Metody diagnostiky disociativních symptomů

Stávající poznatky o disociaci ukazují na široké souvislosti tohoto pojmu jak z hlediska jeho koncepčního významu pro psychopatologii a psychiatrii, tak z hlediska klinické diagnostiky. Klinická zkušenost ukazuje, že včasná diagnostika disociativních symptomů představuje důležitý faktor pro stanovení adekvátní léčby. Nedostatečné zohlednění přítomnosti disociativních symptomů, vyžadujících specifický přístup k terapii, bývá častým důvodem léčebné rezistence. V následujícím přehledu pojednáváme o základních možnostech a nástrojích diagnostiky disociativních symptomů. Vzhledem k praktickému použití je v tomto přehledu pozornost věnována především nejčastějším metodám diagnostiky, kterou představují sebeposuzovací dotazníky, škály a strukturovaná interview. Ve stručnosti jsou zmíněny také obecnější psychodiagnostické metody, které lze použít ke zjištění psychopatologických projevů disociace.

Klíčová slova:
disociace, disociativní symptomy, psychodiagnostické nástroje.

ÚVOD

Problematice disociace a disociativních poruch je v psychologii a psychiatrii, zejména v posledních patnácti letech, věnována velká pozornost, i když první podrobné poznatky o disociaci mají za sebou již více než stoletou historii. Navzdory této velmi dlouhé době však diagnostika disociace představovala až do relativně nedávné současnosti poměrně nejednotnou a nesystematizovanou oblast. Pomineme-li Jungovo rozpracování asociačního experimentu, první nástroje určené pro přímé zjišťování disociativních jevů nalézáme v podstatě až ve druhé polovině 20. století. Většina dříve známých standardizovaných a šířeji používaných psychodiagnostických nástrojů disociativní symptomy neposuzovala a tyto symptomy z hlediska jejich etiologie ani nebyly zásadním způsobem zvažovány. Teorie disociace, jejíž základy položil Pierre Janet již ve druhé polovině 19. století, tak zůstala až do 80. let minulého století značnou měrou mimo pozornost výzkumu i klinické praxe. Ačkoliv disociace jako proces byla v jisté míře sledována i v psychoanalytickém myšlení a výzkumu, její podrobná a standardizovaná diagnostika nebyla až do relativně nedávné doby důkladněji rozpracována [7, 11].

Z těchto důvodu předkládáme souhrnný přehled o základních možnostech a nástrojích diagnostiky disociativních symptomů a poruch. Pozornost je věnována nejčastějším metodám diagnostiky v této oblasti, tedy sebeposuzovacím dotazníkům, škálám a strukturovaným interview. Pro širší přehled jsou také uvedeny obecnější psychodiagnostické metody, kterých lze ke zjištění disociativní psychopatologie použít.

Základní poznatky a postupy při zjišťování disociace

Dle nejčastěji používané definice v MKN-10 a DSM-IV představuje disociace poruchu normálních integrovaných funkcí paměti vědomí nebo identity [1, 7, 9, 51]. Tento proces je z neurovědního hlediska především dán skutečností, že v důsledku stresu dochází k poruchám konsolidace paměti v hippocampu a prefontálním kortexu [12], a v důsledku toho také k celé řadě poruch paměťových funkcí, vnímání vnějšího světa, vědomí a identity sebe sama. Disociativní symptomy proto představují především poruchy paměti v podobě částečné nebo úplné amnézie, a to jak v oblasti verbálních tak emočních vzpomínek, porušení kontextu vnímání vnějšího světa jako jiného či odcizeného (např. derealizace), poruchy vědomí, včetně halucinací, a také poruchy identity, kdy některé myšlenky či pocity nejsou považovány za vlastní, nebo je prožíváno porušení identity na úrovni tělesné v podobě některých forem depersonalizace [12]. Vzhledem k přímému vlivu stresové reakce na anteriorní cingulární kortex, hippocampus, hypothalamus a autonomní systém dochází často také k projevům somatických symptomů, které bývají označovány jako somatoformní disociativní symptomy [9, 32, 33]. Ve zmíněných souvislostech je proto důležité při zjišťování výskytu disociativních projevů zhodnotit, jak tyto poruchy identity, vědomí nebo paměti ovlivňují celkový psychický nebo zdravotní stav jedince se zřetelem k „rozvětvenosti“ disociativní symptomatiky. Celkové zhodnocení disociativních symptomů tak představuje komplexní postup, ve kterém je vhodné užít několika různých metod a nahlédnout na možné souvislosti z různých úhlů. Mezinárodní společnost pro studium disociace [25] z těchto důvodů a v návaznosti na výsledky řady studií [34] doporučuje pro validní stanovení diagnózy šest základních metod, které jsou shrnuty v  tabulce 1.

