Zubní péče u rizikových skupin pacientů s diagnózou mentální retardace a epilepsie

Cílem naší práce bylo zjistit kvalitu zubní péče u hendikepovaných pacientů, zejména nemocných s diagnózou mentální retardace a epilepsie. Ve sledovaném období v letech 2002-2004 bylo vyšetřeno 225 rizikových pacientů, odeslaných k vyšetření a ošetření na Stomatologickou kliniku Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Z tohoto počtu bylo 104 pacientů s diagnózou mentální retardace a epilepsie, a ti byli rozděleni do čtyř podskupin. První dvě skupiny tvořili pacienti s diagnózou pouze mentální retardace nebo epilepsie, do dalších 2 skupin byly zařazeny osoby, u kterých byly uvedené choroby kombinovány s jiným onemocněním. U všech pacientů jsme zjišťovaly výskyt zubního kazu a jeho ošetření sledováním KPE a RI. Oproti celostátnímu šetření, kde byly zjištěny průměrné hodnoty výskytu zubního kazu 1,79 na pacienta, byly průměrné hodnoty ve sledovaném souboru 4x vyšší. Přitom nebyl rozdíl ve výskytu zubního kazu mezi skupinami mentálně retardovaných osob a epileptiků, včetně pacientů, u nichž byla epilepsie kombinována s dalším onemocněním. Skupiny pacientů s mentální retardací, případně s danou diagnózou v kombinaci s jinou chorobou, měly nižší průměrné hodnoty počtu výplní (3,43 a 3,64) než pacienti s diagnózou epilepsie a epilepsie spojená s dalším celkovým onemocněním (4,47 a 5,50). Hodnoty KPE ve všech sledovaných skupinách byly vysoké, přičemž skupina s diagnózou mentální retardace i mentální retardace kombinovaná s dalším onemocněním měla nižší hodnoty (16,66 a 17,48) než skupina pacientů s diagnózou epilepsie a epilepsie spojená s dalším onemocněním (21,33 a 19,03). Procentuální hodnoty stupně ošetření u pacientů s různými diagnózami ukázaly nízký stupeň ošetření ve všech sledovaných skupinách; hodnoty RI byly přitom nejnižší ve skupině pacientů s diagnózou mentální retardace v kombinaci s dalším onemocněním, případně samotné mentální retardace (32,36 a 34,37). Naše práce poukazuje na nedostatečné ošetření hendikepovaných pacientů a nutnost zlepšení zubní péče u těchto nemocných.

Klíčová slova:
rizikový pacient - mentální retardace - epilepsie - orální zdraví - zubní péče

ÚVOD

Osoby s mentálním postižením jsou skupinou osob s velmi specifickými problémy. Jejich postižení je provází prakticky celý život. Dochází při něm k zaostávání vývojových pochodů, rozumových schopností a odlišnému vývoji psychických vlastností spolu s poruchami adaptačního chování. Mentální postižení může vzniknout v období prenatálním (postižení vrozenou genetickou abnormalitou – např. při Downově syndromu, působením alkoholu a drog užívaných matkou), perinatálním (omezením přísunu kyslíku do mozku během porodu), nebo postnatálně (vlivem onemocnění mozku, úrazu apod.). Zhruba ve třetině případů se příčina nedá zjistit. Mentální retardace se projevuje řadou psychických symptomů, které působí problémy při vyšetření i ošetření ústní dutiny a sanaci chrupu těchto pacientů. Možnosti zubní péče jsou ovlivněny jednak typem a rozsahem (stupněm) mentálního defektu a dále úzce souvisí s možnostmi a schopnostmi nemocného, případně členů jeho rodiny, udržet hygienu ústní dutiny a zajistit adekvátní zubní péči, což je ovlivněno sociálními i ekonomickými faktory. Patologické stavy se mohou v  ústní dutině manifestovat jak akutně, tak i chronicky. Vedle postižení tvrdých tkání (nejčastěji zvýšeného výskytu zubního kazu) a postižení parodontu (přítomnost gingivitidy nebo parodontitidy) nalézáme u těchto nemocných ve zvýšené míře orální infekce - kandidózy, glositidy nebo i generalizované stomatitidy různé etiologie. Častěji jsou přítomny také úrazy zubů a poruchy čelistního kloubu, které souvisejí nejenom s průběhem základního onemocnění, ale i s rozsahem a způsobem sanace chrupu. Mentální postižení se často vyskytuje v kombinaci s celkovým onemocněním; jednou z nejčastějších kombinací je přítomnost mentální retardace spolu s epilepsií [2-4]. Pro nemalé obtíže při vyšetřování i následném ošetřování chrupu jsou tito pacienti odesíláni převážně na specializovaná pracoviště, která mají k dispozici nejenom adekvátní materiální vybavení, ale i zkušený tým specializovaných pracovníků.

