Kefalometrická analýza (Souhrnný referát)

Technika laterální kefalometrické radiografie se stala široce používanou popisnou, analytickou a diagnostickou metodou v klinické ortodoncii a protetice. Jedná se o přesné zadávání bodů na telerentgenových snímcích. Cílem tohoto souborného referátu je přiblížit a charakterizovat rozsáhlost a komplexnost problematiky týkající se této dynamicky se rozvíjející metody. Vzhledem k velikému počtu objevených analýz si tento referát neklade za cíl pojmout a popsat dopodrobna všechny, ale spíše vyzdvihnout a zdůraznit analýzy nejznámější nebo svým přínosem nejdůležitější.

Klíčová slova:
stomatologie - protetika - ortodoncie - telerentgenový snímek

ÚVOD

Kefalometrickou analýzu v telerentgenografickém obrazu lze definovat jako diagnostickou metodu, která zprostředkovává informace o lokalizaci dysgnatie na lebce i v obličeji, o stavbě obličejového skeletu, o vztahu čelistních bází (horní a dolní čelist), o růstové tendenci a směru růstu.

Kefalometrická radiografie byla objevena Broadbentem v roce 1931 [5]. Tato technika se stala široce používanou popisnou, analytickou a diagnostickou metodou v klinické ortodoncii, částečně i v maxilofaciální chirurgii a protetice. Jedná se o přesné zadávání bodů na telerentgenových snímcích (obr. 1, obr. 2). V průběhu let byla vyvinuta celá řada metod na zjišťování anteroposteriorních vztahů horní a dolní čelisti, avšak většina publikovaných kefalometrických měření není založena na rozdílnosti pohlaví, rasy či etnické příslušnosti a věku. Rutinní aplikace takových metod nemusí proto být tou nejlepší cestou k léčebnému úspěchu, zejména u dětských pacientů. [11].

V současné době potřebujeme kefalometrické analýzy jak při diagnostice tak při plánu léčby, a tak její úloha je neoddiskutovatelná. Principem je porovnávání radiografických měření každého pacienta s kefalometrickými standardními hodnotami. Malé rozdíly mezi hodnotami naměřenými u pacienta a respektovanými normami lze interpretovat jako přirozenou odchylku, zatímco větší rozdíly mohou být diagnostikovány jako strukturální deviace. Systematické porovnávání aktuálních a normativních hodnot u každého měření dovolují lékaři rozhodnout, zda je malokluze u pacienta způsobena spíše anomáliemi v pozicích zubů a alveolárních výběžků, anebo diskrepancemi ve velikosti a vzájemném vztahu čelistí. Dle analýzy lze indikovat nezbytné strukturní změny pro dosažení optimálních morfologických výsledků a také se podle ní rozhoduje, zda bude do léčebného procesu zahrnuta také např. extrakce nebo větší chirurgický zákrok.

Kefalometrické normy jako takové musejí odrážet průměrné a akceptovatelné rozsahy naměřených hodnot u reprezentativních skupin zdravých subjektů, aby je bylo možné považovat za standard, s nímž můžeme pacienty porovnávat. V důsledku morfologických změn spojených s růstem a vývojem [2, 3] stomatognátního systému musí být subjekt determinován věkem a pohlavím. Subjekty by navíc měly být svým stavem co nejblíže zdravé a ideální okluzi, aby se zabránilo případným chybným odchylkám v měření díky rozdílům ve skeletální a dentoalveolární morfologii způsobeným různými typy malokluzí. [8, 9, 18]

S neustále rostoucím vývojem výpočetní techniky bylo již na většině moderních pracovišť upuštěno od manuálního zadávání kefalometrických bodů přímo na telerentgenovém snímku. Snímky jsou dnes přímo digitalizovány nebo skenovány a převedeny do počítače, kde je posléze analýza provedena. K tomu je určena celá řada počítačových programů.

SVĚTOVÉ ANALÝZY

Seznam nejznámějších a nejpoužívanějších kefalometrických analýz zahrnuje nejméně 23 analýz prezentovaných mezi léty 1946 a 1985 [4]. Analýzy se vesměs liší v počtu a často druhu používaných parametrů a také v přístupu k problematice léčby a dosažení funkčně estetických výsledků. Vývoji kefalometrie se věnovala řada vědců a renomovaných lékařů.

William B. Downs [7] (1899-1966), který byl spoluautorem práce „Kefalometrické zhodnocení výsledků ortodontické léčby” (1938), dokončil v roce 1947 topografickou studii, „Variace obličejových vztahů: Jejich význam v léčbě a prognóze“, která vešla ve známost jako Downsova analýza. Jejím dvojím účelem bylo zhodnotit strukturu obličejového skeletu s vyloučením zubů a dále vztah zubů a alveolárního výběžku k obličejovému skeletu. Byla to první kefalometrická analýza, kterou bylo možno aplikovat klinicky a která ukončila éru „diagnostiky na modelech“ [21]. Standardy vyvinuté pro Downsovu analýzu jsou stálé upotřebitelné, ale byly brzy nahrazeny novými normami [20].

