Počítačem podporovaná rekonstrukce chrupu u abraze a poruchy čelistního kloubu (Kazuistické sdělení)

Poruchy čelistního kloubu patří mezi relativně časté klinické obtíže pacientů. Nejčastěji si pacienti stěžují na bolest, zvukové fenomény, či jsou přítomny změny na tvrdých zubních tkáních. Před zahájením terapie je nutné podrobné odebrání anamnézy, pečlivá analýza stavu a stanovení léčebného plánu. V našem kazuistickém sdělení demonstrujeme postup ošetření pacienta celokeramickými korunkami, pomocí kterých jsme zvýšili sekundárně snížený skus.

Klíčová slova:
čelistní kloub - interaktivní zubní kříž - počítačový zubní oblouk - CAD-CAM celokeramická rekonstrukce - zvýšení skusu

ÚVOD

Poruchy čelistního kloubu (temporomandibular disorders–TMD) [4, 5] jsou souhrnným výrazem pro řadu klinických obtíží, které se vztahují buď k žvýkacímu svalstvu, nebo k čelistním kloubům a souvisejícím strukturám. Obecně při tomto typu onemocnění můžeme diagnostikovat následující příznaky:

1. Bolest.
2. Zvukové fenomény v oblasti čelistního kloubu.
3. Vestibulokochleární symptomatologie - vertigo, tinitus.
4. Funkční změny (změna pohyblivosti mandibuly).
5. Svalové příznaky.
6. Intraorální příznaky na tvrdých tkáních.
7. Intraorální příznaky na měkkých tkáních.

Přímá souvislost mezi poruchou okluze a vznikem TMD nebyla dosud jednoznačně prokázána [3]. Porucha okluze není považována za primární příčinu TMD, ale za faktor, který zhoršuje průběh již vzniklé poruchy. Velmi často nenacházíme intraorální příznaky na tvrdých i měkkých tkáních, i když je pacient mylně přisuzuje proběhlé sanaci chrupu, např. aplikaci korunky či krátkého můstku (tab. 1).

Intraorální příznaky jsou:

• Viklavost zubů spojená s přetěžováním, traumatickou artikulací jednotlivých zubů nebo jejich skupiny, s rozšířením periodontální štěrbiny, osteosklerózou nebo hypercementózou.
• Hypersenzitivita zubů z přenesené bolesti z myofasciálních příčin (m. temporalis – maxilla, m. masseter – dolní laterální úsek chrupu, venter anterior m. digastrici–dolní řezáky).
• Nepřiměřená ztráta tvrdých zubních tkání provázená výraznými atričními fazetami se snížením čelistního vztahu až o několik milimetrů s artikulační disharmonií, zlozvyky a parafunkcemi. Ztráta skloviny a dentinu nemusí být provázena bolestí, zvukovými a funkčními fenomény. Tato skupina pacientů přichází se žádostí o rekonstrukci destruovaných neestetických abradovaných zubů, většinou ve chrupu s malou kazivostí a dokonale zdravým parodontem (obr. 1).

TERAPIE

Vzhledem k tomu, že etiologie a patogeneze temporomandibulárních poruch není plně objasněna, je jejich diagnostika a obzvláště určení správné terapie obtížné [6]. Obecně má terapie několik fází:

1.  Analýza stavu chrupu.

•      a)  anamnéza, zaměřená na zjištění parafunkcí (bruxismus, bruxománie, zatínání zubů),
•      b) intra a extraorální vyšetření,
•      c)  rtg vyšetření - ortopantomogram, tomogram kloubu,
•      d) zhotovení studijních modelů, jejich zastavení do plně seřiditelného artikulátoru s přenosem, obličejovým obloukem a nastavením kloubních drah.

2.  Aplikace nákusné dlahy nebo provizorní fixní řešení, které zkontroluje, zda došlo k odstranění nevhodných sil, změně propriocepce i k organické přeměně tvaru kloubní dráhy [1]. Prověří rehabilitaci opěrných zón a odstraní okluzní disharmonie jednotlivých zubů.

3.  Definitivní okluzní léčba spočívá v obnovení anatomického tvaru s optimálním rozvedením sil.

Celý pracovní postup je vhodné monitorovat za pomocí exaktních, počítačem řízených pracovních postupů, jak to budeme demonstrovat v následu-jícím kazuistickém sdělení. 

KAZUISTIKA

V tomto případě jsme řešili zvýšení skusu u 29letého muže. K ošetření se dostavil hlavně pro silně abradovaný chrup v horní a dolní čelisti. Dále byla u pacienta zjištěna porucha temporomandibulárních kloubů, zatím bez subjektivních obtíží. V anamnéze lze spíše uvažovat o vrozené nedostatečně mineralizované sklovině než o klasické parafunkci (obr. 1).

Plán ošetření

Zvýšení skusu, celokeramické korunky 12, 11, 21, 22, stabilizace okluze celokeramickými korunkami na zubech 16, 26, 36, 46.

Postup ošetření

1. Analýza chrupu, včetně zaznamenání do interaktivního zubního kříže (obr. 1, obr. 4) [7], studijní modely, ortopantomogram, tomogramy kloubu, registrace počítačovým obličejovým obloukem, analýza v artikulátoru, nastavení kloubních drah (obr. 1, obr. 2) [2].
2. Preparace, otisk a odevzdání provizorních korunek z kompozitního plastu se zvýšením skusu o 2 mm 12, 11, 21, 22, 16, 26, 36, 46.
3. Po 6 týdnech bez obtíží zhotovit otisk na definitivní fixní konstrukce - celokeramika, výměna studijního modelu v artikulátoru za definitivní pracovní model, zhotovení a zkouška kapniček, doplnění kapniček do anatomického tvaru korunek (obr. 3).
4. Natmelení definitivních korunek skloionomerním cementem (obr. 4).

ZÁVĚRY

Exaktně provedená analýza a terapie za pomoci počítačových technik – interaktivní zubní kříž, počítačový zubní oblouk a plně seřiditelný artikulátor, počítačový rozbor preparace CAD-CAM technikami i zhotovení korunek z frézovaného dokonale stabilního keramického materiálu – to jsou pracovní postupy, které dokonale stabilizují okluzi, umožňují esteticky provést rekonstrukci chrupu i tam, kde by méně přesné metody vedly k funkčnímu selhávání temporomandibulárního kloubu. 

Studie vznikla za podpory projektu CBI č. 1M06014 MŠMT.

MUDr. Radek Hippmann

Dětská stomatologická klinika

2. LF UK a FNM

V Úvalu 84

150 06  Praha 5-Motol