V dodatku k uvedeným metodám lze říci, že screeningové testy jsou užitečné, ovšem pro samotnou diagnostiku nikoliv nezbytné, poněvadž nepředstavují hlavní nástroje, o které se vyšetřování opírá. Mohou však v běžné klinické praxi upozornit na možný výskyt disociativních symptomů a vést tak k podrobnějšímu vyšetření. Mezi screeningovými testy, užívanými k orientačnímu zjištění disociativních symptomů, se nejčastěji uvádí Škála disociativních zkušeností (Dissociative Experiences Scale) [7] a některé další (tab. 2). Klinické interview v tomto ohledu představuje oproti screeningovým metodám daleko spolehlivější zdroj informací pro diagnostiku disociativních symptomů a klinického určení četnosti jejich výskytu. Zvláštní pozornost v rámci klinického interview je doporučeno věnovat symptomům a okolnostem uvedeným v tabulce 3 [25, 34]. Pokud jde o vyšetřování dětí, je doporučeno v rámci klinického interview věnovat zvláštní pozornost především nerealistickým fantazijním konstruktům, například smyšleným kamarádům a podobně. Velice přehledné a důkladné interview vhodné pro vyšetřování uvedených stavů u dětí popsali například Lewis [28] nebo Hornstein [24].

Ačkoliv klinické interview zaměřené na diagnostiku disociativních poruch představuje v běžné praxi nejčastější způsob stanovení diagnózy, pro účely výzkumu nebo standardizovaných výstupů z klinické praxe však nemusí být dostatečné. V tomto ohledu může napomoci strukturované klinické interview, které značnou měrou představuje spolehlivou metodu pro podrobné zjištění disociativních symptomů. V odborné literatuře proto poměrně často nalezneme odkazy na tzv. Strukturované klinické interview DSM-IV pro disociativní poruchy (Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders), Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS), eventuálně na další psychometrické nástroje tohoto typu [16, 45].

Dotazníkové metody určené pro zjišťování disociace

První dotazník, zaměřený na zjištění disociativních symptomů, byl dotazník General Amnesia Profile vytvořený Corneliem Wildburym a Davidem Caulem v roce 1978. Dotazník nikdy nebyl publikován, a proto ani nedosáhl většího rozšíření ve vědecké nebo klinické praxi. V roce 1986 byl vytvořen a poprvé publikován dotazník Dissociative Experiences Scale (DES) autorů Bernstein(ové) a Putnama [5], který do češtiny překládáme pod názvem Škála disociativních zkušeností [7]. DES dosáhl poměrně velkého rozšíření, byl přeložen do několika desítek jazykových verzí [13] a je používán v celé řadě výzkumných studií. Dnes je vedle již zmíněného Structured Clinical Interview DSM-IV for Dissociative Disorders považován za jeden ze základních nástrojů v diagnostice psychických disociativních symptomů [13].

Kromě sebeposuzovacího dotazníku DES nalezneme v literatuře i další, jako je například Questionnaire of Experiences of Dissociation (QED) [40]. Tento ani další dotazníky však i přes poměrně dobré psychometrické charakteristiky nedosáhly doposud většího rozšíření. V tabulce 3 uvádíme přehled hlavních dotazníkových metod nejčastěji uváděných v odborné literatuře. Uvedené dotazníky zahrnují jak nástroje určené pro dospělou populaci, tak i specifické skupiny jako jsou děti („Child Dissociative Checklist, Version 3“) nebo adolescenti (Adolescent Dissociative Experiences Scale). V české odborné literatuře a klinické praxi se nejčastěji požívají dotazníky „Dissociative Experiences Scale“ [7] a „Somatoform Dissociation Questionnaire“ [32], které také vykazuji dobré psychometrické charakteristiky.