Dalším velmi důležitým parametrem je úhel ANB, který zavedl Richard A. Riedel (1922-1994). Bod A je nejvíce posteriorně uloženým bodem na konkavitě alveolární části maxilly pod spina nasalis anterior, tzn. na anteriorním ohraničení apikální báze horní čelisti. Bod B je nejvíce posteriorně položeným bodem na konkavitě alveolární části dolní čelisti, tzn. na anteriorním ohraničení apikální báze dolní čelisti. Bod N (nasion) leží na junkci nazálních kůstek s frontální kostí v sagitální rovině [19]. Úhel ANB představuje anterioposteriorní vztah maxilly a mandibuly [25].

Steinerova analýza, publikovaná v roce 1953, ukázala specifickou cestu použití kefalometrických měření v léčebném plánu založenou mimo jiné na zhodnocení nutnosti kompromisního řešení z hlediska postavení řezáků pro dosáhnutí normální okluze v případě, že úhel ANB není ideální. Tato analýza také zahrnula délku zubního oblouku a další proměnné jako je profil, umožňující i začínajícímu ortodontistovi určit, zda je např. nutná extrakce. Skrze tento krokový přístup k problematice měla Steinerova analýza velký podíl na „popularizaci“ kefalometrie [12].

Jeden z největších přínosů byl dílem Roberta M. Rickettse (1920-2003), který v oblasti výzkumu kraniofaciálního růstu sestavil první kefalometrickou analýzu, jež klinikům dovolovala porovnávat jejich pacienty se standardy založenými na rozdílnosti pohlaví, věku a rase. Jednalo se o Rickettsovu analýzu. Dále vyvinul první kefalometrický diagnostický systém pro plánování léčby v závislosti na růstu stomatognátního systému - tzv. vizualizaci léčebného plánu (the visualised treatment objective-VTO). A počítačem generovanou metodu pro predikci růstu až do jeho ukončení za použití metody měření délky mandibulárního oblouku [17].

Viken Sassouni (1922-1983), který také vytvořil svou kefalometrickou analýzu, si uvědomil vzájemné vztahy mezi horizontálními anatomickými rovinami, mandibulární rovinou, okluzní rovinou, patrovou rovinou, Frankfurtskou horizontálou a inklinací přední kraniální baze, jež určují vertikální proporcionalitu obličeje. V obličeji, který je správně funkčně a morfologicky vytvarován, tyto roviny konvergují v jednom bodě (v bodě O) [24].

Alexander Jacobson z Univerzity v Alabamě, který uvedl ve známost Witsovu analýzu (1967), odmítl závislost na úhlu ANB a spojil body A a B linárně vertikálami vedenými z okluzní roviny [13]. Witsova analýza se soustřeďuje na skeletální diskrepance mezi čelistmi a určuje jejich velikost v závislosti na lineárně měřeném rozdílu mezi body A a B ve vztahu k okluzní rovině. Tato analýza bere v úvahu horizontální a vertikální vztahy mezi čelistmi, ale její slabina je v ovlivnění měření denticí, a proto ve správné diagnostice zkresluje skeletální diskrepance mezi čelistmi [21].

Jednou z nejsoučasnějších metod je McNamarova kefalometrická analýza, která v principu kombinuje přední referenční rovinu (rovina kolmá k Frankfurtské horizontále procházející nasionem) popsanou Burstonem a kol. [6], a popis délky čelistí a jejich vztahu, jak bylo objeveno Harvoldem [10]. Tato specifická a inovativní analýza byla představena, protože „vzrostla potřeba metody kefalometrické analýzy, která je přesná nejen pro pozici zubů a kostí, ale bere v úvahu také vztahy jednotlivých částí obou čelistí a lební baze“ [16]. Výhodou McNamarovy analýzy je také fakt, že používá norem, jež jsou založeny na jasně definované Boltonově studii vzorku populace [20]. Tento přístup činí McNamarovu analýzu více přesnou v diagnostice a výhodnější pro léčebné plánování a samotné zhodnocení vlastní léčby, a to nejen pro klasické ortodontické pacienty, ale také pro pacienty se skeletálními anomáliemi, kteří jsou kandidáty na ortognátní operaci [23].

Mezi často používané analýzy řadíme také analýzu Jarabakovu [14], která je syntézou analytických metod podle Broadbenta, Björka, Downse, Steinera, Rickettse, Sassouinho a Wylliea, a která se nezaměřuje pouze na rozbor skeletu, ale i měkkých tkání a umožňuje i predikci růstu obličeje [22].

Důležitým zlomem ve vývoji kefalometrie bylo zavedení analýzy dle Arnetta [1] a McLaughlina [15]. Jejich analýza zavedla pojem NHP-natural head posture, tzn. přirozenou polohu hlavy pacienta při vyšetření, a dále tzv. true vertical line, linii konstruovanou bodem subnasale a bodem nacházejícím se průměrně 8 mm před glabellou, ke které se vztahuje postavení lební baze a skeletu na kefalogramu.

ZÁVĚR

Kefalometrie se stala neodlučitelnou součástí moderní ortodoncie. Je nutné si uvědomit, že nelze léčit pouze podle kefalometrických měření, ale posuzovat každého pacienta zvlášť v souladu s jeho individuálními charakteristikami, případně požadavky. Moderní kefalometrické analýzy se již nesoustřeďují úzce na skeletální konstituci lebky, ale zahrnují do svých měření také měkké tkáně obličeje, jež jsou důležité nejen pro funkční, ale také estetický výsledek léčby.

Studie vznikla za podpory projektu GAUK 89008.

Adam Řeháček

Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN

Kateřinská 32

128 08 Praha 2

e-mail: zubydent@seznam.cz