózne hyperplázie sú stále aktuálnym problémom, aj keď sa ich etiologický profil v súčasnosti mení. Okrem vonkajších iritačných faktorov treba brať do úvahy aj individuálnu predispozíciu k hyperplastickým reakciám s nadmernou tvorbou väziva. Tento fakt vyniká zvlášť u idiopatických foriem. Rovnako nedoriešeným problémom zostáva podstata dedičnosti u nesyndrómových fibromatóz.

Doc. MUDr. Peter Stanko, Ph.D.

Klinika stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie

LF UK a OÚSA

Heydukova 10

812 50 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: pstanko@ousa.sk