Škála disociativních zkušeností (Dissociative Experiences Scale)

Škála disociativních zkušeností (dále jen DES) je krátký sebeposuzovací dotazník zaměřený na zjištění a kvantifikaci míry disociativních zkušeností vyskytujících se jak v běžném životě, tak v psychopatologii u dospělých osob. Pojetí konstruktu disociace v dotazníku je v souladu s kritérii uvedenými v DSM-IV [1] a navazuje na koncepční pojetí disociativní psychopatologie rozpracované Johnem Nemiahem [31]. Hlavní rozpracované koncepty zde představují především alterace identity jako důsledek disociativní reakce a poruchy paměti jedince v průběhu disociativních stavů. Disociace je z tohoto hlediska pojímána v souvislosti s teorií disociativního kontinua, která vychází z prací Pierra Janeta, Mortona Prince a Williama Jamese [5]. Ta identifikuje disociaci jako jev, který se rozprostírá od normálních psychických procesů přes lehkou psychopatologii až po závažná psychiatrická onemocnění. V uvedeném kontextu dotazník obsahuje otázky jak na nepatologické, tak patologické disociativní symptomy. Celkem dotazník obsahuje 28 položek, u nichž subjekt označuje na 100mm úsečce procento (0 % - 100 %) času, kdy se daná zkušenost nebo symptom vztahuje na jeho osobu. Údaje z jednotlivých odpovědí se zaokrouhlují na 5 mm a aritmetický průměr těchto hodnot představuje tzv. DES skór. Z hlediska jednoduchosti administrace testu přináší zlepšení novější verze DES, která je shodná pokud jde o obsah, ale liší se tím, že odpověď není vyznačována na úsečce, ale formou 10bodové škály od 0 do 100 % (viz příloha 1).

Pokud jde o spolehlivost DES, ve stávající době existuje značný počet studií, které potvrzují klinický i výzkumný přínos tohoto dotazníku a jeho reliabilita a validita byly potvrzeny jak pro původní anglickou verzi, tak pro přeložené verze DES (včetně české) celou řadou nezávislých studií [36, 40, 50]. Výsledky studií reliability DES [5, 21, 35] shrnuje např. Bernstein(ová) [4] (tab. 4, tab. 5).

Jak je zřejmé z uvedených tabulek, všechny studie prokazují poměrně vysokou reliabilitu dotazníku DES. U ostatních studií, např. Fritscholze a spol. [21], provedené u 321 normálních subjektů, se uvádí Cronbachovo alfa 0,95 (p <0,0001). Validita DES byla také ověřena studiemi, které se zaměřovaly na sběr dat odpovídajících konstrukční a kriteriální validitě dotazníku. Konstrukční validitou DES se zabývají především Frischholze a spol. [21], kteří korelovali dotazník s dalšími nástroji na měření jevů souvisejících s disociací i.e.: Tellegen Absorption Scale, r=0,39, (p <0,0001) a Ambiguity Intolerance Scale, r=0,24, (p <0,0001). Další korelace byly prokázány mezi výsledky DES a hypnabilitou [21] a byly také provedeny studie zabývající se diskriminační validitou DES [5].

Z hlediska kriteriální validity dotazníku DES stojí za to zmínit multicentrickou studii (N=1051), kde DES skór byl použit jako klasifikátor mnohočetných poruch osobnosti v psychiatrické populaci spolu s DSM-III. Studie i přes drobné metodologické problémy v psychiatrické diagnostice prokázala 80% shodu mezi výsledky DES a klinickou diagnostikou dle DSM-III [14]. Predikční validita byla ověřena především studiemi Frischholze a spol. [21], Steinberga a Cicchettiho [46], které kromě shodných výsledků prokázaly i statisticky významnou souběžnou a kriteriální validitu.

Studie zaměřené na faktorovou analýzu DES se snažily objasnit také základní faktory, ze kterých se dotazník DES skládá. Některé studie [14, 41] nezávisle prokázaly tři základní faktory přítomné v dotazníku. Pozdější zpětná analýza dat [14] prokázala nejasnosti ve statistickém zpracování a přinesla přesvědčivou informaci pouze o jednom základním faktoru DES, což vedlo k diskusi o možnosti existence subškál v dotazníku DES u různých diagnóz využitelných např. pro účely diferenciální diagnostiky. Další práce v této oblasti však na základě meta-analýz studií DES vyslovují hypotézy, že dotazník DES měří spolehlivě pouze jeden faktor i.e. disociaci [14].