Cílem naší práce bylo analyzovat kvalitu stomatologické péče u hendikepovaných pacientů, zejména nemocných s dg. mentální retardace a epilepsie, a zjistit výskyt zubního kazu a jeho ošetření sledováním KPE a RI indexů. 

MATERIÁL A METODIKA

Ve sledovaném souboru byli vyšetřeni rizikoví pacienti odeslaní k vyšetření a ošetření na Stomatologickou kliniku Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně v letech 2002-2004. Celkem byla zpracována zdravotnická dokumentace 225 dospělých rizikových pacientů. Z tohoto počtu bylo 104 pacientů s dg. mentální retardace a epilepsie, a ti byli rozděleni do čtyř podskupin. První dvě skupiny tvořili pacienti s dg. pouze mentální retardace (MR) nebo epilepsie (EPI), do dalších dvou skupin byly zařazeny osoby, u kterých byly uvedené choroby kombinovány s jiným onemocněním. Pacienti byli odesíláni s doporučením z různých pracovišť, nebo byli vyšetřeni a následně ošetření na vlastní žádost (bez doporučení) s ohledem na závažnost diagnózy zubního nebo systémového onemocnění. Vyšetření a ošetření pacientů bylo provedeno z části ambulantně, z části v celkové anestezii nebo v neuroleptanalgezii. Ve všech souborech pacientů byl sledován typ vyšetření a ošetření a hodnoty K, P, E, KPE a RI (%). Získané údaje byly následně porovnávány s celostátním šetřením [1]. Ke statistickému zhodnocení vybraných parametrů bylo použito programu Statistica v. 8.0 (Statsoft Inc., Tulsa, USA). 

VÝSLEDKY

V souboru 225 dospělých rizikových pacientů, kteří byli v letech 2002-2004 odesláni k vyšetření či ošetření na Stomatologickou kliniku LF MU a FN u sv. Anny v Brně, bylo 104 pacientů s dg. mentální retardace nebo epilepsie. Z tohoto počtu bylo celkem 68 pacientů s dg. mentální retardace, jako samostatné onemocnění či MR ve spojení s dalším celkovým onemocněním, a 33 pacientů bylo sledováno s dg. epilepsie, příp. EPI v kombinaci s jiným onemocněním. Průměrný věk ve všech skupinách byl mezi 28 až 30 lety. Průměrný počet stálých zubů v ústní dutině (29,40-31,67) ani průměrný počet zdravých zubů (10,33-12,94) nevykazoval v jednotlivých skupinách významné rozdíly (tab. 1).

Průměrný počet zubů se zubním kazem byl v našem souboru vysoký. Mimo skupinu pacientů, u nichž byla přítomna epilepsie jako samostatné onemocnění, kteří měli nepatrně nižší výskyt zubního kazu (6,17/pacienta), byl ve všech sledovaných skupinách téměř stejně vysoký počet zubů s kazem (7,46-7,67). Při sledování ošetření zubního kazu výplněmi se ukázalo, že pacienti s dg. mentální retardace a kombinace MR s dalším onemocněním měli nižší průměrné hodnoty počtu výplní (3,43 a 3,64) než pacienti s dg. epilepsie a epilepsie s dalším celkovým onemocněním (4,47 a 5,50). Průměrné hodnoty extrahovaných zubů byly ve všech sledovaných skupinách vysoké (5,77-9,67); nejvyšší byly ve skupině pacientů s dg. epilepsie, kde průměrná hodnota dosahovala 9,67. Také hodnoty KPE indexu byly ve všech sledovaných skupinách vysoké, přičemž je zajímavé, že skupiny pacientů s dg. mentální retardace (samotnou i v kombinaci s dalším onemocněním) měly nižší hodnoty KPE (16,66 a 17,48) ve srovnání se skupinou pacientů s epilepsií, příp. EPI spojenou s dalším onemocněním (21, 33 a 19,03) (tab. 2).

Při analýze ošetření pacientů v jednotlivých podskupinách jsme zjistili nízký stupeň ošetření ve všech sledovaných podskupinách; procentuální hodnoty RI byly nejnižší ve skupině pacientů s dg. mentální retardace v kombinaci s dalším onemocněním a MR jako samostatné onemocnění (32,36 a 34,37). Také u pacientů s epilepsií, trpících ještě dalším systémovým onemocněním, byl procentuální index RI velmi nízký (38,18). Jen ve skupině pacientů s dg. epilepsie bez dalších komplikujících onemocnění byly zjištěny vyšší hodnoty RI (50,95) (tab. 2). 