Jak jsme již zmínili, práce s dotazníkem umožňuje kvantifikované hodnocení disociace, které lze použít jako užitečný doplněk celé řady klinických, běžně používaných testových baterií, i jako screeningový nástroj pro orientační zhodnocení disociativní psychopatologie [37]. Kvantifikované zhodnocení míry disociace proto podává novou informaci o osobnosti testovaného subjektu a také o možném podílu disociace v dalších psychopatologických jevech. Takovýto nástroj může obohatit psychologickou a psychiatrickou diagnostiku především v klinické oblasti, kde chybějící diagnostika disociativních poruch může vést k neefektivní léčbě [37]. Přínos dotazníku DES proto nespočívá pouze v diagnostice disociativních poruch, ale může mít význam i u řady dalších psychopatologických procesů, kdy takovéto zpřesnění klinické diagnózy může mít vliv na strategii léčby. Mezi mnoha příklady lze jmenovat problematiku depresí, kde diagnostika disociativních poruch může hrát významnou roli [23, 26, 27, 43].

Dotazník somatoformní disociace (Somatoform Dissociation Questionnaire)

Většina současných sebeposuzujících dotazníků, které se zaměřují na problematiku disociace, zohledňuje především jevy psychické disociace, např. již uvedený DES [5], dále Dissociation Questionnaire (DIS-Q) [47] a další. Významné rozšíření z hlediska praktické diagnostiky přinášejí Nijenhuis a spol. [32], když v souvislosti s DSM-IV uvádějí, že disociativní poruchy jsou charakterizovány psychickými i somatoformními symptomy (ve smyslu DSM-IV), a odkazuje také k původním pramenům již z počátků studia disociace v 19. století, které zmiňují výskyt somatických problémů v souvislosti s disociací [32]. Nijenhuis se na problematiku somatoformních projevů disociace zaměřil a již v roce 1996 spolu se svými kolegy publikoval studii prezentující vývoj a psychometrické charakteristiky sebeposuzovacího dotazníku Somatoform Dissociation Questionnaire (dále jen „SDQ-20“) [32]. Tento dotazník doposud sice nedosáhl takového rozšíření jako DES, ale vzhledem k jeho charakteristikám a zaměření představuje užitečný psychometrický nástroj. SDQ-20 byl vytvořen na základě analýzy 75 položek popisujících klinicky pozorované somatoformní disociativní symptomy [32]. Položky dotazníku jsou v duchu konceptu Hughlingse Jacksona rozděleny na pozitivní (např. bolest určená konkrétním místem) a negativní (např. analgezie) disociativní symptomy. Položky dotazníku jsou založeny na Likertově pětibodové škále mezi extrémy 1 a 5, kde 1 vyjadřuje stav “NIKDY/V ŽÁDNÉM PŘÍPADĚ” a 5 “EXTRÉMNĚ/STÁLE”. V souvislosti s vyšetřením disociativních symptomů je také důležité zjistit, zda tělesné pocity, které jsou uváděny v dotazníku, byly někdy spojovány s tělesnou nemocí. Nezjištění tohoto faktu by samozřejmě mohlo vést k významnému zkreslení výsledku. Nijenhuis [32] proto uvádí, že somatické symptomy, které přímo souvisejí s objektivním somatickým nálezem, by neměly být v dotazníku uváděny. Celkový SDQ-20 skór je sumou hodnoty všech položek v dotazníku a vychází v rozpětí 20 - 100 bodů.

Psychometrické charakteristiky dotazníku byly ověřeny několika nezávislými studiemi v rámci různých jazykových verzí (Francie, Belgie, Turecko). Výsledky vykázaly uspokojivou reliabilitu a validitu, a to i v porovnání jednotlivých jazykových verzí [38]. SDQ-20 byl od roku 1996 použit v celé řadě zahraničních [30], ale i domácích studií [ 8, 10]. Z hlediska interní konzistence SDQ-20 uvádějí Nijenhuis a spol. [32] Cronbachovo alfa 0,95 a poměrně uspokojivou test-retestovou reliabilitu. Nijenhuis a spol. [32] dále uvádějí, že nebyly nalezeny významné vztahy mezi celkovým skórem a demografickými charakteristikami respondentů. Validita (především ve smyslu konvergentní validity) SDQ-20 byla ověřena již v citované studii Nijenhuise a spol. [32]: korelace SDQ-20 a DIS-Q 71<r<,76, p <,0001. Uvedenou validitu potvrdila i následující studie Nijenhuise a spol. [33], která uvádí pozitivní korelaci SDQ-20 a DES r<,82, p <0,0001. Další charakteristiky dotazníku SDQ-20 podávají Nijenhuis a a spol. [33].

V souhrnu lze tedy říci, že SDQ-20 představuje vhodný sebeposuzovací dotazník zaměřený na zhodnocení somatoformních projevů disociace, který vykazuje dobré psychometrické charakteristiky a může proto s jistou pravděpodobností a při zvážení celkového somatického a psychického stavu vyšetřovaného podat diagnosticky hodnotnou doplňkovou informaci o specifických aspektech disociativních symptomů. Revidovaná verze dotazníku SDQ-20 je uvedena v příloze 2.

Další psychodiagnostické testy v diagnostice disociativních symptomů

Jak jsme již zmínili, problematika disociace a disociativních symptomů není v rámci běžných a obecně rozšířených diagnostických nástrojů rozpracována [15]. V oblasti psychodiagnostické literatury, která se v nějakém ohledu týká disociace, tak najdeme spíše studie zabývající se více specifickou problematikou mnohočetné poruchy osobnosti (MPD), nebo posttraumatické stresové poruchy (PTSD) než samotnými disociativními projevy. Mezi nástroje, které mohou být pro tyto účely použity a které byly alespoň částečně ověřeny v některých studiích, patří již zmiňované MMPI-II a Rorschachův test. Například Wagner a Heise [49] zkoumali možnost diagnostiky MPD prostřednictvím Rorschachova testu. Jejich návrh skórovacích pravidel ovšem nebyl později potvrzen ani podpořen [29]. Obdobně tomu bylo i u několika dalších studií. Armstrong a Loewenstein [3] vytvořili tzv. Traumatic Content Index, který představuje sumu Exnerovy anatomie, krve, agresivních a morbidních odpovědí a vykazuje zvýšenou míru u osob s PTSD. Některé tyto nálezy byly potvrzeny, ale do klinické praxe se nerozšířily [42]. Z hlediska využití Rorschacha v diagnostice disociace tedy narážíme v oblasti odborné literatury na nedostatek informací [15]. Traumatické odpovědi, které by mohly představovat jistý indikátor disociace, však nejsou v odborné literatuře dostatečně rozpracovány [15].

Studie, které používají MMPI [6, 17], narážejí na obdobné problémy. Shodují se na tom, že MMPI neobsahuje informace pro vytvoření markerů, které by rozlišily například MPD od hraničních stavů, nebo dokonce od psychotických poruch. Jistým ukazatelem disociace u osob s disociativními poruchami v souvislosti s MMPI může být „F“ škála. Ta je často interpretována jako indikátor „invalidity“ nebo traumatických symptomů. Ani tu ovšem nelze použít jako spolehlivý ukazatel disociativních poruch vzhledem k tomu, že nebyla pro tento účel doposud standardizována.

ZÁVĚR

V souhrnu lze konstatovat, že v oblasti běžně užívaných psychologických testů není v současné době příliš informací o standardizovaných možnostech psychodiagnostiky disociativních symptomů nebo poruch. To vyplývá jednak z nedostatečné pozornosti, která je této problematice věnována, ale i ze samé podstaty disociativních jevů, jež nejsou v mnohých případech snadno srozumitelné a rozpoznatelné. Relativně dobrých výsledků v diagnostice disociativních symptomů tak bylo dosaženo v relativně nedávné době, kdy byla vytvořena celá řada testů – zvláště sebeposuzovacích dotazníků nebo strukturovaných interview, které byly alespoň na základní úrovni standardizovány a ověřeny pro účely klinického i výzkumného použití. Mezi hlavními nástroji můžeme jmenovat sebeposuzovací dotazníky DES, SDQ-20, SCID a další. Jak ukazují stávající výsledky, tyto dotazníky poskytují významnou informaci k celkovému diagnostickému obrazu, a to jak na úrovni disociace psychické, tak somatoformní. V oblasti psychodiagnostiky disociativních symptomů prostřednictvím běžných psychodiagnostických metod však zatím nejsou známy spolehlivé testy nebo metody, které by disociativní procesy a symptomy umožňovaly podrobněji diagnostikovat a zkoumat. Ve stávající době je proto oblast disociativních procesů stále ve značné míře neprozkoumána a čeká na své nové objevy jak v oblasti psychodiagnostické, tak z hlediska psychobiologických principů těchto jevů lidské mysli.

PhDr. Radek Ptáček

Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN

Ke Karlovu 11

120 00 Praha 2