DISKUSE A ZÁVĚR

Analýza struktury pacientů přijatých na stomatologickou kliniku ke specializované péči ukázala, že k ošetření chrupu bylo odesláno nejvíc pacientů z ordinací praktických zubních lékařů a z různých oddělení FN u sv. Anny v Brně, naopak praktičtí lékaři a ambulantní specialisté tuto péči téměř nevyžadovali. Přes 16 % nemocných si však vyžádalo vyšetření/ošetření bez doporučení lékaře [5]. Specializovaná zubní péče byla nejčastěji požadována pro pacienty, u kterých se vyskytovala kombinace několika závažných celkových onemocnění (32,6 %). Ze sledované skupiny tvořili mentálně retardovaní pacienti 11,9 %, pacientů s touto diagnózou v kombinaci s epilepsií bylo 5,0 % [5].

Stávající hodnoty počtu stálých zubů v ústní dutině ve sledovaných souborech (29,4 - 31,67) se výrazně nelišily od hodnot (26,87), získaných v rámci analýzy orálního zdraví u vybraných věkových skupin obyvatel České republiky v roce 2003. Oproti celostátnímu šetření, kde byly zjištěny průměrné hodnoty výskytu zubního kazu 1,79 [1], jsou však průměrné hodnoty ve sledovaném souboru mentálně hendikepovaných pacientů 4x vyšší. Přitom není rozdíl ve výskytu zubního kazu mezi skupinou mentálně retardovaných pacientů a epileptiků, případně kombinace uvedených diagnóz s dalším onemocněním.

Celostátní šetření ukázalo, že průměrné hodnoty počtu výplní na pacienta ve věkové kategorii 35 - 43 let dosahují 12,32. Ve sledovaném souboru u pacientů s mentální retardací i epilepsií byly tyto hodnoty 3krát nižší. Při porovnání jednotlivých sledovaných podskupin se ukázalo, že průměrné hodnoty počtu výplní jsou nižší u pacientů s dg. mentální retardace než u pacientů s epilepsií. Je zřejmé, že obtíže při vyšetření a ošetření mentálně hendikepovaných pacientů spolu s komunikačními problémy jsou příčinou toho, že v řadě případů nedojde ke včasnému provedení zákroku, a nemožnost ošetřit rozsáhlé kariézní destrukce zubů výplněmi pak vede k častějším extrakcím. To potvrzuje i nález průměrného počtu extrahovaných zubů ve sledovaném souboru, který je 1,5krát vyšší (9,00) než u zdravých osob v celostátním šetření (4,24). Počty extrakcí v jednotlivých podskupinách se významně nelišily, nejvyšších hodnot bylo dosaženo u pacientů s epilepsií (9,67).

Hodnoty KPE se signifikantně nelišily od celostátního průměru v dané věkové skupině, což je způsobeno vyšším podílem zhotovených výplní u zdravých osob oproti vyšším hodnotám ve složkách kazu a extrakcí u našich pacientů. Zhodnocení stupně sanace chrupu ukázalo, že procentuální hodnoty stupně ošetření pacientů v jednotlivých skupinách jsou nízké ve všech sledovaných podskupinách, přičemž nejnižší procentuální hodnoty RI byly ve skupině pacientů s dg. mentální retardace, které dosahovaly třetinových hodnot průměru RI (%) zjištěných při celostátním sledování [1].

Naše práce poukazuje na nedostatečné ošetření hendikepovaných pacientů a nutnost zlepšení zubní péče u těchto nemocných. Zajištění kvalitního stomatologického ošetření rizikových pacientů však klade vysoké nároky, a to jak ekonomické  tak i organizační, na pracoviště. Je nutno si uvědomit, že průměrný věk námi sledovaných pacientů poroste, a tím se také bude zvyšovat potřeba adekvátní zubní péče o tyto nemocné na specializovaných pracovištích, čemuž by mělo být přizpůsobeno jejich materiální vybavení i personální zajištění.

Práce je věnována k životnímu jubileu prof. MUDr. Jiřího Vaňka, CSc.

Poděkování

Práce vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR č. NR8215-3/2004 a Stomatologického výzkumného centra 1M0528.

Doc. MUDr. Zdenka Halačková, CSc.

Stomatologická klinika

LF MU a FN u sv. Anny

Pekařská 53

656 91  Brno

e-mail: zdenka.halackova@fnusa.cz